免疫低下宿主肺部感染的治療課件

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院辛建保免疫受損宿主肺部感染的治療華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院免疫受損宿主肺部感染的治療1ICH肺部浸潤(rùn)影的處理原則免疫功能輕度低下的病人，常規(guī)處理，可等到培養(yǎng)及藥敏結(jié)果治療中重度低下的病人，一旦懷疑感染存在，必須馬上開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性治療，在培養(yǎng)及藥敏結(jié)果出來(lái)后再進(jìn)行針對(duì)性治療中重度低下的病人，若體溫超過(guò)38.5℃，且除外其他原因，則應(yīng)先考慮感染之可能性，需立即進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療盡可能糾正同時(shí)存在的免疫缺陷ICH肺部浸潤(rùn)影的處理原則免疫功能輕度低下的病人，常規(guī)處理，2免疫低下宿主肺部感染的治療課件3免疫低下宿主肺部感染的治療課件4時(shí)間：器官移植術(shù)后

感染與時(shí)間的關(guān)系分為：

術(shù)后1月內(nèi)術(shù)后2～6月術(shù)后6月以上?＞90％與功能正?；颊咝g(shù)后感染相同?院內(nèi)感染或手術(shù)切口或吻合部位?根據(jù)移植手術(shù)選擇抗菌藥物，許多移植中心在移植后5天常規(guī)使用廣譜抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防。病毒（CMV、EBV）、PCP、曲霉菌、分枝桿菌、李斯特菌和寄生蟲(chóng)感染等?患者情況良好：社區(qū)流行的感染?病毒感染：乙肝或丙肝、CMV、EBV等?機(jī)會(huì)感染：卡氏肺囊蟲(chóng)、隱球菌腦膜炎、曲霉、諾卡菌、李斯特菌等。時(shí)間：器官移植術(shù)后

感染與時(shí)間的關(guān)系?＞90％與功能正常患5時(shí)間：器官移植術(shù)后經(jīng)驗(yàn)性治療選用強(qiáng)有效、廣譜的殺菌劑：如疑G+球菌早期選用萬(wàn)古，考慮G-桿菌尤其是銅綠假單胞菌選用頭孢他啶或吡肟或亞胺培南±氨基苷類(lèi)對(duì)確診的病人進(jìn)行治療[經(jīng)驗(yàn)性用藥基本原則]時(shí)間：器官移植術(shù)后經(jīng)驗(yàn)性治療選用強(qiáng)有效、廣譜的殺菌劑：[6時(shí)間：骨髓移植后30天以內(nèi)----真菌感染---具有針對(duì)曲霉的抗真菌藥物3O～100天------病毒特別是CMV100天后-----病毒、包膜菌抗真菌治療非常重要，CMV有病毒復(fù)制依據(jù)時(shí)立即給予治療，監(jiān)測(cè)重要時(shí)間：骨髓移植后30天以內(nèi)----真菌感染---具有針對(duì)曲霉7時(shí)間：病程短：感染長(zhǎng)：應(yīng)考慮是否有非感染因素時(shí)間：病程短：感染8特定因素：免疫受損類(lèi)型體液免疫缺陷（Ig降低，補(bǔ)體缺乏和脾切除）肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌細(xì)胞免疫損害特殊病原體(真菌、分支桿菌、病毒、原蟲(chóng))機(jī)會(huì)感染較為常見(jiàn)特定因素：免疫受損類(lèi)型體液免疫缺陷（Ig降低，補(bǔ)體缺乏和9特定因素：長(zhǎng)程激素治療真菌：針對(duì)曲霉陽(yáng)性球菌：針對(duì)MRSA銅綠假單胞菌混合感染卡氏肺孢子菌肺炎Chest.2003;123:488-498

特定因素：長(zhǎng)程激素治療真菌：針對(duì)曲霉Chest.2003;10特定因素：PCP及混合感染的對(duì)象人類(lèi)免疫缺陷病毒(HIV)感染者器官移植長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素特定因素：PCP及混合感染的對(duì)象人類(lèi)免疫缺陷病毒(HIV)感11特定因素：粒細(xì)胞減少或缺乏參考指南重要提示：抗菌無(wú)效者應(yīng)及時(shí)給予抗真菌治療，免疫重建非常重要特定因素：粒細(xì)胞減少或缺乏參考指南12影像學(xué)選藥的重要參考價(jià)值？影像學(xué)選藥的重要參考13病原學(xué)細(xì)菌仍然是ICH肺部感染的主要致病菌金黃色葡萄球菌，銅綠假單胞菌是最重要的考慮病原學(xué)細(xì)菌仍然是ICH肺部感染的主要致病菌金黃色葡萄球菌，14病原學(xué)真菌感染是ICH重要的機(jī)會(huì)感染造血和固體器官移植受者侵襲性曲霉菌〉50％念珠菌≈40％其他≈10％第43屆國(guó)際抗微生物制劑和化學(xué)療法年會(huì)(ICAAC)2003．9選用針對(duì)具有曲霉的藥物非常重要病原學(xué)真菌感染是ICH重要的機(jī)會(huì)感染造血和固體器官移植受者15宜聯(lián)用兩種在體外有協(xié)同作用的殺菌劑廣譜半合成青霉素(或頭孢菌素)+氨基糖甙：G-桿菌磺胺+甲氧芐氨嘧啶(SMZco)：卡氏肺孢子菌5-氟胞嘧啶+兩性霉素B：深部真菌感染采用兩種以上藥物聯(lián)合治療一般無(wú)必要，因療效不能明顯增高，而不良反應(yīng)反見(jiàn)增多病情急，原因不明呢?抗菌治療藥物的選用宜聯(lián)用兩種在體外有協(xié)同作用的殺菌劑抗菌治療藥物的選用16氨基糖甙類(lèi)+抗綠膿桿菌的β-內(nèi)酰胺類(lèi)；單用廣譜抗生素如頭孢他定、頭孢噻肟、碳青酶烯類(lèi)等；針對(duì)MRSA+氨基糖甙類(lèi)+抗綠膿桿菌的β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素常用的抗生素組合[經(jīng)驗(yàn)性用藥基本原則]氨基糖甙類(lèi)+抗綠膿桿菌的β-內(nèi)酰胺類(lèi)；常用的抗生素組合[經(jīng)17對(duì)疑有支原體、衣原體所致間質(zhì)性肺炎者疑有卡氏肺囊蟲(chóng)病患者應(yīng)加大復(fù)方新諾明用量對(duì)廣譜抗生素治療無(wú)效的感染，應(yīng)考慮霉菌感染可能，可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用二性霉素B進(jìn)行治療[經(jīng)驗(yàn)性用藥基本原則]抗菌治療藥物的選用對(duì)疑有支原體、衣原體所致間質(zhì)性肺炎者[經(jīng)驗(yàn)性用藥基本原則]18ICH—CAP的治療

抗病毒藥物一般不推薦起始經(jīng)驗(yàn)性用藥時(shí)使用抗病毒藥物,在有實(shí)驗(yàn)室證據(jù)表明有病毒感染時(shí)應(yīng)用更昔洛韋————CMVICH—CAP的治療抗病毒藥物一般不推薦起始經(jīng)驗(yàn)性用藥時(shí)19預(yù)防用藥(有指征時(shí)）SMZ—TMP抗真菌藥物（Noxafil泊沙康唑）預(yù)防用藥(有指征時(shí)）SMZ—TMP20非HIV免疫受損宿主PCP預(yù)防的Meta-analysis1245病人（50%患兒，均為骨髓移植或?qū)嶓w器官移植或血液病者）兒童毒副作用輕于成人預(yù)防性的用藥有助于降低PCP相關(guān)的病死率

MayoClinProc.2007Sep;82(9):1052-9.非HIV免疫受損宿主PCP預(yù)防的Meta-analysis21Therapeuticresponse有效臨床白細(xì)胞CRP其他關(guān)于影像學(xué)Therapeuticresponse有效22感染部位抗生素濃度不夠感染部位未切開(kāi)引流、有壞死組織等診斷有誤，如非感染性發(fā)熱產(chǎn)生對(duì)抗菌藥物耐藥出現(xiàn)二重感染等等注意尋找療效不好的原因感染部位抗生素濃度不夠注意尋找療效不好的原因23根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥方案：對(duì)免疫功能極度低下者，治療方案調(diào)整不能完全根據(jù)體外藥敏結(jié)果，只能根據(jù)檢出的病原菌調(diào)整治療如痰培養(yǎng)陰性而治療后有效，可繼續(xù)用原治療方案如病情無(wú)好轉(zhuǎn)或反見(jiàn)惡化，應(yīng)作進(jìn)一步的病原檢查、選用以往未曾使用的抗微生物藥物調(diào)整治療方案原則根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥方案：對(duì)免疫功能極度低下者，治療方案24ICH—CAP的治療

免疫重建盡可能停用或減量使用免疫抑制藥物G—CFF或GM—CSF白細(xì)胞減少患者有肯定應(yīng)用指征，而非白細(xì)胞減少者其應(yīng)用價(jià)值尚難評(píng)價(jià)ICH—CAP的治療免疫重建盡可能停用或減量使用免疫抑制25ICH—CAP的治療

免疫重建先天性Ig減少和重癥患者補(bǔ)充IgG或與抗生素聯(lián)用具有一定價(jià)值改善細(xì)胞免疫功能的藥物其臨床意義不能肯定ICH—CAP的治療免疫重建先天性Ig減少和重癥患者補(bǔ)充26I