主動脈夾層護理查房課件

Thepeople’sHospitalofDanyang仁愛誠信奉獻(xiàn)和諧精業(yè)創(chuàng)新一例主動脈夾層患者的護理查房丹陽市人民醫(yī)院陳立音

1Thepeopl主動脈夾層(AD)的定義主動脈夾層動脈瘤，是指各種病因?qū)е轮鲃用}內(nèi)膜破裂或中膜彈力纖維層病變，血液進入內(nèi)膜下之中膜內(nèi)，導(dǎo)致中膜撕裂、剝離形成雙腔主動脈，稱主動脈夾層。2主動脈夾層(AD)的定義主動脈夾層動脈瘤，是指各種病因?qū)Ц攀霭l(fā)病率：主動脈夾層的平均發(fā)病率為0.5~1萬/10萬人口，在美國每年至少發(fā)病2000例主動脈夾層最常發(fā)生在50~70歲的男性，男女性別比約3：1，40歲以下的比較罕見，此時應(yīng)除外有家族史者及馬凡綜合癥或先天性心臟病等。40歲以下的主動脈夾層患者50%發(fā)生于妊娠婦女3概述發(fā)病率：3發(fā)病機制本病主要表現(xiàn)為主動脈夾層中層的退行性變，任何破環(huán)中層彈性或肌肉成分完整性的疾病進程或其他條件都能使主動脈易患夾層分離。約60%的撕裂發(fā)生于升主動脈，10%在主動脈弓，30%在胸降主動脈的第一部分。主要易感因素

高血壓，主動脈粥樣硬化：約占70%~90%

主動脈中層病變

遺傳性疾?。厚R凡綜合癥

內(nèi)膜撕裂：二葉主動脈瓣、主動脈狹窄妊娠，主動脈炎，創(chuàng)傷等

壁中血腫蔓延4發(fā)病機制本病主要表現(xiàn)為主動脈夾層中層的退行性變，任何破環(huán)中層55病理分型分類方法

對受累主動脈的部位及范圍進行定義DeBakey法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型Stanford法Α和Β型

解剖分類法

根據(jù)病程分類6病理分型分類方法6DeBakey分型DeBakeyI型夾層起自升主動脈，累及主動脈弓或以及遠(yuǎn)端DeBakeyⅡ型夾層僅累及升主動脈DeBakeyⅢ型夾層起自降主動脈，并向遠(yuǎn)端擴展，罕有逆行累及主動脈弓7DeBakey分型DeBakeyI型夾層起自升主動脈，累及主88Stanford分型StanfordΑ和Β型

Α型不論起源，所有累及升主動脈的夾層為Α型

Β型未累及升主動脈的夾層為Β型

9Stanford分型StanfordΑ和Β型9解剖分類解剖分類為近端夾層和遠(yuǎn)端夾層。

近端夾層包括DeBakeyⅠ和Ⅱ型或StanfordΑ型

遠(yuǎn)端夾層包括DeBakeyⅢ型或StanfordΒ型10解剖分類解剖分類為近端夾層和遠(yuǎn)端夾層。10病程分類急性期

起病2周以內(nèi)為急性期慢性期

起病超過2月為慢性期亞急性期

主動脈夾層2周~2月以內(nèi)未經(jīng)治療的主動脈夾層患者，發(fā)病第一個24小時內(nèi)每小時死亡約1%，半數(shù)以上一周內(nèi)死亡；約70%二周內(nèi)死亡；約90%一年內(nèi)死亡?？梢娫摬樾难芗膊≈兄旅募痹\之一

11病程分類急性期11臨床表現(xiàn)特點：

多樣性，復(fù)雜性，易漏診，易誤診

疼痛

出血癥狀

缺血癥狀

壓迫癥狀

心功能不全癥狀12臨床表現(xiàn)特點：12臨床表現(xiàn)1、胸痛

90%病人首發(fā)癥狀為突然發(fā)生的、持續(xù)性、進行性加重的劇烈胸痛，呈刺痛、撕裂樣或刀割樣疼痛，病人往往不能忍受，此時大汗淋漓，含服硝酸甘油無效，心電圖檢查排除急性心肌梗塞。2、高血壓患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速，但血壓常不低或者增高，如外膜破裂出血則血壓降低。不少患者原有高血壓，起病后劇痛使血壓更增高。13臨床表現(xiàn)1、胸痛90%病人首發(fā)癥狀為突然發(fā)生的、持續(xù)3、休克病人出現(xiàn)面色蒼白，大汗，精神緊張或暈厥，四肢末端濕冷，但血壓多能維持高血壓范圍或略有下降，這時多見于夾層血腫破潰到空腔臟器中。4、胃腸道癥狀若夾層波及主動脈遠(yuǎn)端，病人可有腹痛，嘔吐，嘔血及便血。系夾層血腫壓迫腸系膜動脈引起缺血性結(jié)腸炎所致。5、主動脈瓣反流：主動脈瓣反流是近端主動脈夾層的重要特征之一，可出現(xiàn)主動脈瓣區(qū)舒張期雜音，常呈音樂樣，沿胸骨左緣更清晰，可隨血壓高低而呈強弱變化。143、休克病人出現(xiàn)面色蒼白，大汗，精神緊張或暈厥，四肢15156、精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主動脈夾層延伸至主動脈分支頸動脈或肋間動脈，可造成腦或脊髓缺血，引起偏癱、昏迷、神志模糊、截癱、肢體麻木、反射異常、視力與大小便障礙。7、肢體無脈或脈搏減弱此系血腫累及無名動脈或左鎖骨下動脈，或髂總動脈并壓迫其開口處所致。8、其他血腫壓迫臨近臟器而出現(xiàn)相應(yīng)器官受壓的癥狀，如聲音嘶啞、呼吸困難、咯血、哮喘等。166、精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主動脈夾層延伸至主動脈分支頸動脈1717體征主動脈夾層一個很重要的體征就是肢體間脈搏、血壓存在差異，因此早期體檢應(yīng)注意四肢脈搏和血壓的檢查。DeBakeyⅠ型和Ⅱ型主動脈夾層患者如無名動脈受累，則右上肢血壓低于對側(cè)，脈搏減弱。

DeBakeyⅢ型累及左鎖骨下動脈開口時，左上肢血壓低于對側(cè)，脈搏減弱。下肢血壓下降，足背動脈搏動減弱提示夾層累及髂動脈或股動脈。外周脈搏減弱伴有血壓下降提示可能有夾層破裂、急性心包壓塞或急性心肌供血障礙導(dǎo)致的低心排。18體征主動脈夾層一個很重要的體征就是肢體間脈搏、血壓存在差異，輔助檢查胸部X片血管超聲CT/MRICT強化造影金標(biāo)準(zhǔn)：血管造影、數(shù)字減影常規(guī)的化驗檢查對主動脈夾層的診斷無特殊意義，只能用于排除其他診斷的可能性19輔助檢查胸部X片192020診斷要點1、高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛，鎮(zhèn)痛劑不能緩解2、疼痛伴休克樣證候，而血壓反而升高或正常或稍降低3、短期內(nèi)出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全和（或）二尖瓣關(guān)閉不全的體征，可伴有心力衰竭4、突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等5、胸片顯示主動脈增寬或外形不規(guī)則6、本病確診有賴于影像學(xué)診斷技術(shù)21診斷要點1、高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛，鎮(zhèn)痛劑不能緩治療原則降壓、鎮(zhèn)痛等藥物治療外科手術(shù)

創(chuàng)傷大

并發(fā)癥多

風(fēng)險、死亡率較高介入治療動脈瘤的腔內(nèi)支架治療22治療原則降壓、鎮(zhèn)痛等藥物治療22藥物治療藥物治療的必要性

藥物治療是懷疑主動脈夾層或確診主動脈夾層后立即進行的治療

對于無并發(fā)癥的遠(yuǎn)端夾層療效明確，不亞于外科治療長期適當(dāng)?shù)乃幬镏委熞彩歉纳坡詩A層預(yù)后的重要措施藥物治療有二個主要目標(biāo)

一是降低血壓至患者能耐受的最低水平，使主動脈壁壓力盡可能低

二是抑制心臟左室收縮，降低dp/dt（左室射血速度），使搏動性張力下降

23藥物治療藥物治療的必要性23藥物治療較理想的藥物為

β受體阻滯劑或其他同時具有負(fù)性肌力藥物

抗高血壓作用的藥物：鈣通道阻滯劑、利尿劑控制血壓、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑

鎮(zhèn)靜劑，通便藥，

對癥、支持治療指征：1、無并發(fā)癥的DeBakeyⅢ型主動脈夾層2、穩(wěn)定的孤立的主動脈弓夾層3、穩(wěn)定的慢性夾層4、病情已不可能實施手術(shù)24藥物治療較理想的藥物為24早期急癥治療：所有高度懷疑主動脈夾層的病人均應(yīng)立即收入急癥監(jiān)護病房，監(jiān)測血壓、心率、中心靜脈壓、尿量，必要時還需監(jiān)測肺小動脈楔嵌壓和心輸出量。早期治療的目的是減輕疼痛，及時把收縮壓降至100～110mmHg或降至能足夠維持諸如心、腦、腎等重要器官灌注量的低水平。同時，無論是否有收縮期高血壓或疼痛均應(yīng)給予β-阻滯藥，使心率控制在60～75bpm，以減低動脈dp/dt，如此就能有效地穩(wěn)定或中止主動脈夾層的繼續(xù)擴展。25早期急癥治療：所有高度懷疑主動脈夾層的病人均應(yīng)立即收入急癥監(jiān)手術(shù)手術(shù)治療指征

近端夾層分離首選手術(shù)治療

遠(yuǎn)端夾層分離伴下列情況需選手術(shù)治療

進展的重要臟器損害

局部壓迫癥狀

直徑大于5厘米

動脈破裂或接近破裂

主動脈瓣返流

逆行進展至升主動脈

馬凡綜合征的夾層分離觀察并無顯著區(qū)別急性期應(yīng)內(nèi)科治療，期間若出現(xiàn)主動脈破裂、主動脈進行性擴張、不能控制的胸背疼痛和高血壓，則必須立即手術(shù)

26手術(shù)手術(shù)治療指征26導(dǎo)管介入治療對無導(dǎo)管介入禁忌癥的Β型夾層患者主要采取1.近端破口未閉，有血液流入假腔者用帶膜支架封閉破口，阻斷真假腔之間的血液交通

2.夾層進展迅速，夾層血腫壓閉真腔導(dǎo)致重要臟器缺血者，用支架開放真腔及重要分枝血管，重建血運3.近端破口難以通過帶膜支架封閉，夾層繼續(xù)擴展者，通過球囊開窗術(shù)或用血管內(nèi)剪切技術(shù)切開內(nèi)膜片開放夾層遠(yuǎn)端，與真腔交通，改善重要臟器缺血，降低假腔壓力，防止夾層延伸增大對于有遠(yuǎn)端并發(fā)癥的Α型夾層患者

可能與外科手術(shù)聯(lián)合治療27導(dǎo)管介入治療對無導(dǎo)管介入禁忌癥的Β型夾層患者主要采取272828主動脈夾層的護理要點１、絕對臥床休息，遵醫(yī)囑氧氣吸入２、即予心電監(jiān)護，嚴(yán)密觀察病情變化（連續(xù)、動態(tài)、整體）監(jiān)測生命體征３、迅速配合醫(yī)生評估、完成各項檢查和危險因素：完成臨床檢查，包括病史，體格檢查，ＥＣＧ、CT、CTA等4、觀察患者疼痛的部位、時間、性質(zhì)、有無放射、有無改善等。5、注意有無并發(fā)癥的發(fā)生

29主動脈夾層的護理要點１、絕對臥床休息，遵醫(yī)囑氧氣吸入29主動脈夾層的護理要點6、遵醫(yī)囑藥物治療：控制血壓、解除疼痛、觀察藥物的副作用和不良反應(yīng)7、心理護理8、飲食護理9、基礎(chǔ)護理10、健康教育30主動脈夾層的護理要點6、遵醫(yī)囑藥物治療：控制血壓、解除疼痛、案例護理評估一般資料：搶1床，眭仲小，ID：27005812男，67歲，丹陽人小學(xué)，農(nóng)民主訴：腹痛二小時31案例護理評估31現(xiàn)病史患者因腹痛二小時于2016-09-0714:20入搶救室，查體：T36.3℃，P63次/分，R21次/分，BP164/123mmHg，神志清，雙側(cè)瞳孔直徑3.0mm，對光反射靈敏，GCS15分（4+5+6），Braden評分20分，跌倒危險因素評分4分，Barthel指數(shù)評分40分，Autar評分10分，NRS疼痛評分10分，病情分級二級。入院后予雙鼻腔吸氧，流量3L/分，0.9%NS250ml靜脈輸液，急查血常規(guī)，腎功能，電解質(zhì)，心電圖等。32現(xiàn)病史患者因腹痛二小時于2016-09-0714:23333343435353636373723:45患者神志清，雙側(cè)瞳孔直徑3.0mm，對光反射靈敏，現(xiàn)兩路輸液：一路硝酸甘油40ml/h靜脈泵入，一路地佐辛常規(guī)輸液；準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運物品：急救箱、簡易呼吸氣囊、心電監(jiān)護、氧氣瓶、輸液泵等在首席醫(yī)生、護士及擔(dān)架員陪同下安全轉(zhuǎn)運患者于23:53安全到達(dá)九病區(qū)，患者T36.5℃，P69次/分，R20次/分，BP195/103mmHg，患者神志清，雙側(cè)瞳孔直徑3.0mm，對光反射靈敏3838入院查體：T:36.3℃，P：76次/分，R：21次/分，BP：164/123mmHg，患者神志清，精神一般，腹部無隆起心電圖示：竇性心律實驗室檢查：

血常規(guī)：白細(xì)胞11.32×10^9/L,紅細(xì)胞

5.96×10^12/L，血紅蛋白218g/L

電解質(zhì)：血葡萄糖6.32mmol/L，鉀2.25mmol/L，氯90.2mmol/L39入院查體：39全腹部CT示：膀胱后壁增厚，雙側(cè)輸尿管輕度擴張；肝臟密度不均勻，肝內(nèi)多發(fā)小囊腫；胸腹主動脈密度不均勻；左側(cè)腎上腺稍增粗；前列腺鈣化；L1椎體鍥形變；左肺下葉索條影。全腹部增強CT示：腸系膜上動脈栓塞；胸腹主動脈附壁血栓；肝臟多發(fā)小囊腫；靜脈期左腎低密度影，考慮為陳舊性梗塞可能；左側(cè)腎上腺稍增粗；前列腺鈣化；L1椎體鍥形變；左肺下葉索條影。40全腹部CT示：膀胱后壁增厚，雙側(cè)輸尿管輕度擴張；肝臟密度不均414142424343既往、過敏、家族史既往史：高血壓、腦梗塞病史過敏史：無食物藥物過敏史家族史：否認(rèn)家族中存在“肝炎、結(jié)核、性病”等傳染性病,家族中存在“糖尿病、高血壓”等家族性遺傳性疾病史。44既往、過敏、家族史既往史：高血壓、腦梗塞病史44五方面飲食：患者入院后未進食睡眠：患者人院后睡眠約2-3小時排泄：大便4-5次，稀便，床上解小便4次，顏色淡黃嗜好：煙酒不良嗜好自理情況：Barthel指數(shù)評分40分，大部分需他人照護心理社會：患者單身，經(jīng)濟條件差，五保戶45五方面飲食：患者入院后未進食45護理診斷、措施109-0714:20疼痛：與胃腸道痙攣有關(guān)護理目標(biāo)：患者在搶救室期間疼痛較前緩解護理措施：1、囑患者臥床休息，安慰病人，穩(wěn)定患者的情緒。2、觀察患者的主訴，密切觀察患者神志、血壓、疼痛主訴。3、遵醫(yī)囑用藥治療，積極采取止痛治療，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。46護理診斷、措施109-0714:2046護理診斷、措施209-0714:20焦慮：與環(huán)境陌生，擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護理目標(biāo)：患者在搶救室期間焦慮感減輕護理措施：1、心理護理，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2、保持病室安靜，防止不良刺激。3、向患者解釋，不良情緒會影響血壓、心率變化，不利疾

病的控制。4、指導(dǎo)患者配合治療和護理活動。47護理診斷、措施209-0714:2047護理診斷、措施309-0715:15潛在并發(fā)癥：心律失常、猝死護理目標(biāo)：患者搶救室期間如發(fā)生心律失常得到及時發(fā)現(xiàn)并處理護理措施：1、搶救藥品物品完好無損，處于備用狀態(tài)。2、嚴(yán)密觀察病情變化，嚴(yán)密心電監(jiān)測，觀察心率、心律、血壓、尿量的變化，發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時處理。3、患者一旦發(fā)生猝死，立即進行心肺復(fù)蘇術(shù)，并及時通知醫(yī)生并配合搶救。4、遵醫(yī)囑予補鉀治療，監(jiān)測電解質(zhì)變化。48護理診斷、措施309-0715:1548護理診斷、措施409-0715:15知識缺乏:缺乏低鉀血癥的相關(guān)知識目標(biāo)：患者主動了解低鉀血癥的相關(guān)知識護理措施：1、告知患者低鉀血癥的病因、發(fā)展、危害。2、向患者解釋檢查治療的目的、重要性，取得合作。3、告知患者如有胸悶心悸，疼痛的性質(zhì)和變化情況要隨時報告。4、指導(dǎo)患者平時進食含鉀高的飲食，告知食物名稱及種類：如橙汁、土豆、菇類。49護理診斷、措施409-0715:1549護理診斷、措施509-0717:10潛在并發(fā)癥：夾層破裂護理目標(biāo)：患者住院期間血壓控制在理想范圍內(nèi)護理措施：1、患者絕對臥床休息，床檔保護防止墜床意外。2、觀察患者的主訴，密切觀察患者神志、血壓、疼痛主訴3、遵醫(yī)囑用藥治療，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。4、準(zhǔn)備好搶救設(shè)備及藥品，除顫儀、呼吸機等。5、避免使用腹壓的動作，如用力排便、咳嗽等。50護理診斷、措施509-0717:1050護理診斷、措施609-0717:10疼痛：與血管撕裂有關(guān)護理目標(biāo)：患者搶救室期間疼痛較前緩解護理措施：1、囑患者絕對臥床休息，減少干擾，安慰病人，穩(wěn)定患者的情緒。2、觀察患者的主訴，密切觀察患者神志、血壓、疼痛主訴3、遵醫(yī)囑用藥治療，積極采取止痛治療，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。4、使用疼痛評分量表對患者進行動態(tài)疼痛評估。51護理診斷、措施609-0717:1051護理診斷、措施709-0717:10恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護理目標(biāo)：患者恐懼心理減輕護理措施：1、心理護理，講解本病的可治愈性，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2、保持病室安靜，防止不良刺激。3、向病人解釋，不良情緒會影響血壓、心率變化，不利疾病的控制。4、指導(dǎo)患者配合治療和護理活動。52護理診斷、措施709-0717:1052護理診斷、措施809-0717:10知識缺乏:缺乏主動脈夾層的相關(guān)知識目標(biāo)：患者主動了解主動脈夾層的相關(guān)知識護理措施：1、告知患者保守治療的重要性。2、向患者解釋所有診斷性檢查的目的、重要性，取得合作。3、告知患者要隨時報告疼痛的性質(zhì)和變化情況。53護理診斷、措施809-0717:1053護理診斷、措施909-07自理能力下降：與醫(yī)源性限制及疼痛有關(guān)護理目標(biāo)