妊娠與腎臟疾病-陶冶主任課件

妊娠與腎臟疾病四川大學華西醫(yī)院腎臟內科陶冶妊娠與腎臟疾病四川大學華西醫(yī)院1內容提要概述妊娠高血壓疾病妊娠相關的急性腎衰竭慢性腎臟病與妊娠狼瘡患者的妊娠問題透析患者的妊娠問題腎移植術后患者的妊娠問題內容提要概述2一、概述妊娠期的生理改變可以導致包括腎臟在內的器官發(fā)生病理生理異常，出現疾病狀態(tài)原有的腎臟疾病在妊娠期間也可能出現加重或進展一、概述妊娠期的生理改變可以導致包括腎臟在內的器官發(fā)生病理生3妊娠期腎臟相關的生理改變血容量增加50%、腎血流量及腎小球濾過率增加，因此孕婦的肌酐值較正常人低(Cr0.46mg/dl)腎臟長大，長徑增加1cm，體積增加30%血壓和外周血管阻力下降，心輸出量增加腎盂、腎盞、輸尿管擴張RAS系統、NO、內皮素的變化高凝狀態(tài)妊娠期腎臟相關的生理改變血容量增加50%、腎血流量及腎小球濾4二、妊娠高血壓疾病發(fā)生率國外7%，國內9.4%死亡率國外18%，國內10%命名妊娠中毒癥？妊娠高血壓綜合癥？水腫、蛋白尿、高血壓綜合癥？美國高血壓教育計劃工作組在2000年建議將目前國際上由妊娠誘發(fā)的高血壓和在妊娠前已經存在的高血壓統稱為妊娠高血壓疾病。二、妊娠高血壓疾病發(fā)生率國外7%，國內9.4%5妊娠期高血壓的國際分類1、妊娠高血壓孕期首次血壓≥140/90mmHg，無蛋白尿，產后12周血壓恢復正常，最終診斷在產后作出?？沙霈F一些先兆子癇的表現如上腹部不適或血小板減少。2、先兆子癇輕度先兆子癇

孕20周后血壓≥140/90mmHg尿蛋白≥300mg/24h或+重度先兆子癇血壓≥160/110mmHg尿蛋白≥2.0g/24h或++血肌酐≥106umol/L,PLT≤100*109/L,毛細血管內溶血，LDH、ALT、AST增高或頭痛、視覺障礙或其他中樞神經系統癥狀、持續(xù)上腹部疼痛妊娠期高血壓的國際分類1、妊娠高血壓63、子癇在先兆子癇的基礎上出現抽搐（除外其他原因）4、慢性高血壓并發(fā)先兆子癇患有高血壓的孕婦20周前無蛋白尿，孕20周后出現蛋白尿≥300mg/24h或+患有高血壓的孕婦20周前有蛋白尿，孕20周后蛋白尿突然增加、血壓增高、血小板≤100*109/L5、慢性高血壓孕前或妊娠20周前血壓≥140/90mmHg，持續(xù)至產后12周不恢復3、子癇7妊娠期高血壓疾病的中國分類輕度妊娠期高血壓疾病血壓≥140/90mmHg，＜150/100mmHg，或較基礎血壓增高30/15mmHg，可伴有輕度蛋白尿≤0.5g/24h（和）或水腫中度妊娠期高血壓疾病血壓≥150/100mmHg，＜160/110mmHg，蛋白尿+或≥0.5g/24h（和）或水腫，無自覺癥狀或有輕度頭昏妊娠期高血壓疾病的中國分類輕度妊娠期高血壓疾病血壓≥148重度度妊娠期高血壓疾病先兆子癇血壓≥160/110mmHg，蛋白尿++~+++或≥5g/24h（和）或水腫，有頭昏、眼花、胸悶等癥狀子癇在妊娠期高血壓疾病的基礎上發(fā)生抽搐或昏迷重度度妊娠期高血壓疾病9未分類妊娠水腫水腫延及大腿以上，無高血壓及蛋白尿妊娠蛋白尿孕前無蛋白尿，妊娠期蛋白尿+及以上，無高血壓及水腫慢性高血壓合并妊娠：妊娠前已經有高血壓，血壓≥140/90mmHg，無蛋白尿及水腫未分類10妊娠期高血壓疾病的發(fā)病機理遺傳免疫胎盤或滋養(yǎng)葉細胞缺血血管活性物質鈣平衡失調血管內皮損傷..…..妊娠期高血壓疾病的發(fā)病機理遺傳11妊娠高血壓疾病的病理生理改變全身小動脈痙攣子宮胎盤缺血致胎兒發(fā)育受影響肝臟血流減少致肝臟功能異常腦組織缺血腦水腫及腦血管破裂腎臟缺血致急性腎功能衰竭血管缺血致內皮損傷、血小板聚集、消耗尿酸增高GFR下降、與乳酸競爭排泄妊娠高血壓疾病的病理生理改變全身小動脈痙攣腎臟缺血致急性腎功12妊娠期高血壓病的腎臟病理光鏡：腎小球毛細血管內皮細胞腫脹，毛細血管腔受壓，甚閉塞系膜細胞或基質腫脹甚至插入基底膜與內皮細胞之間形成雙軌征嚴重病例可出現微血栓、纖維蛋白樣物質和泡沫細胞，偶見新月體形成電鏡：毛細血管內皮腫脹，空泡形成和溶酶體增多免疫熒光：見少量IgG、IgM沉積妊娠期高血壓病的腎臟病理光鏡：電鏡：毛細血管內皮腫脹，空泡形13妊娠高血壓疾病的臨床表現妊娠早期血壓正常、尿蛋白陰性妊娠中、晚期（24周后）出現血壓增高、蛋白尿、水腫，重者可出現腎病綜合癥表現及頭痛、視物模糊、抽搐甚至昏迷急性腎功能損害肝臟損害血尿酸增高所有臨床表現在產后逐漸消失，多在6周內恢復，最遲不超過3月。妊娠高血壓疾病的臨床表現妊娠早期血壓正常、尿蛋白陰性14

妊娠期高血壓疾病的診斷和鑒別妊娠期高血壓疾病的診斷和鑒別15治療目標保障圍產期母、子的安全措施：

控制血壓控制抽搐終止妊娠治療目標保障圍產期母、子的安全16控制血壓輕度血壓增高的處理

血壓在≥140/90mmHg,＜150/100mmHg之間可不用降壓藥。左側臥位休息有助于改善胎盤血液供應，改善回心血量及腎血流量，改善營養(yǎng)。重度高血壓

收縮壓＞150mmHg，舒張壓＞100mmHg，蛋白尿＞1g/24h應予降壓處理。收縮壓＞160mmHg舒張壓＞110mmHg應立即予降壓處理。孕前有糖尿病或CKD在收縮壓在140-159mmHg舒張壓85-109mmHg應立即予降壓處理?？刂蒲獕狠p度血壓增高的處理17孕期可以選用的降壓藥甲基多巴拉貝洛爾硝苯地平靜脈降壓藥酚妥拉明、拉貝洛爾避免選擇ACEI、ARB及氨酰心安類藥物孕期可以選用的降壓藥甲基多巴18妊娠高血壓治療中利尿藥的使用不主張常規(guī)利尿僅用于全身嚴重水腫或急性心衰、肺水腫或有腎臟疾?。ㄈ邕蝗?0-40mgVi）20%甘露醇250ml15-20min滴完（腦水腫）妊娠高血壓治療中利尿藥的使用不主張常規(guī)利尿19解痙及控制抽搐的處理硫酸鎂首先以4gvi，后以1g/hvgtt維持，再次發(fā)作時可先2gvi，后以1.5g/hvgtt維持。次日可重復應用，但不用負荷量。

全天總量不超過30g，一般3-5日停用。治療濃度1.7-3mmol/L,血清鎂離子＞3mmol/L即可發(fā)生鎂中毒。腎臟功能受損，尿量減少者（低于600ml/d）避免使用?？鼓憠A藥物和鎮(zhèn)靜劑的使用解痙及控制抽搐的處理硫酸鎂20硫酸鎂中毒的判斷

肌腱反射減弱或消失呼吸抑制心律失常硫酸鎂中毒的處理

停用硫酸鎂，10%葡萄糖酸鈣靜脈緩慢注射硫酸鎂中毒的判斷21終止妊娠的指針先兆子癇經積極治療24-48小時仍無明顯好轉者先兆子癇患者孕周已超過34周先兆子癇患者孕周不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者先兆子癇患者孕周不足34周，胎盤功能減退，胎兒未成熟者，應用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠子癇控制后2小時可考慮終止妊娠心衰控制后6-12小時并發(fā)HELLP綜合癥或妊娠急性脂肪肝終止妊娠的指針先兆子癇經積極治療24-48小時仍無明顯好轉者22妊娠期腎病綜合征妊娠期腎病綜合征是妊娠高血壓病的嚴重階段的表現形式,是產科嚴重的并發(fā)癥之一,以蛋白尿、低蛋白血癥、高膽固醇血癥以及明顯浮腫為特征治療1、一般治療2、腎上腺皮質激素3、輸入白蛋白4、慎用利尿劑5、免疫球蛋白6、預防血栓、栓塞并發(fā)癥7、適時終止妊娠妊娠期腎病綜合征妊娠期腎病綜合征是妊娠高血壓病的嚴重階段的表23三、妊娠期急性腎功能衰竭

Acuterenalassociatedwithpregnancy發(fā)生率（國內）0.05%，死亡率16-42%見于妊娠各期病因缺血和中毒早中期感染性流產所致的敗血癥或妊娠劇吐所致的脫水中晚期可見于各種原因所致的子宮出血所致的低血壓、宮腔感染所致的敗血癥、妊娠期高血壓的子癇或先兆子癇三、妊娠期急性腎功能衰竭

Acuterenalassoc24妊娠期急性腎衰的病理急性腎小管壞死腎皮質壞死腎臟明顯腫大，光鏡下可見到雙側腎皮質廣泛壞死，也可見灶狀壞死。血栓性微血管病多見于產后急性腎衰、溶血尿毒綜合癥、妊娠急性脂肪肝、HELLP綜合癥?？梢娒氀軆绕ぴ錾?，毛細血管攀纖維素樣壞死微血栓形成妊娠期急性腎衰的病理急性腎小管壞死25臨床表現及診斷誘因原發(fā)病的體征少尿、無尿、電解質紊亂消化道癥狀及尿毒癥表現腎皮質壞死患者少尿期較長且腎功能往往不能完全恢復其他輔助檢查腎活檢CTMRI腎血管造影臨床表現及診斷誘因26妊娠期急性腎衰竭的處理針對病因的治療-原發(fā)病的控制糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂腎臟替代治療的時機替代治療的方式血液透析對黃體水平的影響必要時終止妊娠妊娠期急性腎衰竭的處理針對病因的治療-原發(fā)病的控制27產后急性腎衰竭特發(fā)性產后急性腎衰竭

特點為分娩順利，無確切急性腎衰的危險因素，但產后卻出現急性腎衰竭并有明顯的微血管內溶血及出凝血功能異常，如PLT異常和血紅蛋白尿。病理:毛細血管內皮增生，毛細血管攀纖維素樣壞死小動脈內膜增厚，壞死，與血栓性微血管病類似。產后急性腎衰竭特發(fā)性產后急性腎衰竭28特發(fā)性產后急性腎衰竭的治療及時透析血漿置換重癥患者行血漿置換可有效降低死亡率。（68%vs18.2%）糖皮質激素沖擊?特發(fā)性產后急性腎衰竭的治療及時透析29HELLP綜合癥

Hemolysis，ElevatedLiverenzymes，LowPlateletcountsyndrome屬血栓性微血管病發(fā)病機制

微血管內皮細胞損傷紅細胞通過痙攣的血管時發(fā)生變形及破裂而導致溶血，內皮損傷，血小板聚集、血小板減少。肝酶升高與肝細胞膜通透性增加有關，嚴重者可以出現肝區(qū)疼痛，被膜下出血及肝破裂。HELLP綜合癥

Hemolysis，ElevatedL30HELLP綜合癥臨床表現妊娠高血壓右上腹不適、黃疸、及牙齦出血實驗室檢查貧血、網織紅細胞增加、外周血涂片可見破碎紅細胞、LDH升高、PLT下降、轉氨酶升高、膽紅素升高等急性腎衰竭（8%）HELLP綜合癥臨床表現妊娠高血壓31處理早診斷、早治療妊娠高血壓的治療糖皮質激素補充凝血因子、新鮮血漿，糾正DIC條件許可，盡早終止妊娠必要時腎臟替代治療……處理早診斷、早治療32妊娠急性脂肪肝

(AcuteFattyLiverofPregnancyAFLP)又叫妊娠特發(fā)性脂肪肝，多發(fā)生于妊娠晚期，起病急，病情兇、多臟器功能衰竭、母嬰死亡率分別為75%和85%病因不明有認為與妊娠晚期的脂肪酸代謝異?；虿《靖腥?、藥物有關妊娠急性脂肪肝

(AcuteFattyLivero33AFLP的臨床特點孕35周后伴妊娠高血壓，男胎或雙胎更多見起病急，無誘因出現惡心、嘔吐、上腹部疼痛、頭痛，數日內出現黃疸、伴高血壓、蛋白尿和水腫。如處理不及時，迅速出現DIC、意識障礙、昏迷、急性腎衰竭甚至死亡。AFLP的臨床特點孕35周后34實驗室檢查;

白細胞≥15*109/L，PLT減少轉氨酶、堿性磷酸酶升高，血膽紅素升高但尿膽紅素陰性（但尿膽紅素陽性仍不能排除）

持續(xù)嚴重低血糖（可與HELLP鑒別）血氨升高較早，（肝昏迷時可高于正常10倍）PT、APTT延長，ATIII和纖維蛋白下降血尿酸常早期升高，與血肌酐水平變化不平行實驗室檢查;35確診需肝活檢需在DIC出現之前及時進行。肝組織彌漫性、微滴性脂肪變性、肝細胞腫脹、氣球樣變、炎癥壞死不明顯影像學：肝臟密度增高

60%合并急性腎衰竭?。?！確診需肝活檢36妊娠急性脂肪肝的治療早診斷、早治療。一旦診斷或懷疑，立即終止妊娠，大多數患者肝功能可以恢復。積極糾正水、電解質及代謝紊亂。糾正低血糖。成分輸血，補充凝血因子等。血漿置換血液透析人工肝治療妊娠急性脂肪肝的治療早診斷、早治療。37四、慢性腎臟病與妊娠慢性腎臟病患者的妊娠結局1、穩(wěn)定2、加重但可順利度過3、惡化致急性腎衰，妊娠終止，可遺留不同程度腎功能損害。四、慢性腎臟病與妊娠慢性腎臟病患者的妊娠結局38妊娠對慢性腎臟病的影響高濾過綜合癥高凝狀態(tài)免疫反應妊娠對慢性腎臟病的影響高濾過綜合癥39CKD患者妊娠期間的危險因素血壓血壓正常，腎功能正常或輕度損害，妊娠成功機會較大；血壓增高或控制不理想或有中度以上腎功能不全，出現孕期并發(fā)癥及遺留不可逆腎臟損害風險增加，胎兒預后較差蛋白尿蛋白尿＞2g/24h或腎病綜合癥范圍的蛋白尿提示腎功能惡化進展的風險CKD患者妊娠期間的危險因素40腎臟病理類型對妊娠預后的影響微小病變腎病、輕度系膜增生性腎炎、膜性腎病等預后較好FSGS、膜增生性腎小球腎炎預后較差。但與先兆子癇有關的FSGS預后較好，多于產后40天左右恢復IgA腎炎患者的妊娠問題IgA腎炎的多樣性Lee4級以上患者不宜妊娠腎活檢？孕30周前腎活檢是安全的但仍應嚴格指針，妊娠最后2月之前出現的突然腎功能的下降或原因不明的腎病綜合癥。腎臟病理類型對妊娠預后的影響微小病變腎病、輕度系膜增生性41慢性腎臟病患者妊娠的條件血壓正常腎功能正常沒有大量特別是腎病綜合癥范圍的蛋白尿腎臟病理類型較輕，無明顯的小管間質病變和血管病變應有良好的孕期監(jiān)護條件慢性腎臟病患者妊娠的條件血壓正常42五、狼瘡腎炎患者的妊娠問題妊娠期發(fā)病的狼瘡約7%。大多SLE患者的生育能力正常。SLE不是妊娠的絕對禁忌癥。

腎臟科醫(yī)師因此需要時常面對如何觀察處理妊娠期間狼瘡腎炎的活躍及相關問題。五、狼瘡腎炎患者的妊娠問題妊娠期發(fā)病的狼瘡約7%。43狼瘡患者妊娠的條件發(fā)病2年內不宜懷孕維持激素劑量較小(潑尼松<15mg/d)未用免疫抑制劑(如環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、雷公藤等),或至少已停用半年以上臨床無SLE活躍表現;無心臟、肺臟、中樞神經系統等重要器官的損害，病情長期穩(wěn)定（1-2年以上）者。狼瘡患者妊娠的條件44伴有LN者腎功能穩(wěn)定(Cr≤140μmol/L,Ccr>50mL/min)血壓正常尿蛋白≤3g/24h原來有抗磷脂抗體陽性者,陰轉3個月Ds-DNA陰性,補體C3、C4正?；蛟龈甙橛蠰N者腎功能穩(wěn)定45妊娠期可能與狼瘡活躍混淆的癥狀體征一般癥狀疲乏、下肢水腫皮膚因雌激素增多掌部及顏面部皮膚出現紅斑和泛紅，面部皮疹及色素沉著孕期頭發(fā)致密粗壯，產后雌激素水平減低，幾周到幾個月內會出現脫發(fā)關節(jié)由于生理性韌帶松弛，腰椎前凸，導致關節(jié)酸痛及積液、背痛；呼吸系統體內黃體酮增加使呼吸加快，孕晚期子宮增大癥狀加重中樞神經系統頭痛可以是正常妊娠或妊娠伴高血壓的表現。頭痛，子癇，血壓增高可能與狼瘡腦病不易鑒別；子癇可導致癲癇發(fā)作；腦血管意外可由先兆子癇或抗磷脂抗體綜合征引起實驗室檢查血容量增加及妊娠反應致血色素下降，血沉加快；妊娠期可能與狼瘡活躍混淆的癥狀體征一般癥狀疲乏、下肢水腫46狼瘡腎炎活躍與先兆子癇的鑒別臨床表現狼瘡腎炎先兆子癇高血壓正?；蛟龈咴龈叩鞍啄蛟?2周前增高12周后，多數20周后尿沉渣異常正常C3、C4降低正常或增高Ds-DNA陽性陰性尿酸正常增高尿鈣排出減少無有狼瘡腎炎活躍與先兆子癇的鑒別臨床表現狼瘡腎炎先兆子癇高血壓正47狼瘡腎炎患者妊娠期間的處理

糖皮質激素

屬于FDA分類的B類,在人類未發(fā)現有致畸性。凡孕前已停用強的松者,妊娠后可給予5-10mg/d,并維持至分娩孕前已服用強的松5-15mg/d,妊娠后若病情穩(wěn)定,可維持或適當增加劑量10mg/d;若病情有活動跡象,增加至強的松40mg/d,疾病控制不理想時，最大用量可達60mg/d分娩時予60mg甲強龍或氫化可的松200mg靜脈滴注,其后以40mg甲強龍或160mg氫化可的松維持2天后，以產前用量維持6周。如果母親用激素量>15mg/d,不建議母乳喂養(yǎng)。狼瘡腎炎患者妊娠期間的處理糖皮質激素48妊娠狼瘡患者免疫抑制劑的選擇（1）硫唑嘌呤(Azathioprine)硫唑嘌呤可能是孕期最安全的免疫抑制劑。妊娠期應用常規(guī)劑量的硫唑嘌呤(50mg/d)對胎兒的致畸風險較低。（2）環(huán)胞素A（CyclosporinA）近年來,有腎移植患者用環(huán)胞素A后所出生的嬰兒并無先天畸形的報道,目前已開始將小劑量環(huán)孢素（2mg/kg/d）用于妊娠合并SLE而不宜過量應用糖皮質激素治療的患者。（3）羥氯喹(hydroxychloroquine)在歐美國家,是目前最普遍用于治療SLE皮疹的抗瘧藥。服用羥氯喹既可以減少潑尼松的用量,也可以阻止腎臟和神經系統的損害,減輕狼瘡的臨床表現。妊娠狼瘡患者免疫抑制劑的選擇（1）硫唑嘌呤(Azathiop49其他治療抗凝藥物10%SLE患者罹患抗磷脂抗體綜合征。抗磷脂抗體陽性者須同時使用小劑量阿司匹林和低分子肝素由于肝素與低分子肝素都有既不能通過胎盤也不能從乳汁分泌的特點,所以在孕期和哺乳期均能安全使用DNA免疫吸附DNA免疫吸附治療妊娠合并SLE,臨床效果優(yōu)于常規(guī)治療,能改善妊娠結局,減少并發(fā)癥溴隱亭（Bromocriptine）產后12小時內開始口服溴隱亭2.5mg,每日2次,連續(xù)14日,新生兒予人工喂養(yǎng),可以迅速降低產婦體內的泌乳素水平,雌激素水平也迅速恢復到非孕產期的水平。其他治療抗凝藥物50終止妊娠時機①SLE病情嚴重,有心內膜炎、心肌炎、心功能衰竭、進展型腎小球腎炎、腎功能衰竭、腎病綜合征時,不論孕周大小,應及時終止妊娠②各項輔助檢查示胎盤功能降低,而胎兒已成熟③胎兒有缺氧表現,或出現FGR,經治療未見好轉④足月妊