腦中風(fēng)的影像學(xué)診斷課件

腦中風(fēng)的影像學(xué)診斷腦中風(fēng)的影像學(xué)診斷1腦卒中（Stroke）缺血性腦卒中出血性腦卒中腦實(shí)質(zhì)內(nèi)腦實(shí)質(zhì)外:蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜下、硬膜外腦卒中2腦卒中（Stroke）腦卒中22CT檢查ComputedTomography（CT）磁共振MagneticResonance(MR)血管造影Angiography（CT-A、MR-A、DS-A）超聲腦卒中的影像學(xué)檢查方法3CT檢查ComputedTomography（CT）腦3CT、MR、DSA檢查技術(shù)和圖像的特點(diǎn)腦卒中的典型影像學(xué)表現(xiàn)各種技術(shù)的優(yōu)勢(shì)及局限性內(nèi)容4CT、MR、DSA檢查技術(shù)和圖像的特點(diǎn)內(nèi)容44腦卒中的影像學(xué)檢查中，CT是一項(xiàng)重要的檢查急診病人：CT：幾乎100％，MR：0～3％左右治療后隨訪CT急診平掃：可靠、快速排出出血性病變，發(fā)現(xiàn)腦梗塞的早期征象CTA：腦血管結(jié)構(gòu)CTP：CT灌注檢查（perfusion），發(fā)現(xiàn)“缺血、休克的腦組織（半暗帶，penumbra）”一、CT5腦卒中的影像學(xué)檢查中，CT是一項(xiàng)重要的檢查一、CT556（一）.CT圖像特點(diǎn)層面圖像(slice):軸位（橫斷位）是基本的圖像位冠狀，矢狀，斜冠狀，斜矢狀，曲面……非實(shí)時(shí)計(jì)算機(jī)處理數(shù)字化象素點(diǎn)，矩陣，對(duì)比的調(diào)節(jié)重建后處理6（一）.CT圖像特點(diǎn)層面圖像(slice):6單位：HU(HounsfieldUnit)代表的意義：物質(zhì)或組織吸收射線后射線的衰減量，與物質(zhì)的密度相關(guān)范圍：-1000~+3000CT值

代表單一組織學(xué)因素：密度7單位：HU(HounsfieldUnit)CT值

代表單7CT衰減值（單位：Hounsfieldunit)8生物物質(zhì)CT值Hu圖像氣體-1000黑脂肪-100水0軟組織+22~+46凝固的血液+55~+76骨及鈣化+80~+1000致密骨+1000白CT衰減值（單位：Hounsfieldunit)8生物物質(zhì)8正常腦組織的CT值（Hu）平掃增強(qiáng)白質(zhì)30

32灰質(zhì)

3543腦脊液6-106-109正常腦組織的CT值（Hu）平掃增強(qiáng)白質(zhì)3032灰質(zhì)9101010血液成分的CT值全血(15g/dl)32Hu血漿

25Hu100%紅細(xì)胞82Hu血凝塊50-80Hu11血液成分的CT值全血(15g/dl)32Hu血漿11121212131313高分辨率頭顱14各向同性顯示高分辨率頭顱14各向同性顯示14CTangiography可評(píng)價(jià)顱內(nèi)外血管中風(fēng)時(shí)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈內(nèi)血栓范圍：主動(dòng)脈弓到Willis動(dòng)脈環(huán)指導(dǎo)溶栓治療，特別是動(dòng)脈溶栓、機(jī)械溶栓發(fā)現(xiàn)顱外血管病變，指導(dǎo)介入治療，手術(shù)治療CT血管成像15CTangiography可評(píng)價(jià)顱內(nèi)外血管CT血管成像115腦血管16FromGray’sAnatomy20edition腦血管16FromGray’sAnatomy20edi16頸動(dòng)脈17FromGray’sAnatomy20edition頸動(dòng)脈17FromGray’sAnatomy20edi17CTperfusion參數(shù)：腦血流容積（bloodvolume，BV）：正常范圍：4–5mL/100g;腦血流（bloodflow，BF）：正常范圍：50–60mL/100g/min);平均通過時(shí)間（meantransittime，MTT）：秒CT灌注成像18CTperfusion參數(shù)：CT灌注成像1818CT灌注成像的優(yōu)點(diǎn)：與MRI,xenon-CT,positronemissiontomography,和singlephotonemissionCT相比平掃CT后，在多層螺旋CT上很快獲得可定量、定性評(píng)價(jià)BF，BV和MTT19CT灌注成像的優(yōu)點(diǎn)：與MRI,xenon-CT,posi19

半暗帶(a)MTT增加+中等程度BF降低(>60%)+BV正常或增加(80%–100%orhigher)(b)MTT明顯增加+BF明顯降低(>30%)+中等程度的BV(>60%)降低腦梗塞：MTT明顯增加+明顯BF降低(<30%)+BV降低(<40%)CT上半暗帶的判斷20半暗帶CT上半暗帶的判斷202021BVmappingBFmapping半暗帶：MTT增加+中等程度BF降低(>60%)+BV正?；蛟黾?80%–100%orhigher)21BVmappingBFmapping半暗帶：MTT增21半暗帶：BV降低區(qū)域?yàn)槿毖诵?，BV正常而BF降低、MTT增加的是半暗帶22BVBFMTT半暗帶：BV降低區(qū)域?yàn)槿毖诵?，BV正常而BF降低、MTT增22原理：H質(zhì)子成像，主要組織學(xué)因素：質(zhì)子密度、T1、T2值流動(dòng)效應(yīng)等空氣、皮質(zhì)骨、快速流動(dòng)的血液表現(xiàn)為無(wú)信號(hào)或低信號(hào)，呈黑色。顱腦T1加權(quán)像上，腦組織為中等強(qiáng)度信號(hào)，灰質(zhì)較白質(zhì)信號(hào)低，灰質(zhì)較白質(zhì)稍黑。在T2加權(quán)像上，腦脊液為高信號(hào)，白色。灰質(zhì)的信號(hào)較白質(zhì)高，灰質(zhì)較白質(zhì)稍白。MR增強(qiáng)掃描：靜脈注射釓-DTPA（gadolinium-DTPA），在T1加權(quán)像上，病灶多表現(xiàn)為信號(hào)增高。二、腦MR23原理：H質(zhì)子成像，主要組織學(xué)因素：質(zhì)子密度、T1、T2值流動(dòng)23平掃常規(guī)序列SE-T1FSE-T2FLAIR-T2平掃常規(guī)序列SE-T1FSE-T2FLAIR-T2425MRAngiography25MRAngiography252023/8/8北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科26MRV2023/8/2北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科26MRV26彌散成像(diffusion-weightedimaging,DWI)灌注成像(perfusion-weightedimaging,PWI)腦功能成像

(functionalMRI,fMRI)彌散張力成像(duffusiontensorimaging,DTI)頻譜成像(MRSpectroscopy)MRI新技術(shù)27彌散成像(diffusion-weightedimagin27原理：利用小分子的擴(kuò)散特性作用：提高急性期水腫診斷敏感性和特異性有效方法，幫助鑒別腫瘤的性質(zhì)彌散成像（DWI

）28彌散成像（DWI）2828發(fā)病3小時(shí)的腦卒中29發(fā)病3小時(shí)的腦卒中2929原理：局部微循環(huán)的狀況作用：與常規(guī)增強(qiáng)掃描互為補(bǔ)充幫助鑒別腫瘤的性質(zhì)；與DWI結(jié)合，顯示半暗帶灌注成像（PWI）30灌注成像（PWI）30302023/8/8灌注成像312023/8/2灌注成像3131原理：BOLD（BloodOxygenLevelDependent）效應(yīng)作用：顯示任務(wù)激活的特定腦區(qū)腦功能成像(fMRI)32腦功能成像(fMRI)3232BOLD效應(yīng)33

局部腦神經(jīng)活動(dòng)

刺激局部血流速度與速率增加局部氧合血紅蛋白增加局部脫氧血紅蛋白減少(順磁性+)T2*信號(hào)強(qiáng)度增加BOLD效應(yīng)33局部腦神經(jīng)活動(dòng) 刺激局部血33上肢運(yùn)動(dòng)中樞反射區(qū)測(cè)定2023/8/834fMRI用于手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)上肢運(yùn)動(dòng)中樞反射區(qū)測(cè)定2023/8/234fMRI用于手術(shù)計(jì)34X-線血管造影術(shù)血管內(nèi)插入導(dǎo)管，注射造影劑，攝片三者間分辨率最高，血管病變?cè)\斷“金標(biāo)準(zhǔn)”介入治療：動(dòng)脈內(nèi)溶栓、支架植入、動(dòng)脈瘤治療等三、DSA

DigitalsubstractionAngiography35X-線血管造影術(shù)三、DSA

Digitalsubstra35四.腦卒中的影像學(xué)診斷36四.腦卒中的影像學(xué)診斷3636Parenchyma：腦實(shí)質(zhì)，出血還是梗塞——CT平掃，必要時(shí)MRIPipes：血管病變的有無(wú)——血管CTA，MRA，必要時(shí)DSAPerfusion：是否存在半暗帶：CT灌注檢查，必要時(shí)MR灌注檢查Penumbra：有或無(wú)，選擇適合治療的病人，預(yù)測(cè)治療效果（一）急性腦卒中的4個(gè)P37Parenchyma：腦實(shí)質(zhì)，出血還是梗塞——CT平掃，必要37影像學(xué)檢查方法的選擇腦梗塞的影像學(xué)表現(xiàn)腦出血的CT表現(xiàn)硬膜下出血和硬膜外出血的鑒別診斷腦血管病變什么檢查是金標(biāo)準(zhǔn)霧期、腔隙性腦梗塞要點(diǎn)38影像學(xué)檢查方法的選擇要點(diǎn)3838急性腦血管病的病因缺血/栓塞80%腦實(shí)質(zhì)出血15%蛛網(wǎng)膜下腔出血5%靜脈和硬膜竇閉塞1%39急性腦血管病的病因缺血/栓塞80%腦實(shí)質(zhì)出血15%蛛網(wǎng)膜下腔39急性期(1-5天) 8小時(shí)以前CT常為陰性

(最早4小時(shí)，最晚12小時(shí))

低密度，楔形，邊界模糊， 占位效應(yīng)亞急性期(6-21天) 10％可為等密度“fogged”orisodense

增強(qiáng)掃描，腦回樣增強(qiáng)慢性期(3周以后) 液體密度，邊界清楚，鄰近 腦室，腦池?cái)U(kuò)張CT：缺血性梗塞時(shí)間－密度的演變40急性期(1-5天) 8小時(shí)以前CT常為陰4041發(fā)病六小時(shí)41發(fā)病六小時(shí)4142發(fā)病三十六小時(shí)42發(fā)病三十六小時(shí)42北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科43發(fā)病九天北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科43發(fā)病九天4344發(fā)病十二天44發(fā)病十二天44北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科45發(fā)病三個(gè)月后北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科45發(fā)病三個(gè)月后45為長(zhǎng)T1和長(zhǎng)T2信號(hào)病變，即在T1加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號(hào)，在T2加權(quán)像上表現(xiàn)為高信號(hào)。

2023/8/8腦梗塞MRI表現(xiàn)46為長(zhǎng)T1和長(zhǎng)T2信號(hào)病變，2023/8/2腦梗塞MRI表現(xiàn)4462023/8/847急性腦梗塞2023/8/247急性腦梗塞4748右側(cè)小腦半球梗塞，平掃及增強(qiáng)掃描48右側(cè)小腦半球梗塞，平掃及增強(qiáng)掃描48穿動(dòng)脈Perforatingarteries小(<1cm),常為多發(fā)占腦卒中的15%-25%好發(fā)部位：基底節(jié)、深層白質(zhì)鑒別：擴(kuò)張的血管間隙/脫髓鞘腔隙性腦梗塞(lacunarinfarction)49穿動(dòng)脈Perforatingarteries腔隙性腦梗塞49505050北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科51北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科5151北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科52北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科52525353532023/8/854急性腦梗塞2023/8/254急性腦梗塞5455Infarction?Where?55Infarction?Where?55565656常見原因：高血壓、動(dòng)脈硬化少見原因：血管畸形、動(dòng)脈瘤破裂、脈管炎、腫瘤出血等。常見部位：基底節(jié)區(qū)2023/8/8腦出血572023/8/2腦出血5757正常腦組織的CT值（Hu）平掃增強(qiáng)白質(zhì)30

32灰質(zhì)

3543腦脊液6-106-102023/8/858正常腦組織的CT值（Hu）平掃增強(qiáng)白質(zhì)3032灰質(zhì)58血液成分的CT值全血(15g/dl)32Hu血漿

25Hu100%紅細(xì)胞82Hu血凝塊50-80Hu59血液成分的CT值全血(15g/dl)32Hu血漿59CT顱內(nèi)血腫的演化急性期第1－3天血腫形成高密度吸收期第3－7天血腫開始溶解密度減低囊變期2月完全吸收或囊性變低密度，可以接近腦脊液2023/8/860CT顱內(nèi)血腫的演化急性期第1－3天血腫形成高密度吸收期第3－60北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科61北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科61612023/8/8北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科622023/8/2北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科62622023/8/8北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科632023/8/2北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科63632023/8/8北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科642023/8/2北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科64642023/8/865時(shí)間（日）紅細(xì)胞血色素狀態(tài)T1加權(quán)像信號(hào)T2加權(quán)像信號(hào)<1完整氧合血紅蛋白（Oxyhemoglobin）等/暗亮0～2完整去氧血紅蛋白（Deoxyhemoglobin）等/暗暗2～14完整正鐵血紅蛋白（Methemoglobin）亮暗10～21溶解正鐵血紅蛋白（細(xì)胞外）亮亮≥21溶解含鐵血黃素/鐵蛋白（Hemosiderin/Ferritin）等/暗暗腦內(nèi)出血，磁共振圖像的演化過程

2023/8/265時(shí)間（日）紅細(xì)胞血色素狀態(tài)T1加權(quán)像信號(hào)652023/8/8662023/8/266662023/8/8672023/8/26767病因：先天動(dòng)脈壁薄弱、動(dòng)脈粥樣硬化或細(xì)菌性感染。部位：好發(fā)于顱底Willis動(dòng)脈環(huán)和血管的分叉處。檢查方法：血管造影是首選方法。質(zhì)量好的CT血管造影（CTA），磁共振血管造影（MRA）可以部分代替血管造影。2023/8/8動(dòng)脈瘤68病因：先天動(dòng)脈壁薄弱、動(dòng)脈粥樣硬化或細(xì)菌性感染。2023/868動(dòng)脈瘤Aneurysm動(dòng)靜脈畸形ArteriovenousMalformation,AVM動(dòng)靜脈瘺Arteriovenousfistula顱內(nèi)血腫IntracranialHaematoma血管狹窄、血栓和栓塞VascularStenosis,Thrombosis,Embolism2023/8/8腦血管造影診斷血管病變69動(dòng)脈瘤Aneurysm2023/8/2腦血管造影診斷血管692023/8/8702023/8/270702023/8/8北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科712023/8/2北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科71712023/8/8北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科722023/8/2北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科72722023/8/8北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科732023/8/2北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科73732023/8/8北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科742023/8/2北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科74742023/8/8北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科752023/8/2北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科75752023/8/8762023/8/276762023/8/8北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科772023/8/2北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科7777CT平掃可以顯示畸形血管團(tuán)的血栓鈣化、局部腦萎縮、腦內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血等間接征象。增強(qiáng)掃描顯示迂回彎曲的血管。MRI檢查可以顯示信號(hào)流空的血管團(tuán)。DSA可以顯示動(dòng)靜脈畸形（AVM）由畸形血管團(tuán)，有一條以上的供血?jiǎng)用}和一條以上的回流靜脈組成。2023/8/8血管畸形78CT平掃可以顯示畸形血管團(tuán)的血栓鈣化、局部腦萎縮、腦內(nèi)或蛛網(wǎng)782023/8/879平掃增強(qiáng)掃描2023/8/279平掃增強(qiáng)掃描792023/8/880T1WIT2WI2023/8/280T1WIT2WI802023/8/8北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科812023/8/2北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科81812023/8/8北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科822023/8/2北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科8282硬膜下（SubduralHematoma）硬膜外（EpiduralHematoma）蛛網(wǎng)膜下腔出血（SubarachnoidHemorrhage）2023/8/8腦外出血832023/8/2腦外出血8383多見于硬腦膜中動(dòng)脈斷裂，出血積存于顱骨內(nèi)板和硬膜之間。因?yàn)橛材X膜和顱骨內(nèi)板之間的連接十分緊密，所以血腫的張力很高，多呈梭形，比較局限；一般不跨越顱縫，因?yàn)橛材づc顱縫是愈合著的不能分離。典型CT表現(xiàn)：范圍較小的腦外梭形高密度病變，多見于顳頂區(qū)，骨窗常顯示顱骨骨折，常伴占位效應(yīng)。

2023/8/8硬膜外血腫（EpiduralHematoma）84多見于硬腦膜中動(dòng)脈斷裂，出血積存于顱骨內(nèi)板和硬膜之間。20284出血來(lái)源多為大腦表面靜脈匯入硬膜竇之橋靜脈破裂出血，出血積存于硬膜和蛛網(wǎng)膜之間。血腫容易沿一側(cè)大腦半球表面擴(kuò)散，甚至累及顱底；血腫一般不跨越中線。較硬膜外血腫常見，一般不合并骨折。急性血腫CT表現(xiàn)為貼近顱骨內(nèi)板的范圍較大的新月形或月芽狀高密度病變，合并占位效應(yīng)。亞急性和慢性硬膜下血腫CT可表現(xiàn)為等密度或低密度。2023/8/8硬膜下血腫（SubduralHematoma）85出血來(lái)源多為大腦表面靜脈匯入硬膜竇之橋靜脈破裂出血，出血積存852023/8/8862023/8/286862023/8/8北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科872023/8/2北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科87872023/8/888硬膜外血腫2023/8/288硬膜外血腫882023/8/889硬膜外血腫硬膜下血腫2023/8/289硬膜外血腫硬膜下血腫892023/8/