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個體診所負責人免責協(xié)議書個體診所負責人免責協(xié)議書協(xié)議書編號：[編號]甲方：[個體診所名稱]地址：[個體診所地址]聯(lián)系電話：[個體診所聯(lián)系電話]法定代表人/負責人：[法定代表人/負責人姓名]乙方：[患者姓名]身份證號碼：[身份證號碼]聯(lián)系電話：[患者聯(lián)系電話]鑒于甲方為一家合法注冊的個體診所，提供醫(yī)療服務；鑒于乙方自愿就診于甲方個體診所；經(jīng)雙方友好協(xié)商，就甲方個體診所負責人免責事宜達成如下協(xié)議：第一條免責聲明1.甲方個體診所負責人將盡力提供高質量的醫(yī)療服務，但無法對醫(yī)療過程中的風險和意外負全部責任。2.甲方個體診所負責人在提供醫(yī)療服務過程中，有權根據(jù)乙方的病情和實際需要進行醫(yī)療決策，并在乙方同意的前提下實施相應治療措施。3.甲方個體診所負責人免除在下列情況下對乙方的任何責任：a.乙方未按照甲方個體診所負責人的醫(yī)囑進行治療；b.乙方對醫(yī)療過程提供虛假信息或隱瞞重要病史；c.乙方違反甲方個體診所負責人的治療原則和規(guī)范；d.乙方因自身原因導致醫(yī)療效果不佳或出現(xiàn)意外情況。第二條乙方責任1.乙方應如實告知甲方個體診所負責人自身的病情、病史、過敏史以及正在使用的藥物和治療情況。2.乙方應按照甲方個體診所負責人的醫(yī)囑進行治療，并在治療過程中積極配合。3.乙方應自覺維護個人權益，如有異議或不滿意的情況，及時向甲方個體診所負責人提出，雙方應友好協(xié)商解決。第三條爭議解決1.本協(xié)議的解釋、履行和爭議解決均適用中華人民共和國的法律法規(guī)。2.若因本協(xié)議產(chǎn)生任何爭議，雙方應友好協(xié)商解決，協(xié)商不成的，可向甲方所在地人民法院提起訴訟。第四條協(xié)議的生效與終止1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，并具有法律效力。2.本協(xié)議有效期為[有效期限]，屆滿后如需繼續(xù)有效，雙方可協(xié)商簽署新的協(xié)議。第五條其他事宜1.本協(xié)議一式兩份，甲方和乙方各持一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。甲方（個體診所負責人）：____________________日期：____________________乙方（患者）：____________________日期：____________________以上是《個體診所負責人免責協(xié)議書》，甲乙雙方經(jīng)仔細閱讀并充分理解

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