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胸心外科常見病診療指南【診斷】1.病史:有危重病情者,應(yīng)一邊搶救,一邊了解病史。詢問受傷時間,受傷經(jīng)過,致傷緣由,傷時病人姿勢等。了解有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血等主要病癥。留意有無多發(fā)損傷,如顱腦、腹部、腎、膀胱、骨骼等損傷。入院前診治經(jīng)過。體檢:病情允許時,應(yīng)對全身進展認(rèn)真檢查,留意多發(fā)損傷檢查。首先檢查呼吸道通暢狀況,有無呼吸道堵塞、窒息、休克,如有應(yīng)先處理。留意呼吸頻率,有無呼吸困難、紫紺及頸靜脈怒張,氣管是否移位。胸壁有無創(chuàng)口,是否與胸膜腔相通。開放性胸外傷,創(chuàng)口處常有氣體進出的“嘶嘶”聲。創(chuàng)口有無活動性外出血。如有先處理。有無胸壁軟化、皮下氣腫。胸壁有無擠壓痛,每根肋骨有無間接壓痛點、骨擦音。比較兩側(cè)胸膜腔及一側(cè)胸腔上下部位的叩診音響、呼吸音的特別轉(zhuǎn)變。3.關(guān)心檢查:〔1〕X線檢查:病情允許時先做胸部正位片,確定有無肋骨骨折、氣胸、血胸、縱隔氣腫、心臟有無移位,有無金屬異物。胸腔穿刺:疑有血氣胸時應(yīng)作胸腔穿刺,如抽出氣或不凝血,可確診為氣胸或血胸。超聲波檢查:可幫助胸腔積液定位。如有下胸部肋骨骨折時應(yīng)作B超檢查以除外肝、脾、腎等臟器有無損傷。心包穿刺:疑有心包積血或心包填塞時,可行心包穿刺,既可明確診斷,又可作為搶救措施。【治療】關(guān)鍵是訂正循環(huán)和呼吸功能紊亂,恢復(fù)呼吸生理功能,預(yù)防感染和并發(fā)癥。保持呼吸道通暢:去除口腔、上呼吸道內(nèi)的嘔吐物、血液、分泌物或異物。緊急時應(yīng)作氣管內(nèi)插管或氣管切開,吸盡氣管內(nèi)血液或痰液,同時吸氧。防止休克:針對休克的主要緣由〔如開放性氣胸、張力性氣胸,反常呼吸,血胸等,進展有效處理,準(zhǔn)時輸血、補液。如非大出血引起的休克,輸血補液應(yīng)避開過量、過快,以防止發(fā)生肺水腫?;謴?fù)胸腔內(nèi)負(fù)壓閉合性氣胸:氣體量很小〔30%以內(nèi)〕可嚴(yán)密觀看。量較多時〔>40%以上〕應(yīng)準(zhǔn)時在傷側(cè)其次肋間鎖骨中線處作胸腔穿刺抽氣或閉式引流。開放性氣胸:馬上封閉傷口〔敷料填塞或清創(chuàng)縫合胸者清創(chuàng)縫合傷口同時行閉式引流術(shù)。張力性氣胸:現(xiàn)場可緊急用尾部縛一帶孔橡皮指套的粗針頭穿刺抽氣減壓或反復(fù)胸腔或吻合術(shù)。血胸:量少可觀看,應(yīng)用止血藥,抗生素預(yù)防感染。量大時可行胸腔穿刺抽血,或在7、8肋間處作閉式引流。觀看中有活動性出血者,應(yīng)馬上開胸探查。穩(wěn)定胸壁:恢復(fù)胸廓正常運動。1%5-10ml注射到骨折處,或行肋間神經(jīng)阻滯止痛。多根多段肋骨骨折〔浮動胸壁:單純浮動胸壁無血氣胸和肺挫傷不嚴(yán)峻者,浮動范圍2-33kg,牽引2-3周;如有開胸指征時,也可同時作肋骨內(nèi)固定,同時治療肺部并發(fā)癥。重癥并有呼吸障礙者,應(yīng)測定動脈血氧及二氧化碳分壓,如氧分壓低于8kP〔60mmH,二氧化碳分壓高于8kPa者,予以氣管內(nèi)插管,關(guān)心呼吸〔正壓呼吸〕2-3天后呼吸功能一般可恢復(fù)。假設(shè)需更長時間關(guān)心呼吸,需行氣管切開,定期監(jiān)測血氧。同時治療血氣胸、肺部并發(fā)癥,預(yù)防肺部感染??v隔氣腫:如無明顯呼吸循環(huán)障礙,可暫觀看。如有明顯呼吸循環(huán)障礙,應(yīng)在胸骨切跡上緣做一小橫切口,鈍性分別到胸骨后縱隔區(qū),使氣體溢出,置一皮片〔或皮管〕引流。心包填塞:緊急時應(yīng)作劍突下心包穿刺抽盡血液,緩解壓迫心臟。短期觀看不見好轉(zhuǎn),應(yīng)樂觀手術(shù)止血。一般治療:應(yīng)用抗生素,防止肺部感染;應(yīng)用止血藥。慎用鎮(zhèn)痛劑,鼓舞咳嗽咳痰。如有【診斷】病史:有無長期吸煙及慢性咳嗽史?;颊叩穆殬I(yè)、居住地、吸煙史及肺癌家族史。有無咳嗽、咳痰、咯血和胸痛,其起始時間和演化狀況。有無杵狀指、關(guān)節(jié)苦痛、聲音嘶啞和苦痛。過去肺部病情,發(fā)病前末次攝片或胸透的時間和結(jié)果。發(fā)病后的診斷和處理狀況。體檢:早期體檢無特別覺察。Horners綜合征、鎖骨上及腋窩淋巴結(jié)腫大等。有無杵狀指、骨關(guān)節(jié)粗大等體征。其他臟器有無惡性腫瘤。關(guān)心檢查:〔1〕XCT、MRI、PET等,了解病變部位、大小、肺門和縱隔的狀況。纖維支氣管內(nèi)窺鏡:觀看腫瘤、取活檢,取刷檢物作脫落細(xì)胞學(xué)檢查。痰液和胸水的脫落細(xì)胞學(xué)檢查?!残苯羌〗M胸腔鏡或經(jīng)皮肺穿刺肺組織活檢?!局委煛砍惺苁中g(shù)切除為主的綜合治療。手術(shù)治療:首選,最有效的治療手段。適應(yīng)癥:①支氣管肺癌或不能排解肺癌者,如無手術(shù)禁忌,均應(yīng)開胸探查,切除病肺和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。②晚期肺癌,經(jīng)化療或放療后病灶縮小,只要全身狀況允許,可做減癥手術(shù),切除病灶。禁忌癥:①遠(yuǎn)距離或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。②聲音嘶啞、膈肌麻痹、Horners征、血性胸水、廣泛縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。③全身狀況極差、惡病質(zhì)或嚴(yán)峻心肺機能不全。放射治療:承受深部X線或60鈷治療,未分化癌或鱗狀上皮細(xì)胞癌較敏感。惡病質(zhì)、白細(xì)胞低下、肺功能不良、肺內(nèi)伴有大片炎癥者不宜放療?;瘜W(xué)治療:協(xié)作手術(shù)治療或協(xié)作放射療法治療不能手術(shù)的病人。有局部化療和全身化療兩種方法。常用藥有卡鉑、紫杉醇、吉西他濱、長春堿、5-FU、環(huán)磷酰胺等。中醫(yī)中藥治療:依據(jù)清熱解毒、活血化瘀、軟堅散結(jié)和扶正固本四個原則辯證施治,單獨應(yīng)用或與其他方法綜合應(yīng)用?!驹\斷】病史:早期病癥有進食時胸骨后不適感〔心窩燒灼感,食管內(nèi)異物感,吞咽特別及呃逆等。中晚期病癥主要是進展性吞咽困難,體重減輕、脫水等。詢問病史應(yīng)特別留意居住地、飲食習(xí)慣、飲酒史,有無背痛、嗆咳、聲音嘶啞等狀況。食管梗阻嚴(yán)峻帶者,常易并發(fā)吸入性肺炎,也應(yīng)留意。體檢:早期無特別覺察。留意鎖骨上淋巴結(jié)、肝、腹腔有無轉(zhuǎn)移征象。必需做肛門指診,查明直腸有無種植。關(guān)心檢查:〔1〕X線檢查:包吞鋇透視和攝片,可初步診斷,了解病變部位、長度和類型,表現(xiàn)為局部粘膜紊亂、充盈缺損或狹窄、管壁僵硬,四周軟組織受侵害。食管纖維鏡可直接觀看病變位置、范圍,并可做活組織檢查。脫落細(xì)胞檢查:利用“拉網(wǎng)”法獵取脫落細(xì)胞。淋巴結(jié)活檢:用于有轉(zhuǎn)移病例,也可確定病理類型?!捐b別診斷】主要與賁門失緩慢癥、食管瘢痕狹窄、食管靜脈曲張以及各種食管外壓性疾病鑒別。【治療】以手術(shù)為主的綜合治療。手術(shù)治療:術(shù)前預(yù)備:①心、肝、肺、腎功能檢查。②留意口腔衛(wèi)生。③改善養(yǎng)分,訂正脫水及電解質(zhì)紊亂。1%0.5%滅滴靈,20ml3次。3日每晚用溫水沖洗食管。⑥進手術(shù)室前放置胃管。手術(shù)方法:依據(jù)病變狀況和有無轉(zhuǎn)移,手術(shù)方法有根治性切除、姑息性切除和減狀手術(shù)。食管切除、食管胃吻合術(shù):0、Ⅰ、Ⅱ和局部Ⅲ期,只要病人全身狀況許可,應(yīng)盡早行根治手術(shù)。安全。功能不全者。改善生活質(zhì)量和延長生命的目的。腸造瘺、腔內(nèi)置支架等手術(shù)。術(shù)后處理:10-14天,復(fù)查上消化道造影明確有無吻合口瘺或胃穿孔后打算是否進食。②每日靜脈補充重量液體以及養(yǎng)分物。③其他術(shù)后處理與一般胸部手術(shù)后處理一樣。放射治療:用于不能手術(shù)的病人以及術(shù)前、術(shù)后的綜合治療。常用60鈷及深部X線照耀。1個月?;瘜W(xué)治療:協(xié)作手術(shù)或放射治療,也可單獨用于手術(shù)、放療均禁忌的病人。常用藥有環(huán)磷酰胺、5-FU、長春堿、平陽霉素及紫杉醇、卡鉑等?!驹\斷】病史:了解近親有無先天性心臟病史,其母親在妊娠早期患者病史。心悸、氣急、紫紺、暈厥、蹲踞等病癥發(fā)生及進展經(jīng)過,與活動的關(guān)系。患者的發(fā)育狀況。是否常常發(fā)生上呼吸道感染或肺炎,是否發(fā)生過心衰、心內(nèi)膜炎等疾病,經(jīng)治經(jīng)過。體格檢查:發(fā)育、養(yǎng)分狀況。有無紫紺、球結(jié)膜充血,杵狀指、趾、皮膚出血點或瘀斑,頸靜脈充盈或怒張。測量血壓,留意脈壓差。如疑心為主動脈縮窄,應(yīng)測定上下肢血壓。胸廓有無隆起或畸形,心尖搏動位置,心前區(qū)有無震顫,其位置和心動周期的關(guān)系,心濁音界是否擴大。心臟聽診留意心率,心律,雜音部位、性質(zhì)、響度、時限以及傳導(dǎo)方向。肺部無啰音、特別血管音。關(guān)心檢查:〔1〕化驗檢查:除一般常規(guī)化驗之外,應(yīng)測定凝血酶原時間?!?〕X線檢查:心臟四位片。常規(guī)心電圖檢查。心導(dǎo)管和心血管造影。①參見先天性心臟病章節(jié)。②主動脈縮窄應(yīng)做主動脈造影?!局委煛窟m應(yīng)癥:姑息性手術(shù):重癥法洛四聯(lián)癥病人,如一般狀況差,紫紺重,沒有根治手術(shù)條件者,可先行體-肺動脈分流術(shù)〔Blalock手術(shù)。根治性手術(shù):凡先天性心臟血管畸形,臨床有病癥,心臟已有肯定轉(zhuǎn)變者,都應(yīng)準(zhǔn)時手術(shù)治療。禁忌癥:動脈導(dǎo)管未閉合并簡單心臟畸形如完全性血管錯位,三尖瓣閉鎖等,動脈導(dǎo)管實際上起代償作用,在心內(nèi)畸形未矯治前,不能接扎導(dǎo)管。合并心力衰竭或亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎,應(yīng)待心衰或感染掌握后3-6個月后手術(shù)。如心內(nèi)膜炎治療無效,亦可考慮在藥物治療中進展手術(shù)。【診斷】病癥:呼吸困難為最常見的早期病癥??人?、咯血、聲嘶。晚期可消滅右心衰竭表現(xiàn)。體征:有無二尖瓣面容、頸靜脈充盈或怒張。心前區(qū)有無震顫,心濁音界是否擴大。心臟聽診留意心率,心律,雜音部位、性質(zhì)、響度、時限以及傳導(dǎo)方向。四周血管征。4.關(guān)心檢查:〔1〕X線檢查:心臟四位片。常規(guī)心電圖檢查。超聲心動圖?!局委煛窟m應(yīng)癥:姑息性手術(shù):重癥法洛四聯(lián)癥病人,如一般狀況差,紫紺重,沒有根治手術(shù)條件者,可先行體-肺動脈分流術(shù)〔Blalock手術(shù)。根治性手術(shù):凡先天性心臟血管畸形,臨床有病癥,心臟已有肯定轉(zhuǎn)變者,都應(yīng)準(zhǔn)時手術(shù)治療。禁忌癥:動脈導(dǎo)管未閉合并簡單心臟畸形如完全性血管錯位,三尖瓣閉鎖等,動脈導(dǎo)管實際上起代償作用,在心內(nèi)畸形未矯治前,不能接扎導(dǎo)管。3-6個月后手術(shù)。如心內(nèi)膜炎治療無效,亦可考慮在藥物治療中進展手術(shù)?!局委煛客饪浦委煟褐币暥獍瓿尚涡g(shù):①適應(yīng)癥:級以上。主動脈瓣關(guān)閉不全或主動脈瓣狹窄合并關(guān)閉不全,臨床病癥重,左心室增大。c.器質(zhì)性三尖瓣關(guān)閉不全者。②禁忌癥:a.細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或心衰未得到掌握者。b.風(fēng)濕活動未穩(wěn)定者。c.其他重要臟器功能損害,不能耐受手術(shù)者。瓣膜置換術(shù)〔單瓣膜或多瓣膜置換術(shù):①適應(yīng)癥:a.二尖瓣狹窄心功能Ⅱ級以上,合并輕或中度關(guān)閉不全,有心房纖顫或動脈血栓史者。b.瓣膜病變畸形嚴(yán)峻,疑有鈣化、贅生物者。c.有可能做二尖瓣置換者。②禁忌癥:a.細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或心衰未得到掌握者。b.重要臟器功能損害,不能耐受手術(shù)者。術(shù)后處理要點:①術(shù)后早期持續(xù)關(guān)心呼吸,肺動脈高壓或合并慢性肺部疾患者,術(shù)后應(yīng)適當(dāng)延長關(guān)心呼吸時間,以防缺氧。嗎啡冷靜。如關(guān)心呼吸時間過長,或不能有效排解呼吸道分泌物,應(yīng)考慮作氣管切開。依據(jù)血氣分析監(jiān)測,準(zhǔn)時調(diào)整呼吸機參數(shù)。盡量避開高濃度氧長時間吸入。一般脫機的標(biāo)準(zhǔn)是:Ⅰ.病人完全糊涂,自主呼吸有力,潮氣量在6ml/kg以上。Ⅱ.循環(huán)穩(wěn)定,血流淌力學(xué)穩(wěn)定。Ⅲ.血氣分析、電解質(zhì)、酸堿平衡均正常。②維持循環(huán)功能:a.親熱觀看脈搏、血壓、心率、心律、CVP、末梢循環(huán)等狀況。b.補足血容量。c.12kPa以上,常規(guī)應(yīng)用血管活性藥。d.心功能不全者,準(zhǔn)時應(yīng)用洋地黃類藥物。e.保持引流通暢,防止心包填塞。③維持血液、液體及電解質(zhì)平衡:依據(jù)術(shù)后計算的出血和輸血量,補充不同成分血液。補血應(yīng)以Hb、CVP、BP、引流量等為依據(jù)。補充液體應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)量出為入的原則,一般每日補液量為50ml/kg·小時,如心臟功能差者應(yīng)適當(dāng)限制輸液量。維持電解質(zhì)平衡,尤其是鉀離子平衡,術(shù)后當(dāng)日每4-6小時測定一次血鉀,作為補鉀的參考。④防止凝血機能障礙:
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