婦產(chǎn)科文書(shū)記錄

婦產(chǎn)科文書(shū)記錄護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)原則及應(yīng)用

（婦產(chǎn)科系列）

婦產(chǎn)科文書(shū)記錄312婦產(chǎn)科工作特點(diǎn)

臨床護(hù)理存在問(wèn)題書(shū)寫(xiě)原則及總體要求4具體的書(shū)寫(xiě)方法主要內(nèi)容婦產(chǎn)科文書(shū)記錄工作緊張忙碌（病人數(shù)量大周轉(zhuǎn)快）面對(duì)特定病人群體，病人期望值高涉及隱私、倫理問(wèn)題多產(chǎn)科臨床護(hù)理對(duì)護(hù)理人員提出更高的專業(yè)化、?？苹囊?/p>

婦產(chǎn)科的工作特點(diǎn)婦產(chǎn)科文書(shū)記錄臨床護(hù)理存在問(wèn)題忽視了腫瘤病人的生活質(zhì)量問(wèn)題只注重了對(duì)產(chǎn)科基本病情（胎心、胎動(dòng)）的觀察，卻忽視了并發(fā)癥的評(píng)估與觀察專科評(píng)估不夠全面，以致沒(méi)有提前解決存在問(wèn)題婦產(chǎn)科文書(shū)記錄提前宣教意識(shí)不強(qiáng)只管宣教，忽視對(duì)宣教效果的評(píng)價(jià)危重病人觀察不到位，處理機(jī)械、被動(dòng)，對(duì)處理后的再次評(píng)估欠缺臨床護(hù)理存在問(wèn)題婦產(chǎn)科文書(shū)記錄護(hù)理問(wèn)題存在的原因

缺乏規(guī)范的培訓(xùn)護(hù)士缺乏對(duì)患者的全面評(píng)估缺乏層級(jí)管理護(hù)士知識(shí)缺乏不懂做出現(xiàn)問(wèn)題才解決的現(xiàn)象終末式管理質(zhì)量得不到保證婦產(chǎn)科文書(shū)記錄出臺(tái)了《產(chǎn)科專業(yè)核心能力建設(shè)指南》→層級(jí)培訓(xùn)，層級(jí)管理出臺(tái)了《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》→規(guī)范化培訓(xùn)教材出臺(tái)了《臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范》→提供指引，質(zhì)量控制婦產(chǎn)科文書(shū)記錄

書(shū)寫(xiě)原

則

體現(xiàn)“實(shí)時(shí)性”書(shū)寫(xiě)方式要體現(xiàn)和適應(yīng)分層級(jí)管理、連續(xù)性排班和責(zé)任制的全人護(hù)理模式。明確權(quán)限和職責(zé)，誰(shuí)執(zhí)行，誰(shuí)簽字，誰(shuí)負(fù)責(zé)。婦產(chǎn)科文書(shū)記錄

書(shū)寫(xiě)分級(jí)總體要求見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)、進(jìn)修、試用期護(hù)士：所有的護(hù)理記錄均應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有獨(dú)立執(zhí)業(yè)能力的注冊(cè)護(hù)士修審并簽名。婦產(chǎn)科文書(shū)記錄書(shū)寫(xiě)分級(jí)總體要求---初級(jí)評(píng)估與書(shū)寫(xiě)正常與一般高危待產(chǎn)患者產(chǎn)科首次護(hù)理記錄單觀察與書(shū)寫(xiě)孕產(chǎn)婦生命體征，患者病情變化（待產(chǎn)記錄）書(shū)寫(xiě)所做的治療與護(hù)理措施（實(shí)時(shí)記錄，寫(xiě)我所做）婦產(chǎn)科文書(shū)記錄書(shū)寫(xiě)分級(jí)總體要求---初級(jí)填寫(xiě)用藥觀察表（硫酸鎂、宮縮抑制劑）在高級(jí)責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)下填寫(xiě)?？谱o(hù)理記錄單（胰島素注射、深靜脈血栓觀察）在高級(jí)責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)下對(duì)出院患者進(jìn)行宣教與書(shū)寫(xiě)婦產(chǎn)科文書(shū)記錄書(shū)寫(xiě)分級(jí)總體要求---高級(jí)評(píng)估與書(shū)寫(xiě)危重患者（嚴(yán)重高危妊娠）首次護(hù)理記錄單，或指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士；實(shí)施高風(fēng)險(xiǎn)、高技術(shù)前的告知、操作、觀察與記錄（PICC置管、肛門(mén)指檢、子癇及產(chǎn)后大出血的處理）婦產(chǎn)科文書(shū)記錄書(shū)寫(xiě)分級(jí)總體要求---高級(jí)出現(xiàn)危機(jī)值處理后進(jìn)一步評(píng)估與觀察記錄審核責(zé)任護(hù)士書(shū)寫(xiě)的?？谱o(hù)理記錄單與出院記錄填寫(xiě)護(hù)理會(huì)診單婦產(chǎn)科文書(shū)記錄具體的書(shū)寫(xiě)方法首次護(hù)理記錄單（產(chǎn)科）產(chǎn)前待產(chǎn)記錄單護(hù)理記錄單（產(chǎn)后）專科護(hù)理單婦產(chǎn)科文書(shū)記錄

首次護(hù)理記錄單（產(chǎn)科）目標(biāo)：對(duì)新入院的孕產(chǎn)婦進(jìn)行首次全面的評(píng)估和記錄。適用范圍：產(chǎn)科收治的所有孕產(chǎn)婦。書(shū)寫(xiě)說(shuō)明：包括患者的一般資料、護(hù)理評(píng)估、入院告知、護(hù)理重點(diǎn)等。婦產(chǎn)科文書(shū)記錄產(chǎn)前待產(chǎn)記錄單目標(biāo)：對(duì)孕婦產(chǎn)前住院期間護(hù)理過(guò)程和產(chǎn)房待產(chǎn)過(guò)程醫(yī)療護(hù)理處理的客觀實(shí)時(shí)記錄。適用范圍：住院待產(chǎn)的孕婦。書(shū)寫(xiě)說(shuō)明：包括護(hù)理評(píng)估和特殊情況說(shuō)明。婦產(chǎn)科文書(shū)記錄硫酸鎂靜滴記錄單目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)用藥過(guò)程中的異常情況，為采取相應(yīng)措施提供依據(jù)，避免毒副作用發(fā)生。適用范圍：靜滴硫酸鎂的孕婦。書(shū)寫(xiě)說(shuō)明：包括護(hù)理評(píng)估觀察和特殊情況說(shuō)明。婦產(chǎn)科文書(shū)記錄婦產(chǎn)科文書(shū)記錄婦產(chǎn)科文書(shū)記錄助產(chǎn)士或產(chǎn)科醫(yī)生妊娠41周計(jì)劃分娩胎膜早破超過(guò)24hOCT15～30分鐘根據(jù)宮縮調(diào)整，每次增加不超過(guò)8滴/分評(píng)分7～9分，容易誘發(fā)臨產(chǎn)，引產(chǎn)成功率高婦產(chǎn)科文書(shū)記錄臨產(chǎn)，宮口開(kāi)大6cm前評(píng)分，產(chǎn)程過(guò)程評(píng)分1次即可根據(jù)產(chǎn)程情況填寫(xiě)，無(wú)異?？刹惶羁啥啻卧u(píng)分適用于28W（含28W）以上的孕婦，包括引產(chǎn)臨產(chǎn)后開(kāi)始填寫(xiě)宮口開(kāi)大2～3cm繪制曲線婦產(chǎn)科文書(shū)記錄出現(xiàn)娩肩困難等婦產(chǎn)科文書(shū)記錄婦產(chǎn)科文書(shū)記錄胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)嵌頓帆狀胎盤(pán)、副胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝壓跡面醫(yī)生描寫(xiě)沒(méi)有細(xì)化的異常特殊情況空虛半充盈充盈婦產(chǎn)科文書(shū)記錄+1婦產(chǎn)科文書(shū)記錄首次記錄分子表示術(shù)中或產(chǎn)時(shí)分母表示現(xiàn)時(shí)婦產(chǎn)科文書(shū)記錄婦產(chǎn)科文書(shū)記錄<24分為輕度危險(xiǎn)25～44分為中度危險(xiǎn)>45分為高度危險(xiǎn)婦產(chǎn)科文書(shū)記錄婦產(chǎn)科文書(shū)記錄其他記錄單宮縮抑制劑觀察記錄單胎動(dòng)記錄單PICC護(hù)理單危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理單壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理