讀書報(bào)告-排痰方法的研究進(jìn)展

老年呼吸1錢曉云讀書報(bào)告—排痰方法的研究進(jìn)展背景介紹知識(shí)簡(jiǎn)介排痰方法的研究進(jìn)展護(hù)理展望目錄CONTENTS背景介紹排痰護(hù)理是一項(xiàng)重要的臨床護(hù)理操作，也是急救過(guò)程中保持氣道通暢的重要方法，直接關(guān)系到患者疾病的轉(zhuǎn)歸。痰液粘稠，不易咳出窒息感，瀕死感肺部感染反復(fù)，不易控制05排痰困難是常見的臨床癥狀患者常因痰液過(guò)多、黏稠，或年老體弱、胸痛和意識(shí)障礙等出現(xiàn)痰液排出困難［3］。痰液排出不暢常引發(fā)呼吸功能障礙和肺部感染，而及時(shí)清除痰液是確?；颊吆粑劳〞车氖滓o(hù)理措施，亦是預(yù)防肺部感染的有效方法［4］。護(hù)理排痰困難的患者對(duì)于護(hù)理工作是一個(gè)很重要也很困難的問(wèn)題。背景介紹［3］尤黎明，吳瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué)［M].第5版.北京.人民衛(wèi)生出版社，2012:20-24．［4］陳娟，呼吸道疾病排痰困難者排痰方法的護(hù)理進(jìn)展［J].上海護(hù)理，2011，11(4):69-71．知識(shí)簡(jiǎn)介呼吸系統(tǒng)組成氣管壁細(xì)胞構(gòu)成粘液的作用：清除灰塵和細(xì)菌等濕潤(rùn)干燥空氣纖毛：每分鐘擺動(dòng)1500次擺動(dòng)單向且協(xié)調(diào)將痰液推向咽喉纖毛的擺動(dòng)是自主排痰的動(dòng)力之一柱狀細(xì)胞杯狀細(xì)胞纖毛呼吸道內(nèi)表面覆蓋有假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮，以柱狀細(xì)胞為主，柱狀細(xì)胞的游離面分布有纖毛，每個(gè)柱狀細(xì)胞有200個(gè)纖毛，能單向而規(guī)律的擺動(dòng)。柱狀細(xì)胞之間有少數(shù)的杯狀細(xì)胞，它能夠分泌粘液，分泌出的粘液能夠粘著并清除灰塵和細(xì)菌等異物，還能夠濕潤(rùn)吸進(jìn)的空氣。氣道中的纖毛每分鐘擺動(dòng)1500次，不停的將痰液推向咽喉，每分鐘能向咽喉推進(jìn)2cm。痰液是病理性物質(zhì),必須及時(shí)排出體外。機(jī)體通過(guò)黏液-纖毛系統(tǒng)將痰液向咽喉部擺動(dòng),借助咳嗽的沖力而將痰液排出體外。當(dāng)呼吸道因各種原因而發(fā)生炎性反應(yīng)時(shí),黏膜和肺泡組織充血、水腫,毛細(xì)血管通透性增強(qiáng),漿液滲出,與黏液及某些組織破壞產(chǎn)物壞產(chǎn)物和細(xì)菌、塵埃一起混合而形成痰液。痰是喉以下呼吸道內(nèi)的分泌物。正常人排出的痰液只帶正常的咽喉菌群,其氣道黏膜每天會(huì)產(chǎn)生50-100ml的分泌物,以保持呼吸道的濕潤(rùn)。痰液的形成顯微鏡下的痰液痰液滯留的危害［1］徐瑜俊，仇海兵，朱廷昌．多頻震動(dòng)排痰對(duì)COPD合并肺部感染患者排痰效果研究［J］.航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2011，22(10):1215-1216．［2]FernebroJ，BlombergC，MorfeldtE.etal.Theinfluenceofinvitrofitnessdefectsonpneumococcalabilitytocolonizeandtocauseinvasivedisease［J］．BMCMicrobiol，2008，8:65．細(xì)菌繁殖痰液滯留纖毛擺動(dòng)減弱肺部炎癥痰液產(chǎn)生/增多痰液排出不暢可引發(fā)肺部感染和呼吸功能障礙。痰液中含有引起肺部感染的病原菌，這些病原菌會(huì)將痰液當(dāng)作自身增殖的培養(yǎng)基而大量增長(zhǎng)［1］。據(jù)報(bào)道，引起肺部感染的常見病原菌—肺炎鏈球菌的分裂增殖時(shí)間為33-

43min［2］。痰液每多滯留半小時(shí)，其內(nèi)病原菌的數(shù)量就會(huì)多1倍。當(dāng)大量痰液未及時(shí)排出時(shí)，將形成痰痂附著在氣管壁，從而導(dǎo)致呼吸道通氣不暢，引起肺通氣功能下降，呼吸功能障礙。肺炎鏈球菌分裂示意圖半小時(shí)后，數(shù)量翻倍排痰方法欠規(guī)范或執(zhí)行不到位懼怕疼痛,咳嗽無(wú)力相關(guān)因素痰液粘彈性氣道黏膜纖毛清除功能痰液粘稠無(wú)效咳嗽0103050204影響排痰效果的因素排痰方法研究進(jìn)展排痰方法排痰方法促進(jìn)咳嗽松動(dòng)痰液促進(jìn)痰液引流吸痰法指導(dǎo)性咳嗽、誘導(dǎo)性咳嗽、機(jī)械咳痰法、穴位叩擊、其他改良技術(shù)叩擊排痰、手法振肺排痰、器械輔助排痰體位引流吸痰法導(dǎo)管刺激法向鼻腔插入吸痰管以刺激會(huì)厭誘導(dǎo)咳嗽通過(guò)按壓氣管而實(shí)現(xiàn)誘導(dǎo)氣管刺激法促進(jìn)咳嗽尹靜等［5］研究指出，氣管按壓排痰可有效改善咳痰后的血氧飽和度，并降低肺不張的發(fā)生率。趙娟娟等［6］比較氣管按壓與吸痰管刺激兩種排痰方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，氣管按壓組的有效咳嗽率、有效咳痰率及患者舒適度均優(yōu)于吸痰管刺激組。[5]尹靜,劉穎,王娟等.按壓氣管誘發(fā)咳嗽排痰在開胸術(shù)后肺部護(hù)理中的應(yīng)用[J]齊魯護(hù)理雜志,2010,16(30):7-8.[6]趙娟娟,卜艷彬,宮玉翠等.誘導(dǎo)性主動(dòng)咳嗽在胸部術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用研究[J].中華全科醫(yī)學(xué),2010,8(12):1632-1633．在吸氣終末，用中指或示指的指腹以適度的力按壓其環(huán)狀軟骨下緣與胸骨交界處刺激環(huán)甲膜，使氣管下陷增加氣道氣流沖力形成有效咳嗽，通過(guò)呼出氣的能量轉(zhuǎn)移，使氣道中的黏液被泵入氣管樹，并對(duì)外周氣道中的黏液形成“推擠”作用，使分泌物清除。但給患者帶來(lái)了一定的痛苦，如患者感覺(jué)被按壓部位過(guò)于疼痛、感覺(jué)惡心、嗆咳、窒息等，要求在按壓氣管時(shí)，位置要準(zhǔn)確，按壓的力度要適度，做到按壓一次就能刺激患者產(chǎn)生一次有效咳嗽，盡量減少無(wú)效按壓，減輕患者痛苦。Vanner等[31]結(jié)合大量臨床研究認(rèn)為合理的壓力30N，這一壓力既能防止胃食管反流又能減少氣道梗阻。用力呼氣技術(shù)(forcedexpiratorytechnique，F(xiàn)ET)指在正常吸氣后，口和聲門保持張開狀態(tài)按壓胸部與腹部肌肉將氣體擠出，如同呼氣時(shí)發(fā)出的無(wú)聲“哈”的呼氣過(guò)程。主動(dòng)呼吸周期(activecycleofbreathingtechniques，ACBT)是一種綜合呼吸周期控制、胸廓擴(kuò)張和用力呼氣技術(shù)的程序療法。具體包括放松、呼吸控制、3-4次的胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)、重復(fù)一次；放松、呼吸控制、1-2次強(qiáng)迫呼吸技術(shù)、放松和呼吸控制。自發(fā)引流(autogenicdrainage，AD)通過(guò)膈式呼吸與呼氣氣流來(lái)移動(dòng)分泌物的一種痰液引流方式。包括松動(dòng)痰液、積聚痰液、排出痰液3部分。促進(jìn)咳嗽據(jù)報(bào)道，與單獨(dú)進(jìn)行體位引流相比，將FET與體位引流相結(jié)合可更能有效清除體內(nèi)痰液［7］。Hasani等［8］研究指出，咳嗽與用力呼氣技術(shù)在清除痰液方面功效相同，但FET更適用于衰弱無(wú)力咳嗽或術(shù)后傷口疼痛不愿咳嗽的患者。目前，單獨(dú)使用PET進(jìn)行排痰的研究甚少，大多研究都是將FET與其他胸部物理方法聯(lián)合應(yīng)用。［7］FinkJB．Forcedexpiratorytechnique，directedcough，andautogenicdrainage［J］．ＲespirCare，2007，52(9):1210-1223．［8］HasaniA，PaviaD，AgnewJE，etal．Ｒegionallungclearance

duringcoughandforcedexpiration

technique(FET):effectsofflowandviscoelasticity［J］．Thorax，1994，49(6):557-561．

Wilson等［9］研究指出，ACBT的除痰能力優(yōu)于傳統(tǒng)胸部物理療法。此外，Webber等研究發(fā)現(xiàn)，ACBT除了能有效清除痰液外，還能有效改善肺功能。

［9］WilsonGE，BaldwinAL，WalshawMJ．Acomparisonoftraditional

chestphysiotherapywiththeactivecycleofbreathinginpatients

withchronicsuppurativelungdisease［J］．EurＲespirJ，1995，8（Suppl19）：171S．和其他傳統(tǒng)的胸部物理治療相比，AD方法不易掌握，但患者一旦正確使用該種方法，便能較好地清除痰液［10］。AD在有效清除氣道分泌物的同時(shí)還能顯著改善肺功能、動(dòng)脈血氧合及慢性高碳酸血癥。此外，Davidson等［11］在為期2年的交叉研究發(fā)現(xiàn)，AD與傳統(tǒng)的體位引流及叩背相比，臨床療效相似，但在干預(yù)1年后，接近一半的患者選擇自發(fā)引流拒絕體位引流和叩背，因?yàn)樗麄冇X(jué)得自發(fā)引流效果更好。［10］IdesK，VissersD，DeBackerL，etal．Airwayclearancein

COPD:needforabreathoffreshair?Asystematicreview［J］．COPD，2011，8(3):196-205．［11］DavidsonAG，WongLT，PirieGE，etal．Long-termcomparative

trialofconventionalpercussionanddrainagephysiotherapyversus

autogenicdrainageinCF［J］.PediatrPulmonol。1992，14(58):298．其他改良技術(shù)胸部叩擊排除分泌物是護(hù)理中最基本最常規(guī)的護(hù)理干預(yù)措施。胸部叩擊能使胸廓產(chǎn)生機(jī)械振動(dòng)，有利于循環(huán)的改善及分泌物的向心性移動(dòng)、排出。胸部叩擊由于操作簡(jiǎn)單、易行、有效而被廣泛應(yīng)用。但目前沒(méi)有一種能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)其效果的方法或體系。理論上叩擊法只能使分泌物由氣管壁上脫落，而不能排出。國(guó)外現(xiàn)在常用胸廓震顫法，起到排除分泌物與輔助咳嗽的雙重作用。松動(dòng)痰液進(jìn)行體位引流時(shí)需抬高患部位置，以保證引流的支氣管開口向下。因其是借助重力作用將痰液排出，引流方式多采用頭低腳高位，患者往往不易耐受。賈可［12］提出在身體下墊軟枕的改良式體位引流法可增加患者耐受度，延長(zhǎng)引流時(shí)間。目前該法普遍應(yīng)用于肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等有大量痰液而排出不暢者。Singh等［13］研究指出，體位引流還可作為慢性阻塞性肺疾病患者的肺康復(fù)治療。體位引流［12］賈可．改良式體位引流治療肺膿腫的臨床觀察與護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25(17):1576-1577．［13］SinghV，KhandelwalDC，KhandelwalＲ，etal．Pulmonaryrehabilitationinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease［J］.IndianJChestDisAlliedSci，2003，45(1):13-17．對(duì)吸痰時(shí)機(jī)的評(píng)估和判斷不明確［14-15]不能根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的吸痰管、吸痰管插管體位、吸痰方式和吸痰操作負(fù)壓［16］極少采用氣道的局部麻醉［17］吸痰法目前國(guó)內(nèi)，臨床護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行非人工氣道吸痰操作常常存在如下問(wèn)題:[14]韓春紅．腦卒中病人適宜吸痰方法的探討［J］．北方藥學(xué)，２０１０，７（６）：５６．[15]Favreyyo，D.O.&RenayaCrisyinadeCamposPereiraSilveira．(2012)．Endoyrachealsucyionininyubayedcriyicallyilladulypayienysundergoingmechanicalvenyilayion：asysyemayicreview．Rev．Layino－Am［J］．Enfermagem，2012，20(5)：997．[17]HamayaY，DohiS．Differencesincardiovascularresponselaaiwaysyinulayionaydifferenysiyesandblockadeofyheresponsesbylidocaine［J］．Anesyhesiobgy，2000,93(1)：95．[16]任璐璐,李國(guó)宏,朱艷萍等吸痰負(fù)壓對(duì)機(jī)械通氣患者影響的研究進(jìn)展［J］．現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2012,40(1):128吸痰時(shí)機(jī)據(jù)咳嗽等臨床癥狀按需吸痰據(jù)血氧飽和度監(jiān)測(cè)值按需吸痰據(jù)聽診結(jié)果按需吸痰按需吸痰即根據(jù)痰量調(diào)整吸痰次數(shù)，痰量多時(shí)增加吸痰次數(shù)，痰量少時(shí)減少吸痰次數(shù)，無(wú)痰時(shí)不再吸痰吸痰管內(nèi)徑一般不超過(guò)氣管內(nèi)徑的1/2-2/3,成人一般選擇10-14號(hào)吸痰管吸痰體位;取有效開放氣道的吸痰體位，可使吸痰管易于進(jìn)入氣道，從而提高吸痰效果。插管前，除協(xié)助患者取常規(guī)平臥位或半坐臥位外，可于患者肩頸下墊軟枕