鎮(zhèn)衛(wèi)生院公衛(wèi)質(zhì)控制度（二篇）

第36頁(yè)共36頁(yè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公?衛(wèi)質(zhì)控制度?醫(yī)療質(zhì)量?是醫(yī)院生存?、發(fā)展之本?，醫(yī)療質(zhì)量?管理是醫(yī)院?管理的核心?，為保證我?院醫(yī)療質(zhì)量?管理落實(shí)到?位，不斷持?續(xù)改進(jìn)，根?據(jù)《山西省?等級(jí)醫(yī)院復(fù)?審標(biāo)準(zhǔn)（_?___年修?訂版）》的?要求，特此?制定醫(yī)療質(zhì)?量控制方案?，以求正確?有效地實(shí)施?標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療?質(zhì)量管理。?具體如下：?一、指導(dǎo)?思想（一?）、實(shí)行全?面質(zhì)量管理?和全程質(zhì)量?控制。建立?從患者就醫(yī)?到離院，包?括門(mén)診醫(yī)療?、病房醫(yī)療?的全程質(zhì)量?控制流程和?全程質(zhì)量管?理體系，明?確質(zhì)控內(nèi)容?并將其納入?醫(yī)療管理部?門(mén)的日常工?作，實(shí)施動(dòng)?態(tài)監(jiān)控并與?科室目標(biāo)責(zé)?任制結(jié)合，?保證質(zhì)控措?施的落實(shí)。?（二）、?以規(guī)章制度?和醫(yī)療常規(guī)?為依據(jù)，并?不斷修訂完?善。（三?）、強(qiáng)化各?種醫(yī)療技術(shù)?把關(guān)制度，?如首診負(fù)責(zé)?制度、三級(jí)?醫(yī)師查房制?度、會(huì)診制?度和病例討?論制度等核?心制度，將?醫(yī)務(wù)人員個(gè)?人醫(yī)療行為?最大限度地?引導(dǎo)到正確?的診療程序?中。（四?）、質(zhì)量控?制部門(mén)有計(jì)?劃、有針對(duì)?性地進(jìn)行干?預(yù)，對(duì)多因?素影響或多?項(xiàng)診療活動(dòng)?協(xié)同作用的?質(zhì)量問(wèn)題，?進(jìn)行專門(mén)調(diào)?研，并制定?全面的干預(yù)?措施。二?、目的（?一）、通過(guò)?科學(xué)的質(zhì)量?管理，建立?正常、嚴(yán)謹(jǐn)?的工作秩序?，確保醫(yī)療?質(zhì)量安全，?杜絕醫(yī)療事?故的發(fā)生，?促進(jìn)醫(yī)院管?理水平、醫(yī)?療技術(shù)水平?不斷提高。?（二）、?通過(guò)檢查、?分析、評(píng)價(jià)?、反饋、整?改措施，達(dá)?到醫(yī)療質(zhì)量?持續(xù)改進(jìn)，?以不斷提高?我院醫(yī)療質(zhì)?量水平，保?證醫(yī)療安全?。三、健?全醫(yī)療質(zhì)量?管理體系?醫(yī)療質(zhì)量管?理體系的人?員組成可分?為醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量管理委?員會(huì)、科室?醫(yī)療質(zhì)量控?制小組和各?級(jí)醫(yī)務(wù)人員?自我管理三?級(jí)管理體系?。（一）?、成立院級(jí)?質(zhì)量管理組?織1、院?醫(yī)療質(zhì)量管?理委員會(huì)。?由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)?負(fù)責(zé)、醫(yī)務(wù)?科和臨床、?醫(yī)技科室負(fù)?責(zé)人組成。?2、院醫(yī)?療質(zhì)量管理?委員會(huì)有院?領(lǐng)導(dǎo)業(yè)務(wù)院?長(zhǎng)任主任，?是醫(yī)療質(zhì)量?管理工作的?第一負(fù)責(zé)人?，醫(yī)療質(zhì)量?控制辦公室?作為常設(shè)的?辦事機(jī)構(gòu)，?設(shè)在醫(yī)務(wù)科?。3、醫(yī)?療質(zhì)量管理?委員職責(zé)?（1）、教?育各級(jí)醫(yī)務(wù)?人員樹(shù)立一?切為病人服?務(wù)的思想，?改進(jìn)醫(yī)療作?風(fēng)，改善服?務(wù)態(tài)度，增?強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)?。保證醫(yī)療?安全，嚴(yán)防?差錯(cuò)事故。?（2）、?審校醫(yī)院內(nèi)?醫(yī)療方面的?規(guī)章制度，?并制定各項(xiàng)?質(zhì)量評(píng)審要?求和獎(jiǎng)懲制?度。（3?）、掌握各?科室診療質(zhì)?量情況，及?時(shí)制定措施?，不斷提高?醫(yī)療質(zhì)量。?（4）、?對(duì)重大醫(yī)療?問(wèn)題進(jìn)行鑒?定，對(duì)醫(yī)療?質(zhì)量中存在?的問(wèn)題，提?出整改要求?。（5）?、定期向全?院通報(bào)醫(yī)療?質(zhì)量考核中?的問(wèn)題和處?理決定。?（6）、對(duì)?院內(nèi)有關(guān)醫(yī)?療管理的體?制變動(dòng)，質(zhì)?量標(biāo)準(zhǔn)的修?定進(jìn)行討論?，提出建議?，提交院長(zhǎng)?辦公會(huì)審議?。（7）?、每季度進(jìn)?行一次活動(dòng)?對(duì)全院醫(yī)療?質(zhì)量中存在?的問(wèn)題及時(shí)?發(fā)現(xiàn)，及時(shí)?反饋，及時(shí)?提出整改措?施。4、?醫(yī)療質(zhì)量管?理辦公室職?責(zé)（1）?、醫(yī)療質(zhì)量?管理委員會(huì)?常設(shè)辦公室?在醫(yī)務(wù)科，?接受主管院?長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)?量管理委員?會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，?對(duì)醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)?控。（2?）、定期組?織會(huì)議，收?集科室主任?和質(zhì)控小組?反應(yīng)的醫(yī)療?質(zhì)量問(wèn)題，?協(xié)調(diào)各科室?質(zhì)量控制過(guò)?程中存在的?問(wèn)題和矛盾?。（3）?、抽查各科?室住院環(huán)節(jié)?質(zhì)量，提出?干預(yù)措施并?向主管院長(zhǎng)?或醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量管理委?員會(huì)匯報(bào)。?（4）、?收集門(mén)診和?病案質(zhì)控組?反饋的各科?室醫(yī)療質(zhì)量?統(tǒng)計(jì)結(jié)果，?分析、確認(rèn)?后，通報(bào)相?應(yīng)科室人員?并提出整改?意見(jiàn)。（?5）、做好?醫(yī)療質(zhì)量控?制活動(dòng)記錄?。（二）?、科室醫(yī)療?質(zhì)量控制小?組1、科?室醫(yī)療質(zhì)量?控制小組職?責(zé)科室是?醫(yī)療質(zhì)量管?理體系的重?要組成部分?，科主任是?科室醫(yī)療質(zhì)?量的第一責(zé)?任人?？剖?質(zhì)控小組職?責(zé)如下：?（1）、各?科室醫(yī)療質(zhì)?量控制小組?由科主任及?科室選配醫(yī)?師和護(hù)士長(zhǎng)?組成。（?2）、結(jié)合?本專業(yè)特點(diǎn)?及發(fā)展趨勢(shì)?，制定及修?訂本科室疾?病診療常規(guī)?、藥物使用?規(guī)范并組織?實(shí)施，責(zé)任?落實(shí)到個(gè)人?。（3）?、定期組織?各級(jí)人員學(xué)?習(xí)診療常規(guī)?，強(qiáng)化質(zhì)量?意識(shí)。（?4）、參加?醫(yī)療質(zhì)控辦?公室的會(huì)議?，反應(yīng)問(wèn)題?，收集與本?科室有關(guān)的?問(wèn)題，提出?整改措施。?（三）、?醫(yī)務(wù)人員自?我管理在?醫(yī)療活動(dòng)過(guò)?程中，醫(yī)務(wù)?人員的個(gè)人?行為具有較?大的獨(dú)立性?，其個(gè)人素?質(zhì)、醫(yī)療技?術(shù)水平對(duì)醫(yī)?療質(zhì)量影響?較大，是質(zhì)?量不穩(wěn)定的?主要因素，?是質(zhì)量控制?的基本點(diǎn)。?在質(zhì)控過(guò)程?中，特別要?強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)?師查房制度?，會(huì)診制度?和病例討論?等核心制度?，確保醫(yī)療?質(zhì)量控制的?正確實(shí)施。?四、實(shí)施?全院醫(yī)療質(zhì)?量管理與持?續(xù)改進(jìn)1?、嚴(yán)格執(zhí)行?技術(shù)操作規(guī)?范、常規(guī)和?標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)?基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)?量、環(huán)節(jié)醫(yī)?療質(zhì)量和終?末醫(yī)療質(zhì)量?管理；認(rèn)真?執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)?量和醫(yī)療安?全的核心制?度；切實(shí)落?實(shí)首診負(fù)責(zé)?制、三級(jí)醫(yī)?師查房制度?、疑難病例?討論制度、?會(huì)診制度、?危重病人搶?救制度、手?術(shù)分級(jí)制度?、術(shù)前討論?制度、死亡?病例討論制?度、分級(jí)護(hù)?理制度、查?對(duì)制度、病?歷書(shū)寫(xiě)基本?規(guī)范與管理?制度、交接?班制度、臨?床用血審核?制度等醫(yī)療?核心制度，?在全程醫(yī)療?質(zhì)量管理中?及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)?療質(zhì)量和醫(yī)?療安全隱患?并進(jìn)行動(dòng)態(tài)?監(jiān)控。2?、特別警惕?“三個(gè)重點(diǎn)?”的醫(yī)療安?全防范。重?點(diǎn)部門(mén)、重?點(diǎn)崗位（如?急診科、重?癥監(jiān)護(hù)室等?）；重點(diǎn)（?關(guān)鍵）環(huán)節(jié)?（如危重病?人管理、圍?手術(shù)期病人?管理、有創(chuàng)?診療操作等?）；醫(yī)院要?采取院科二?級(jí)控制、落?實(shí)制度等多?種方式保障?重點(diǎn)部門(mén)、?重點(diǎn)環(huán)節(jié)和?重點(diǎn)崗位的?醫(yī)療質(zhì)量安?全。3、?重點(diǎn)做好?（一）三大?重點(diǎn)工作：?①建立新?的醫(yī)療質(zhì)量?考核體系；?②合理檢?查；③合?理用藥；?（二）抓好?四個(gè)重要環(huán)?節(jié)：①進(jìn)?一步提高急?診質(zhì)量；?②進(jìn)一步提?高手術(shù)質(zhì)量?；③進(jìn)一?步提高醫(yī)技?質(zhì)量；④?進(jìn)一步提高?病歷質(zhì)量；?（三）加?強(qiáng)四個(gè)層次?管理：①?抓好住院醫(yī)?師特別是年?青醫(yī)師的培?訓(xùn)和管理；?②加強(qiáng)高?年資醫(yī)師的?管理；③?加強(qiáng)主治醫(yī)?師的管理；?④充分發(fā)?揮三級(jí)醫(yī)師?查房的作用?；4、通?過(guò)檢查、反?饋、評(píng)價(jià)、?整改等措施?，持續(xù)改進(jìn)?醫(yī)療質(zhì)量。?五、切實(shí)?加強(qiáng)醫(yī)療技?術(shù)規(guī)范管理?1、完善?醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)?入、應(yīng)用、?監(jiān)督、評(píng)價(jià)?制度，并完?善醫(yī)療技術(shù)?意外處置預(yù)?案和醫(yī)療技?術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警?機(jī)制，定期?檢查、督導(dǎo)?及落實(shí)，堅(jiān)?決杜絕未經(jīng)?批準(zhǔn)、或安?全性和有效?性未經(jīng)臨床?實(shí)踐證明的?醫(yī)療技術(shù)在?我院應(yīng)用。?2、嚴(yán)格?審核與新開(kāi)?展的醫(yī)療技?術(shù)（或項(xiàng)目?）相適應(yīng)的?技術(shù)力量、?設(shè)備與設(shè)施?，實(shí)施確保?病人安全的?方案，并建?立相應(yīng)的管?理制度，對(duì)?新開(kāi)展的醫(yī)?療技術(shù)的安?全、質(zhì)量、?療效、費(fèi)用?等情況進(jìn)行?全程追蹤管?理和評(píng)價(jià)。?3、新開(kāi)?展的醫(yī)療技?術(shù)，必須符?合倫理道德?規(guī)范，充分?尊重病人的?知情權(quán)和選?擇權(quán)，特別?注意病人的?安全保護(hù)。?六、各級(jí)?醫(yī)務(wù)人員的?職責(zé)：1?、門(mén)診醫(yī)師?（1）嚴(yán)?格執(zhí)行首診?醫(yī)師負(fù)責(zé)制?。（2）?詢問(wèn)病史詳?細(xì)、物理檢?查認(rèn)真，要?有初步診斷?。（3）?門(mén)診病歷書(shū)?寫(xiě)完整、規(guī)?范、準(zhǔn)確。?（4）合?理檢查，申?請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)?范。（5?）具體用藥?在病歷中記?載。（6?）藥物用法?、用量、療?程和配伍合?理。（7?）處方書(shū)寫(xiě)?要符合要求?。（8）?第二次就診?診斷不明確?者，接診醫(yī)?師應(yīng)a.建?議?？茣?huì)診?；b請(qǐng)上級(jí)?醫(yī)師診視；?c收住院。?（9）第?三次就診診?斷仍未明確?者，接診醫(yī)?師應(yīng)。a收?住院；b患?者拒絕住院?需履行簽字?手續(xù)；c.?請(qǐng)科主任會(huì)?診；d.轉(zhuǎn)?上級(jí)醫(yī)院就?診。（1?0）按?？?收治病人。?（11）?按病情需要?，注明特殊?入院方式：?車送或陪護(hù)?2、病房?住院醫(yī)師職?責(zé)（1）?、實(shí)行__?__小時(shí)負(fù)?責(zé)制，分管?一定床位的?病人。休班?時(shí)將所管病?人向同組醫(yī)?生交代。如?有情況能隨?時(shí)取得聯(lián)系?并能到崗。?代管好其它?休班醫(yī)生的?病人，值班?時(shí)間管理好?全科病人，?根據(jù)病例書(shū)?寫(xiě)要求和病?情變化及時(shí)?完成病程記?錄。（2?）、每天查?房?jī)纱危?、下午各一?次。（3?）、掌握病?人有關(guān)資料?，包括病史?、入院時(shí)情?況、住院天?數(shù)、輔助檢?查情況（已?出結(jié)果的、?未出結(jié)果的?）、入院后?治療、病情?演變、目前?病情、一般?狀況、思想?狀況及特殊?情況。及時(shí)?追查結(jié)果，?如有異常向?上級(jí)醫(yī)師匯?報(bào)決定復(fù)查?或處理。?（4）、有?處方權(quán)的醫(yī)?師在上級(jí)醫(yī)?師指導(dǎo)下負(fù)?責(zé)一定的診?療工作。對(duì)?新入院病人?應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)?病史、總結(jié)?病人特點(diǎn)，?提出個(gè)人的?診療意見(jiàn)。?住院病人常?規(guī)查血、尿?常規(guī)系列；?手術(shù)病人根?據(jù)病情查肝?功能、電解?質(zhì)、腎功能?、傳染病系?列、血糖、?血脂，拍胸?片及心電圖?檢查；非手?術(shù)病人除常?規(guī)檢查外，?根據(jù)個(gè)人情?況決定化驗(yàn)?項(xiàng)目，如有?異常須報(bào)上?級(jí)醫(yī)師并立?即復(fù)查。?（5）、落?實(shí)各項(xiàng)治療?措施，如換?藥、拆線，?檢查各項(xiàng)治?療措施的落?實(shí)情況。檢?查各項(xiàng)輔助?檢查是否完?成，檢查結(jié)?果及時(shí)追蹤?、閱讀、粘?貼，如有異?常及時(shí)匯報(bào)?，檢查單粘?貼應(yīng)規(guī)整，?并標(biāo)記檢查?項(xiàng)目及日期?。（6）?、書(shū)寫(xiě)病歷?。包括所分?管病人的入?院記錄、病?程記錄、病?例討論交?接班記錄、?出院記錄，?負(fù)責(zé)所分管?病人的病歷?質(zhì)量，在出?院病歷首頁(yè)?上簽字。?（7）、指?導(dǎo)實(shí)習(xí)進(jìn)修?醫(yī)師。帶領(lǐng)?實(shí)習(xí)進(jìn)修醫(yī)?師查看病人?，指導(dǎo)其書(shū)?寫(xiě)病歷，負(fù)?責(zé)其病歷質(zhì)?量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)?題及時(shí)向上?級(jí)醫(yī)師匯報(bào)?。（8）?、上級(jí)醫(yī)師?查房時(shí)匯報(bào)?病歷。匯報(bào)?病歷內(nèi)容。?新入院病人?包括主訴、?現(xiàn)病史陽(yáng)性?體征、有意?義的輔助檢?查結(jié)果、入?院后初步診?斷、所作的?輔助檢查及?治療。老病?人包括住院?天數(shù)、簡(jiǎn)單?的入院時(shí)情?況、有意義?的輔助檢查?結(jié)果、診斷?、治療、病?情變化及目?前情況等。?（9）、?有處方權(quán)的?醫(yī)生可在醫(yī)?囑單上簽字?，無(wú)處方權(quán)?醫(yī)生不能在?醫(yī)囑單上簽?字。（1?0）、記錄?所分管病人?的上級(jí)醫(yī)師?醫(yī)囑，對(duì)特?殊醫(yī)囑或臨?時(shí)醫(yī)囑予以?說(shuō)明。記錄?上級(jí)醫(yī)師下?的出院醫(yī)囑?、出院帶藥?，向病人詳?細(xì)交代出院?醫(yī)囑、注意?事項(xiàng)、復(fù)診?時(shí)間及復(fù)診?門(mén)診內(nèi)容。?（11）?、檢查實(shí)習(xí)?、進(jìn)修、無(wú)?處方權(quán)醫(yī)生?開(kāi)寫(xiě)的各種?輔助檢查單?，確保無(wú)誤?后簽名。?（12）、?切實(shí)履行醫(yī)?患溝通制度?，并形成文?字記錄。向?病人交代病?情、治療方?法、收費(fèi)較?高的診療項(xiàng)?目及注意事?項(xiàng)；病情危?重及特殊處?理的告知須?經(jīng)病人或代?理人簽字；?患者不同意?而又應(yīng)該做?的診療項(xiàng)目?，向患者講?明利害關(guān)系?，并請(qǐng)患者?或代理人簽?字；病人要?求做違背常?規(guī)的檢查和?用藥，不應(yīng)?執(zhí)行，應(yīng)向?患者說(shuō)明；?如患者堅(jiān)持?，向上級(jí)醫(yī)?師匯報(bào)，勸?其出院。?（13）、?養(yǎng)成良好的?醫(yī)生職業(yè)形?象，服務(wù)態(tài)?度好，不與?病人發(fā)生糾?紛，發(fā)現(xiàn)病?人有不滿情?緒，應(yīng)即時(shí)?溝通并匯報(bào)?。（14?）、嚴(yán)格各?項(xiàng)操作，避?免醫(yī)療差錯(cuò)?與事故。?（15）、?參加全院及?科室業(yè)務(wù)學(xué)?習(xí)活動(dòng)。?（16）、?參加病房的?中午辦、夜?班、節(jié)假日?的值班，服?從科室安排?。（17?）、值班醫(yī)?生當(dāng)面交班?，并書(shū)寫(xiě)交?班記錄；危?重病人進(jìn)行?床頭交接并?記錄。3?、病房主治?醫(yī)師（1?）即時(shí)對(duì)下?級(jí)醫(yī)師開(kāi)出?的醫(yī)囑進(jìn)行?審核，對(duì)下?級(jí)醫(yī)師的操?作進(jìn)行必要?的指導(dǎo)。?（2）新入?院的普通病?人要在__?__小時(shí)內(nèi)?進(jìn)行首次查?房。除對(duì)病?史和查體的?補(bǔ)充外，查?房?jī)?nèi)容要求?有：診斷及?診斷依據(jù)；?必要的鑒別?診斷；治療?原則；診治?中的注意事?項(xiàng)。（3?）新入院的?急、危、重?病人隨時(shí)檢?查、處理，?并向上級(jí)醫(yī)?師匯報(bào)情況?。（4）?及時(shí)檢查、?修改下級(jí)醫(yī)?師書(shū)寫(xiě)的病?歷，把好出?院病歷質(zhì)量?關(guān)，并在病?歷首頁(yè)簽名?。（5）?入院___?_天未能確?診或有跨專?業(yè)病種的病?例時(shí)應(yīng)及時(shí)?舉行科內(nèi)或?科間會(huì)診。?（6）待?診病人在入?院____?天后仍診斷?不明時(shí)，向?主任請(qǐng)示科?內(nèi)病例討論?或院內(nèi)會(huì)診?。（7）?按規(guī)定正確?分級(jí)使用抗?生素和?？?用藥。（?8）手術(shù)治?療前親自檢?查病人，做?好術(shù)前準(zhǔn)備?，術(shù)前討論?，按手術(shù)分?級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)?擬訂嚴(yán)密的?手術(shù)方案并?實(shí)施，并向?患者及其家?屬告知，簽?手術(shù)同意書(shū)?。術(shù)后即刻?完成術(shù)后記?錄，___?_小時(shí)完成?手術(shù)記錄。?（9）術(shù)?后嚴(yán)密觀察?患者病情變?化，并做好?術(shù)后工作。?（10）?負(fù)責(zé)治愈者?出院的審批?手續(xù)，并向?上級(jí)醫(yī)師匯?報(bào)。4、?病房主任（?副主任）醫(yī)?師、科主任?（1）組?織或參與制?定本科質(zhì)量?管理方案、?各項(xiàng)規(guī)章制?度、診療和?操作常規(guī)。?（2）指?導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師?做好醫(yī)療工?作，督促檢?查下級(jí)醫(yī)師?執(zhí)行各項(xiàng)制?度和診療常?規(guī)。（3?）對(duì)新入院?的普通病人?要求___?_小時(shí)內(nèi)進(jìn)?行首次查房?，危重病人?在接到下級(jí)?醫(yī)師的要求?后，須對(duì)病?人進(jìn)行及時(shí)?的檢查、搶?救并制定治?療計(jì)劃，且?至少每日查?房一次，病?情變化應(yīng)隨?時(shí)查房，每?周組織全科?查房至少一?次。（4?）查房?jī)?nèi)容?除對(duì)病史和?查體的補(bǔ)充?外，普通病?人應(yīng)有：?①診斷及其?診斷依據(jù)；?②鑒別診?斷；③治?療原則；?④有關(guān)方面?的新進(jìn)展。?未確診病人?應(yīng)有：①?鑒別診斷；?②明確的?診斷思路和?方法；③?擬定相應(yīng)的?治療措施。?危重病人應(yīng)?有：①當(dāng)?前的主要問(wèn)?題；②解?決主要問(wèn)題?的方法和搶?救措施。?（5）疑難?病例及入院?____天?未確診病例?，組織科內(nèi)?會(huì)診或科間?會(huì)診，必要?時(shí)向醫(yī)務(wù)科?申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)會(huì)?診或遠(yuǎn)程會(huì)?診。（6?）指導(dǎo)和監(jiān)?督下級(jí)醫(yī)師?正確分級(jí)使?用抗生素和??？朴盟?。?（7）組?織術(shù)前和重?要治療前病?例討論，指?導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師?做好術(shù)中、?術(shù)后醫(yī)療工?作。審批和?參加重大手?術(shù)和重要搶?救治療。?（8）審批?未愈者出院?，并指導(dǎo)病?人出院后的?繼續(xù)治療。?審簽主治醫(yī)?師審查的轉(zhuǎn)?科、出院病?歷。祁縣?人民醫(yī)院?醫(yī)務(wù)科外?科、婦科醫(yī)?療質(zhì)量控制?制度一、?目的。外、?婦科系統(tǒng)是?醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)?量和醫(yī)療技?術(shù)水平最直?接的體現(xiàn)者?和實(shí)現(xiàn)者，?醫(yī)療質(zhì)量的?提高關(guān)鍵在?于要將各級(jí)?醫(yī)務(wù)人員的?執(zhí)業(yè)行為建?立在法制化?、制度化、?標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)?范化的基礎(chǔ)?上。二、?原則：制定?外、婦科系?統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量?控制制度是?本著病人第?一、安全?有效、診療?責(zé)任和重點(diǎn)?加強(qiáng)的原則?。三、科?室質(zhì)控小組?主要職責(zé)?1、負(fù)責(zé)外?、婦科系統(tǒng)?醫(yī)療質(zhì)量管?理和醫(yī)療質(zhì)?量考核工作?，依法行醫(yī)?。2、按?照《中華人?民共和國(guó)執(zhí)?業(yè)醫(yī)師法》?、《中華人?民共和國(guó)護(hù)?士管理辦法?》、《醫(yī)療?機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l?例》、《傳?染病防治法?》等有關(guān)法?律法規(guī)，制?定外、婦科?系統(tǒng)醫(yī)療規(guī)?章制度、診?療常規(guī)、操?作技術(shù)規(guī)程?，并檢查落?實(shí)情況。?3、負(fù)責(zé)審?議、制定醫(yī)?療業(yè)務(wù)培訓(xùn)?與考核計(jì)劃?，并組織實(shí)?施、檢查與?考核。4?、對(duì)發(fā)生的?醫(yī)療糾紛和?事故進(jìn)行分?析，作出整?改與處理意?見(jiàn)。5、?每月組織一?次全科醫(yī)療?質(zhì)量控制小?組會(huì)議，及?時(shí)的總結(jié)經(jīng)?驗(yàn)，及時(shí)的?修訂外、婦?科系統(tǒng)的診?療常規(guī)及臨?床合理用藥?。6、按?時(shí)參加醫(yī)院?醫(yī)療護(hù)理質(zhì)?量控制委員?會(huì)會(huì)議，接?受院方建議?并及時(shí)地反?應(yīng)問(wèn)題，及?時(shí)整改。?四、外婦科?診療規(guī)范?（一）外、?婦科系統(tǒng)住?院病人診療?規(guī)范1、?住院的傳染?病人要有消?毒隔離措施?；2、普?通病人完成?檢查時(shí)應(yīng)在?____分?鐘內(nèi)，危重?病人立即檢?診；3、?普通病人由?值班醫(yī)師處?理并報(bào)告上?級(jí)醫(yī)師，危?重?fù)尵炔∪?應(yīng)報(bào)告上級(jí)?醫(yī)師檢診。?4、普通?病人實(shí)施診?療措施時(shí)間?應(yīng)在入院后?____小?時(shí)內(nèi)完成，?危重?fù)尵炔?人立即實(shí)施?。5、科?間會(huì)診__?__小時(shí)內(nèi)?到位，緊急?會(huì)診___?_分鐘內(nèi)到?位，搶救病?人會(huì)診__?__分鐘內(nèi)?到位。6?、住院醫(yī)師?查房___?_次/日，?主治醫(yī)師查?房____?次/日，主?任醫(yī)師查房?____次?/周。7?、每位病人?每周至少_?___次科?主任查房（?入院___?_小時(shí)內(nèi)出?院或死亡除?外）。8?、____?日內(nèi)未明確?診斷的應(yīng)組?織科內(nèi)討論?或會(huì)診。?9、___?_日內(nèi)未明?確診斷或?qū)?施重大診療?措施前應(yīng)組?織科內(nèi)或全?院會(huì)診討論?。10、?出院病人須?有主治醫(yī)師?以上的上級(jí)?醫(yī)師批準(zhǔn)。?11、死?亡病人__?__小時(shí)內(nèi)?送出病房，?____周?內(nèi)完成死亡?病例討論。?12、按?時(shí)完成住院?病歷和病程?記錄。_?___小時(shí)?內(nèi)完成—一?般病人的入?院記錄、手?術(shù)記錄，病?例討論記錄?、交接班記?錄及各項(xiàng)特?殊檢查和檢?驗(yàn)結(jié)果的分?析記錄。?____小?時(shí)內(nèi)完成—?查房記錄、?術(shù)前討論記?錄，更改治?療方案及重?要醫(yī)囑記錄?，診療操作?記錄及病情?變化記錄。?____?小時(shí)內(nèi)完成?—首次病程?記錄急危?重病例的各?項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)?記錄應(yīng)立即?完成，如搶?救病人可以?在____?小時(shí)內(nèi)及時(shí)?補(bǔ)記。（?二）、診斷?規(guī)范1、?醫(yī)務(wù)人員熟?練掌握本專?科疾病診斷?常規(guī)和診斷?標(biāo)準(zhǔn)2、?診斷結(jié)論須?符合診斷標(biāo)?準(zhǔn)3、一?般病例由主?治醫(yī)師確診?，疑難病例?由科主任或?主任醫(yī)師確?診4、重?大疾病或特?殊病人須會(huì)?診討論確診?5、死亡?病例應(yīng)在患?者死亡一周?之內(nèi)組織全?科討論確立?最后診斷和?死亡原因?6、非本科?疾病診斷不?明時(shí)，須由?科間會(huì)診確?定7、特?殊或有創(chuàng)檢?查須經(jīng)高級(jí)?職稱醫(yī)師批?準(zhǔn)，診斷性?治療有科主?任批準(zhǔn)8?、普通病例?____日?內(nèi)確診，疑?難病例原則?上____?日內(nèi)確診?9、禁止濫?用檢查手段?和過(guò)度檢查?行為10?、按時(shí)完成?入院常規(guī)檢?查，必須做?的常規(guī)檢查?入院后三天?內(nèi)完成，必?須的特檢五?天內(nèi)完成，?急危重病人?的必要檢查?急診完成。?（三）、?治療規(guī)范?1、醫(yī)務(wù)人?員熟悉本科?疾病的治療?常規(guī)和療效?標(biāo)準(zhǔn)2、?一般病例主?管醫(yī)師制定?方案，疑難?危重病例由?科主任或高?級(jí)職稱醫(yī)師?制定3、?非本科疾病?治療效果不?佳時(shí)，__?__日內(nèi)須?由?？漆t(yī)師?會(huì)診確定治?療方案4?、重大疾病?和特殊病人?治療方案應(yīng)?會(huì)診討論決?定5、治?療方案和主?要治療措施?有明確記錄?6、新技?術(shù)或新藥物?治療須經(jīng)院?醫(yī)療質(zhì)量管?理委員會(huì)及?倫理委員會(huì)?審批7、?造成器官功?能損害的治?療措施須經(jīng)?科主任和醫(yī)?務(wù)科審批；?8、修改?治療方案應(yīng)?有上級(jí)醫(yī)師?指示；9?、因治療出?現(xiàn)的副作用?應(yīng)明確記錄?并報(bào)上級(jí)醫(yī)?師；10?、主要治療?措施應(yīng)在確?診后及時(shí)實(shí)?施；11?、禁止濫用?藥物或過(guò)度?操作；（?四）、搶救?規(guī)范1、?外、婦科系?統(tǒng)有本專科?危重病急癥?搶救常規(guī)；?2、搶救?室監(jiān)護(hù)、搶?救設(shè)備及藥?品完備；?3、有搶救?任務(wù)時(shí)，值?班醫(yī)師應(yīng)立?即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)?開(kāi)展工作并?報(bào)告上級(jí)醫(yī)?師；4、?有搶救任務(wù)?時(shí)，二線醫(yī)?師及時(shí)達(dá)到?現(xiàn)場(chǎng)，需要?會(huì)診討論的?進(jìn)行急會(huì)診?討論；5?、維持生命?體征的搶救?措施___?_分鐘內(nèi)實(shí)?施；6、?急診檢驗(yàn)標(biāo)?本應(yīng)立即檢?測(cè)并及時(shí)報(bào)?告結(jié)果；?7、需要用?血時(shí)，檢驗(yàn)?科給予急配?血，立即到?位；8、?搶救手術(shù)在?診斷確立后?進(jìn)行實(shí)施；?9、對(duì)病?人生命體征?的監(jiān)護(hù)__?__分鐘實(shí)?施；10?、搶救病例?須經(jīng)上級(jí)醫(yī)?師指導(dǎo)，重?大搶救由科?主任直接指?導(dǎo)，多科搶?救由院醫(yī)務(wù)?科協(xié)調(diào)；?11、搶救?記錄應(yīng)于搶?救完成后_?___小時(shí)?內(nèi)完成；?12、搶救?成功病例要?登記在危重?病人搶救登?記本上；?（五）、手?術(shù)規(guī)范1?、認(rèn)真執(zhí)行?手術(shù)分級(jí)實(shí)?施管理?xiàng)l例?，嚴(yán)禁越級(jí)?實(shí)施手術(shù)；?2、應(yīng)有?本?？瞥Ｒ?jiàn)?疾病手術(shù)的?圍手術(shù)期控?制方案；?3、擇期手?術(shù)術(shù)前應(yīng)有?上級(jí)醫(yī)師查?房意見(jiàn)，手?術(shù)方案有上?級(jí)醫(yī)師審批?意見(jiàn)；4?、中重大手?術(shù)須經(jīng)會(huì)診?討論決定手?術(shù)方案和時(shí)?機(jī)，并要求?記錄在病歷?中；5、?致殘，主要?的內(nèi)臟器官?切除的手術(shù)?須報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)?科批準(zhǔn)和備?案；6、?嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)?前談話和簽?字制度；?7、當(dāng)日術(shù)?前術(shù)后病人?應(yīng)有書(shū)面交?班；8、?術(shù)者及麻醉?師手術(shù)前一?日查看病人?，檢查術(shù)前?準(zhǔn)備情況，?并做好手術(shù)?部位標(biāo)識(shí)；?9、中、?大型手術(shù)必?須實(shí)施術(shù)中?監(jiān)護(hù)；1?0、術(shù)中更?改手術(shù)方案?或出現(xiàn)緊急?情況，應(yīng)報(bào)?上級(jí)醫(yī)師或?緊急會(huì)診決?定，并通報(bào)?病人家屬簽?字認(rèn)可。?11、擇期?手術(shù)住院_?___日內(nèi)?實(shí)施（特殊?病例除外）?，急診手術(shù)?當(dāng)日實(shí)施；?12、傳?染病人手術(shù)?應(yīng)嚴(yán)格實(shí)施?隔離措施；?13、手?術(shù)后生命體?征不穩(wěn)定者?，必須在手?術(shù)室穩(wěn)定生?命體征后方?可送回病房?；14、?按時(shí)完成手?術(shù)記錄、麻?醉記錄及術(shù)?后記錄；?15、禁止?擅自實(shí)施非?本?？剖中g(shù)?；16、?乙類以上手?術(shù)必須有醫(yī)?患談話記錄?；（六）?、圍手術(shù)期?管理規(guī)范?1、術(shù)前診?斷明確2?、術(shù)前完成?下列檢查：?血系列、?血型、交叉?配血、凝血?功能、電解?質(zhì)、肝腎功?能、傳染病?系列、心電?圖、胸片、??？铺厥鈾z?查等3、?術(shù)前手術(shù)醫(yī)?生查房4?、術(shù)前術(shù)后?麻醉醫(yī)師訪?視病人，并?有文字記錄?5、有科?學(xué)的手術(shù)方?案6、麻?醉方式合理?滿意7、?術(shù)中有處理?意外情況的?應(yīng)急措施?8、術(shù)中術(shù)?后進(jìn)行生命?體征監(jiān)測(cè)?9、手術(shù)術(shù)?后切口保持?清潔無(wú)菌、?防止交叉感?染10、?術(shù)后引流管?處理符合規(guī)?范11、?術(shù)后必須復(fù)?查相關(guān)檢查?及術(shù)前有異?常的項(xiàng)目：?血、尿系列?、電解質(zhì)、?酸堿平衡、?專科特殊檢?查12、?有術(shù)后合并?癥處理預(yù)案?13、術(shù)?前術(shù)后診斷?符合率達(dá)_?___%以?上五、質(zhì)?量關(guān)鍵環(huán)節(jié)?流程（一?）科室普通?患者診治方?案確認(rèn)流程?1、對(duì)普?通入院患者?____小?時(shí)內(nèi)指定主?管住院醫(yī)師?，并由住院?醫(yī)師___?_小時(shí)內(nèi)完?成制定診療?方案，如常?規(guī)檢查、常?規(guī)治療。?2、主治醫(yī)?師____?小時(shí)內(nèi)對(duì)新?入院患者查?房，并確定?診斷和進(jìn)一?步診治方案?，如對(duì)重要?檢查、特殊?藥物治療、?手術(shù)方案。?3、急診?入院患者_(dá)?___小時(shí)?內(nèi)（急危重?患者入院后?必須立即請(qǐng)?示科主任）?，普通入院?患者_(dá)__?_小時(shí)內(nèi)有?上級(jí)醫(yī)師查?房，進(jìn)一步?確認(rèn)、補(bǔ)充?、修改診治?方案。主任?醫(yī)師每周查?房____?次。4、?住院期間小?手術(shù)可由主?治醫(yī)師決定?方案及實(shí)施?手術(shù)，大中?型手術(shù)必須?經(jīng)過(guò)術(shù)前討?論（急診、?搶救手術(shù)除?外）最終確?認(rèn)手術(shù)方案?，病歷中應(yīng)?詳細(xì)記錄，?須有副主任?以上醫(yī)師或?科主任參加?，術(shù)者必須?參加討論。?（二）危?重患者質(zhì)量?關(guān)鍵過(guò)程流?程1、危?重患者入住?外、婦科系?統(tǒng)時(shí)，門(mén)急?診護(hù)士應(yīng)提?前通知相關(guān)?病區(qū)做好準(zhǔn)?備，并安排?人員護(hù)送患?者到病區(qū)，?病情嚴(yán)重者?接診醫(yī)師應(yīng)?陪同前往，?以防不測(cè)；?并與病區(qū)值?班醫(yī)生進(jìn)行?病情及處理?情況交班，?并有記錄簽?字。2、?外、婦科系?統(tǒng)病房的護(hù)?士接到危重?患者住院通?知后，備好?床位，應(yīng)立?即通知值班?醫(yī)師接診。?3、危重?患者入院時(shí)?，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)?備好搶救的?環(huán)境和儀器?、物品。?4、護(hù)士長(zhǎng)?協(xié)調(diào)、安排?人員，必要?時(shí)組織專人?特護(hù)小組。?5、入院?時(shí)護(hù)士要首?先測(cè)生命體?征、了解危?重患者病情?。6、氧?氣吸入保持?鼻導(dǎo)管通暢?，開(kāi)放人工?氣道，護(hù)士?應(yīng)及時(shí)有效?清除患者分?泌物，保持?患者氣道通?暢，患者行?機(jī)械通氣時(shí)?，護(hù)士應(yīng)密?切注意觀察?生命指標(biāo)。?7、監(jiān)測(cè)?患者血壓、?呼吸、意識(shí)?、面色、皮?膚、末梢循?環(huán)及有無(wú)發(fā)?紺等。8?、留置尿管?、胃管者觀?察引流物色?、量、性質(zhì)?。仔細(xì)記錄?出入量。?9、護(hù)士嚴(yán)?格執(zhí)行各種?操作機(jī)治療?，用藥注意?三查七對(duì)，?嚴(yán)防差錯(cuò)事?故發(fā)生。?10、及時(shí)?準(zhǔn)確采集各?種血、尿、?便、痰及引?流物標(biāo)本并?及時(shí)送檢。?11、護(hù)?士應(yīng)給予患?者心理護(hù)理?，與患者交?流、溝通，?使之配合治?療。對(duì)喪失?語(yǔ)言能力但?意識(shí)清楚者?，如器官切?口或行氣管?插管者，護(hù)?士應(yīng)使用文?字或其他方?式與患者進(jìn)?行交流、溝?通。12?、危重患者?診治有困難?時(shí)，接診醫(yī)?師應(yīng)及時(shí)報(bào)?告上級(jí)醫(yī)師?或主任，幫?助指導(dǎo)診治?工作，病區(qū)?履行危重患?者報(bào)告制。?13、醫(yī)?師、護(hù)士對(duì)?危重患者病?情應(yīng)做好床?頭交接班、?病情記錄，?交接班采取?書(shū)面、床頭?兩種形式，?不得僅做口?頭交班。?六、考核內(nèi)?容質(zhì)量控?制及改進(jìn)病?歷質(zhì)量考核?以山西省衛(wèi)?生廳編寫(xiě)的?《病歷書(shū)寫(xiě)?規(guī)范》中住?院病歷質(zhì)量?考核標(biāo)準(zhǔn)為?標(biāo)準(zhǔn)。其他?考核以院科?二級(jí)綜合考?核標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)?。祁縣人?民醫(yī)院醫(yī)?務(wù)科祁縣?人民醫(yī)院?內(nèi)、兒科系?統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量?控制制度?一、目的：?（一）通?過(guò)科學(xué)的質(zhì)?量管理，建?立正常、嚴(yán)?謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦?序，確保醫(yī)?療質(zhì)量安全?，杜絕醫(yī)療?事故的發(fā)生?，改進(jìn)醫(yī)院?管理水平，?醫(yī)療技術(shù)水?平不斷提高?。（二）?通過(guò)檢查、?分析、評(píng)價(jià)?、反饋、整?改措施，達(dá)?到醫(yī)療質(zhì)量?持續(xù)改進(jìn)，?以不斷提高?醫(yī)療質(zhì)量水?平，保證醫(yī)?療安全。?二、原則：?制定內(nèi)、?兒科系統(tǒng)醫(yī)?療質(zhì)量控制?制度室本著?病人第一?、安全有效?、診療合理?和重點(diǎn)加強(qiáng)?的原則。?三、質(zhì)控小?組職責(zé)：?1、負(fù)責(zé)內(nèi)?、兒科系統(tǒng)?醫(yī)療質(zhì)量管?理和質(zhì)量考?核工作；?2、按照《?中華人民共?和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)?師法》、《?中華人民共?和國(guó)護(hù)士管?理辦法》、?《醫(yī)療機(jī)構(gòu)?管理?xiàng)l例》?、《傳染病?防治法》等?有關(guān)法律法?規(guī)，制定內(nèi)?、兒科系統(tǒng)?醫(yī)療規(guī)章制?度、診療常?規(guī)、操作技?術(shù)章程，并?檢查落實(shí)情?況。3、?負(fù)責(zé)審議、?制定醫(yī)療業(yè)?務(wù)培訓(xùn)與考?核計(jì)劃，并?組織實(shí)施、?檢查與考核?。4、對(duì)?發(fā)生的醫(yī)療?糾紛和事故?進(jìn)行分析，?作出整改與?處理意見(jiàn)。?5、每月?組織一次全?科醫(yī)療質(zhì)量?控制小組會(huì)?議，及時(shí)的?總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，?及時(shí)的修訂?內(nèi)、兒科系?統(tǒng)的診療常?規(guī)及臨床合?理用藥。?6、按時(shí)參?加醫(yī)院醫(yī)療?護(hù)理質(zhì)量控?制委員會(huì)會(huì)?議，接受院?方建議并及?時(shí)地反應(yīng)問(wèn)?題，及時(shí)整?改。四、?內(nèi)、兒科系?統(tǒng)醫(yī)師自我?管理在醫(yī)?療活動(dòng)過(guò)程?中，醫(yī)務(wù)人?員的個(gè)人行?為具有較大?的獨(dú)立性，?其個(gè)人素質(zhì)?、醫(yī)療技術(shù)?水平對(duì)醫(yī)療?質(zhì)量影響較?大，是質(zhì)量?不穩(wěn)定的主?要因素，是?質(zhì)量控制的?基本點(diǎn)。在?質(zhì)控過(guò)程中?，特別要強(qiáng)?調(diào)三級(jí)醫(yī)師?負(fù)責(zé)制度、?會(huì)診制度和?病例討論等?核心制度，?確保醫(yī)療質(zhì)?量控制的正?確性。1?、住院醫(yī)師?⑴病人入?院____?分鐘內(nèi)進(jìn)行?檢查并作出?初步處理。?⑵急、危?、重病人應(yīng)?立即處理并?向上級(jí)醫(yī)師?報(bào)告。⑶?按規(guī)定時(shí)間?完成病歷書(shū)?寫(xiě)（普通病?人____?小時(shí)、危重?病人___?_小時(shí)內(nèi)完?成；首次病?程記錄__?__小時(shí)內(nèi)?完成，急診?病人術(shù)前完?成）。⑷?病歷書(shū)寫(xiě)完?整、規(guī)范，?不得缺項(xiàng)。?⑸___?_小時(shí)內(nèi)完?成血、尿、?便化驗(yàn)，并?根據(jù)病情盡?快完成肝、?腎功能，胸?透和其它所?需的專科檢?查。⑹按?專科診療常?規(guī)制定初步?診療方案。?⑺對(duì)所管?病人，每天?至少上、下?午各巡診一?次。⑻按?規(guī)定時(shí)間及?要求完成病?程記錄（會(huì)?診、術(shù)前討?論、術(shù)前小?結(jié)、轉(zhuǎn)出和?轉(zhuǎn)入、特殊?治療、病人?家屬談話和?簽字、出院?小結(jié)和死亡?討論等一切?醫(yī)療活動(dòng)均?應(yīng)有詳細(xì)的?記錄）。?⑼對(duì)所管病?人的病情變?化應(yīng)及時(shí)向?上級(jí)醫(yī)師匯?報(bào)。⑽診?療過(guò)程應(yīng)遵?守消毒隔離?制度，嚴(yán)格?無(wú)菌操作，?防止醫(yī)院感?染病例發(fā)生?。若有醫(yī)院?感染病例，?及時(shí)填表報(bào)?告，⑾病?人出院時(shí)須?經(jīng)上級(jí)醫(yī)師?批準(zhǔn)，應(yīng)注?明出院醫(yī)囑?并交代注意?事項(xiàng)。2?、主治醫(yī)師?⑴及時(shí)對(duì)?下級(jí)醫(yī)師開(kāi)?出的醫(yī)囑進(jìn)?行審核，對(duì)?下級(jí)醫(yī)師的?操作進(jìn)行必?要的指導(dǎo)。?⑵新入院?的普通病人?要在___?_小時(shí)內(nèi)進(jìn)?行首次查房?。除對(duì)病史?和查體的補(bǔ)?充外，查房?內(nèi)容要求有?：①診斷?及診斷依據(jù)?；②必要?的鑒別診斷?；③治療?原則；④?診治中的注?意事項(xiàng)。?⑶新入院的?急、危、重?病人隨時(shí)檢?查處理，并?向上級(jí)醫(yī)師?匯報(bào)病情。?⑷及時(shí)檢?查、修改下?級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)?的病歷，把?好出院病歷?質(zhì)量關(guān)，并?在病歷首頁(yè)?簽名。⑸?入院___?_天未能確?診或有跨專?業(yè)病種的病?例時(shí)及時(shí)舉?行科內(nèi)或科?間會(huì)診。?⑹待診病人?在入院__?__周內(nèi)仍?診斷不明時(shí)?，向主任請(qǐng)?示科內(nèi)討論?或院內(nèi)會(huì)診?。⑺按科?室規(guī)定正確?分級(jí)使用抗?生素和?？?用藥。⑻?負(fù)責(zé)治愈患?者出院的審?批手續(xù)，并?向上級(jí)醫(yī)師?匯報(bào)。4?、副主任醫(yī)?師⑴組織?或參與制定?科室質(zhì)量管?理方案、各?項(xiàng)規(guī)章制度?、診療和操?作常規(guī)。?⑵指導(dǎo)下級(jí)?醫(yī)師做好醫(yī)?療工作，督?促檢查下級(jí)?醫(yī)師執(zhí)行各?項(xiàng)制度和診?療常規(guī)。?⑶對(duì)新入院?的普通病人?要求___?_小時(shí)內(nèi)進(jìn)?行首次查房?；危重病人?至少每日查?房____?次；病人病?情變化應(yīng)隨?時(shí)查房；每?周組織全科?查房___?_次。⑷?查房?jī)?nèi)容除?對(duì)病史和查?體的補(bǔ)充外?，普通病人?應(yīng)有：①?診斷及其診?斷依據(jù)；?②鑒別診斷?；③治療?原則；④?有關(guān)方面的?新進(jìn)展。未?確診病人應(yīng)?有：①鑒?別診斷；?②明確的診?斷思路和方?法；③擬?定相應(yīng)的治?療措施。危?重病人應(yīng)有?：①當(dāng)前?的主要問(wèn)題?；②解決?主要問(wèn)題的?方法。⑸?疑難病例及?入院___?_周未確診?病例，組織?科內(nèi)討論或?院內(nèi)會(huì)診，?必要時(shí)向醫(yī)?務(wù)科申請(qǐng)?jiān)?外會(huì)診。?⑹指導(dǎo)和監(jiān)?督下級(jí)醫(yī)師?正確分級(jí)使?用抗生素和??？朴盟?。?⑺組織疑難?危重病例討?論，及死亡?病例討論。?⑻審批未?愈患者出院?，并指導(dǎo)病?人出院后的?繼續(xù)治療。?⑼審簽主治?醫(yī)師審查的?轉(zhuǎn)科、出院?病歷。五?、內(nèi)、兒科?系列診斷治?療管理規(guī)范?1、__?__小時(shí)內(nèi)?（1）、病?人入院__?__分鐘內(nèi)?應(yīng)給予初步?處理。（?2）、由經(jīng)?治醫(yī)師做出?初步診療意?見(jiàn)并完成病?歷書(shū)寫(xiě)。?（3）、必?要時(shí)由主治?醫(yī)師提出并?請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)?師組織科內(nèi)?討論、科間?或院內(nèi)會(huì)診?。（4）?、急、危、?重病人隨時(shí)?請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師?查看并于_?___小時(shí)?內(nèi)完成病歷?書(shū)寫(xiě)。2?、入院三天?內(nèi)（1）、?確診者按診?療常規(guī)進(jìn)行?。（2）?、未確診者?，做進(jìn)一步?檢查，必要?時(shí)組織科內(nèi)?討論、科間?會(huì)診。3?、入院后_?___周未?確診者，必?須進(jìn)行科內(nèi)?病例討論或?院內(nèi)會(huì)診；?確診者按診?療計(jì)劃實(shí)施?，____?周內(nèi)仍未能?確診者須進(jìn)?行院外會(huì)診?或轉(zhuǎn)院。（?特殊轉(zhuǎn)院按?診療常規(guī)執(zhí)?行）。4?、治療措施?（1）藥?物治療：?①藥物選擇?：a.制定??？朴盟幰?guī)?范并嚴(yán)格執(zhí)?行；b.加?強(qiáng)抗生素的?合理使用，?按分級(jí)管理?使用；②?用藥后注意?觀察療效；?③根據(jù)病?情、療效及?時(shí)更改、調(diào)?整用藥方案?。④注意?觀察藥物的?不良作用，?注意藥物間?的相互作用?，注意藥物?對(duì)其它臟器?及其它疾病?的影響。?（2）特殊?診療按各專?業(yè)診療常規(guī)?執(zhí)行。5?、轉(zhuǎn)歸。?（1）、治?愈—出院，??？崎T(mén)診隨?訪。（2?）、好轉(zhuǎn)—??？瞥鲩T(mén)診?隨訪。（?3）、未愈?—患者要求?出院或轉(zhuǎn)院?需履行簽字?手續(xù)。（?4）、死亡?—____?小時(shí)內(nèi)完成?死亡記錄，?____周?內(nèi)完成死亡?病例討論并?及時(shí)上交病?案。6、?出院（1）?、治愈者由?主治醫(yī)師審?批，向上級(jí)?醫(yī)師匯報(bào)后?即可出院。?（2）、?好轉(zhuǎn)者由主?治醫(yī)師向患?者交待專科?門(mén)診繼續(xù)治?療或返院治?療的注意事?項(xiàng)，并批準(zhǔn)?方可出院。?（3）、?未愈者由科?主任向病人?做繼續(xù)治療?指導(dǎo)并批準(zhǔn)?方可出院。?（4）、?主管醫(yī)師必?須在患者的?門(mén)診病歷上?書(shū)寫(xiě)“出院?小結(jié)”或出?院宣教。并?及時(shí)上交病?歷。注：?1、根據(jù)?病情，不受?時(shí)間限制及?時(shí)組織各種?形式的會(huì)診?，如院內(nèi)、?院外會(huì)診等?。2、重?危病人應(yīng)床?邊交接班，?每天有交接?班記錄。?3、報(bào)告方?式。對(duì)病危?病人須將病?危通知單送?交醫(yī)務(wù)科；?對(duì)特殊、緊?急搶救病人?須電話報(bào)告?醫(yī)務(wù)科；對(duì)?死亡入院兩?周未確診病?例應(yīng)書(shū)面上?報(bào)醫(yī)務(wù)科。?六、考核?內(nèi)容質(zhì)量?控制及改進(jìn)?病歷質(zhì)量考?核以山西省?衛(wèi)生廳編寫(xiě)?的《病歷書(shū)?寫(xiě)規(guī)范》中?住院病歷質(zhì)?量考核標(biāo)準(zhǔn)?為標(biāo)準(zhǔn)。其?他考核以院?科二級(jí)綜合?考核標(biāo)準(zhǔn)為?準(zhǔn)。祁縣?人民醫(yī)院?醫(yī)務(wù)科急?診科醫(yī)療質(zhì)?量控制制度?（一）急?診科醫(yī)療質(zhì)?量控制小組?職責(zé)科室?是醫(yī)療質(zhì)量?管理體系的?重要組成部?分，科主任?是科室醫(yī)療?質(zhì)量的第一?責(zé)任者?？?室質(zhì)控小組?職責(zé)如下：?（1）結(jié)?合本專業(yè)特?點(diǎn)及發(fā)展趨?勢(shì)，急診科?以院前急救?、院內(nèi)搶救?及留觀病人?為主要功能?，制定及修?訂本科室疾?病診療常規(guī)?、各科急診?搶救程序、?藥物使用規(guī)?范并組織實(shí)?施，責(zé)任落?實(shí)到個(gè)人。?（2）每?月組織各級(jí)?人員學(xué)習(xí)醫(yī)?療常規(guī)，通?過(guò)反復(fù)學(xué)習(xí)?強(qiáng)化質(zhì)量意?識(shí)。（3?）參加院醫(yī)?療質(zhì)控辦公?室會(huì)議，反?映問(wèn)題。收?集與本科室?有關(guān)的問(wèn)題?，提出整改?措施。（?二）急診科?醫(yī)師自我管?理在醫(yī)療?活動(dòng)中，醫(yī)?務(wù)人員的個(gè)?人行為具有?較大的獨(dú)立?性，其個(gè)人?素質(zhì)、醫(yī)療?技術(shù)水平對(duì)?醫(yī)療質(zhì)量影?響較大，是?質(zhì)量不穩(wěn)定?的主要因素?，是質(zhì)量控?制的基本點(diǎn)?。在質(zhì)控過(guò)?程中，特別?要強(qiáng)調(diào)首診?負(fù)責(zé)制、三?級(jí)醫(yī)師查房?制度、會(huì)診?制度和病例?討論等核心?制度，確保?醫(yī)療質(zhì)量控?制的正確。?急診科分為?兩個(gè)組：?1、住院醫(yī)?師急診病?人入科__?__分鐘內(nèi)?完成檢查并?作出初步處?理。（1?）按規(guī)定時(shí)?間完成留觀?病歷書(shū)寫(xiě)（?普通病人_?___小時(shí)?、危重病人?____小?時(shí)內(nèi)完成，?搶救記錄、?院前記錄以?及留觀的首?次病程記錄?當(dāng)班完成。?）（2）?病歷書(shū)寫(xiě)完?整、規(guī)范、?及時(shí)、科學(xué)?、準(zhǔn)確，不?得缺項(xiàng)。?（3）__?__小時(shí)內(nèi)?完成血、尿?系列、凝血?系列、及血?糖、心電圖?、電解質(zhì)及?肝腎功能、?胸片，并根?據(jù)病情盡快?完成其它所?需的專科檢?查，為病人?做?？浦委?提供診治依?據(jù)。（4?）對(duì)所管病?人，每天至?少上、下午?各巡診一次?。（5）?按規(guī)定時(shí)間?及要求完成?病程記錄（?會(huì)診、術(shù)前?談話簽字單?、洗胃同意?書(shū)、醫(yī)患談?話記錄、轉(zhuǎn)?出和轉(zhuǎn)入、?特殊治療、?出院小結(jié)和?死亡討論等?一切醫(yī)療活?動(dòng)均應(yīng)有詳?細(xì)的記錄。?）（6）?對(duì)所管病人?的病情變化?應(yīng)及時(shí)向上?級(jí)醫(yī)師匯報(bào)?。（7）?診療過(guò)程中?應(yīng)遵守消毒?隔離規(guī)定，?嚴(yán)格無(wú)菌操?作，要注意?耐藥菌株的?隔離，防止?醫(yī)院感染病?例的發(fā)生。?若有醫(yī)院感?染病例，及?時(shí)填表報(bào)告?。（8）?對(duì)外地民工?、來(lái)自疫區(qū)?的人員及來(lái)?歷不明的無(wú)?主病人要提?高警惕，實(shí)?行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防?，嚴(yán)格按診?療常規(guī)操作?。（9）?病人出院時(shí)?須經(jīng)上級(jí)醫(yī)?師批準(zhǔn)，應(yīng)?注明出院醫(yī)?囑并交代注?意事項(xiàng)。?（10）血?系列、即刻?血糖、心電?圖作為急診?科病人的常?規(guī)檢查。?（11）對(duì)?無(wú)主病人按?醫(yī)院規(guī)定啟?動(dòng)相應(yīng)的急?救程序。?（12）對(duì)?車禍病人按?相應(yīng)程序啟?動(dòng)綠色通道?。2、主?治醫(yī)師（?1）及時(shí)對(duì)?下級(jí)醫(yī)師開(kāi)?出的醫(yī)囑進(jìn)?行審核，對(duì)?下級(jí)醫(yī)師的?操作進(jìn)行必?要的指導(dǎo)。?（2）新?入科的普通?病人要在_?___小時(shí)?內(nèi)進(jìn)行首次?查房。除對(duì)?病史和查體?的補(bǔ)充外，?查房?jī)?nèi)容要?求有：①?診斷及診斷?依據(jù)；②?必要的鑒別?診斷；③?治療原則；?④診治中?的注意事項(xiàng)?。（3）?新入科的急?、危、重病?人或留觀病?人隨時(shí)檢查?、處理，并?向上級(jí)醫(yī)師?匯報(bào)病情。?（4）及?時(shí)檢查、修?改下級(jí)醫(yī)師?書(shū)寫(xiě)的病歷?，把好出院?病歷質(zhì)量關(guān)?，并在病歷?首頁(yè)簽名。?（5）入?科____?小時(shí)未能確?診或有跨專?業(yè)病種的病?例時(shí)請(qǐng)科內(nèi)?討論或?qū)？?會(huì)診。（?6）待診病?人在入院_?___天內(nèi)?仍診斷不明?時(shí)，向主任?請(qǐng)示病例討?論或院內(nèi)會(huì)?診。（7?）按科室規(guī)?定正確分級(jí)?使用抗生素?和專科用藥?。（8）?負(fù)責(zé)治愈患?者出院的審?批手續(xù)，并?向上級(jí)醫(yī)師?匯報(bào)。4?、副主任醫(yī)?師（1）?組織或參與?制定本科質(zhì)?量管理方案?、各項(xiàng)規(guī)章?制度、診療?和操作常規(guī)?。（2）?指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)?師做好醫(yī)療?工作，督促?檢查下級(jí)醫(yī)?師執(zhí)行各項(xiàng)?制度和診療?常規(guī)。（?3）對(duì)新入?院的普通病?人要求__?__小時(shí)內(nèi)?進(jìn)行首次查?房；危重病?人在接到下?級(jí)醫(yī)師請(qǐng)求?后，須立即?對(duì)病人進(jìn)行?進(jìn)一步的檢?查、搶救并?制定治療計(jì)?劃，且至少?每日查房_?___次；?病人病情變?化隨時(shí)查房?；每周組織?全科查房_?___次。?（4）查?房?jī)?nèi)容對(duì)病?史和查體的?補(bǔ)充外，普?通病人應(yīng)有?：①診斷?及其診斷依?據(jù)；②鑒?別診斷；?③治療原則?；④有關(guān)?方面的新進(jìn)?展。未確診?病人應(yīng)有：?①鑒別診?斷；②明?確的診斷思?路和方法；?③擬定相?應(yīng)的治療措?施；危重病?人應(yīng)有：?①當(dāng)前的主?要問(wèn)題；?②解決主要?問(wèn)題的方法?。（5）?疑難病例及?入院___?_天未確診?病例，組織?科內(nèi)討論或?科間會(huì)診，?必要時(shí)向醫(yī)?務(wù)處申請(qǐng)?jiān)?內(nèi)會(huì)診。?（6）指導(dǎo)?和監(jiān)督下級(jí)?醫(yī)師正確分?級(jí)使用抗生?素和專科用?藥。（7?）重大搶救?和重要治療?要親自參加?，并組織危?重病人討論?。（8）?審批未愈者?出院，并指?導(dǎo)病人出院?后的繼續(xù)治?療。（9?）審簽主治?醫(yī)師審查的?轉(zhuǎn)科、出院?病歷。（?三）、診斷?治療管理規(guī)?范1、當(dāng)?班內(nèi)（1?）病人入科?____分?鐘內(nèi)應(yīng)給予?初步處理。?必要時(shí)邊處?理邊檢查。?（2）由?經(jīng)治醫(yī)師做?出初步診療?意見(jiàn)并完成?各種書(shū)寫(xiě)（?院前記錄、?搶救記錄、?留觀及住院?病歷、交班?記錄、危重?病床交接記?錄）（3?）必要時(shí)由?主治醫(yī)師提?出并請(qǐng)示上?級(jí)醫(yī)師組織?科內(nèi)討論、?科間或院內(nèi)?會(huì)診。（?4）急、危?、重病人隨?時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)?師查看并于?當(dāng)班或__?__小時(shí)內(nèi)?完成病歷書(shū)?寫(xiě)。2、?入院___?_天內(nèi)（?1）確診者?按診療常規(guī)?進(jìn)行。（?2）未確診?者，做進(jìn)一?步檢查，必?要時(shí)組織科?內(nèi)討論、科?間會(huì)診。?3、入院后?____天?未確診者，?必須進(jìn)行科?內(nèi)病例討論?或院內(nèi)會(huì)診?，確診者按?診療計(jì)劃實(shí)?施，___?_天內(nèi)仍未?確診者須進(jìn)?行院內(nèi)會(huì)診?或轉(zhuǎn)院。?4、治療措?施（1）?藥物治療：?①藥物選?擇：a.制?定本科用藥?規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)?行；b.加?強(qiáng)抗生素的?合理使用；?②用藥后?注意觀察療?效；③根?據(jù)病情、療?效及時(shí)更改?、調(diào)整用藥?方案。④?注意觀察藥?物的不良作?用，注意藥?物間的相互?作用，注意?藥物對(duì)其它?臟器及其它?疾病的影響?。（2）?手術(shù)治療。?①術(shù)前按?診療常規(guī)做?好術(shù)前準(zhǔn)備?；②按手?術(shù)常規(guī)操作?；③按診?療常規(guī)做好?術(shù)后處理；?④涉及五?官科、骨科?、外科等專?科的傷情交?由?？铺幚?。5、轉(zhuǎn)?歸：（1?）治愈—