神經(jīng)外科術(shù)后常見并發(fā)癥及處理課件

神外術(shù)后常見并發(fā)癥及處理南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院神經(jīng)外科

金法主治醫(yī)師神外術(shù)后常見并發(fā)癥及處理1背景術(shù)后并發(fā)癥導致患者死亡、致殘

手術(shù)效果——不僅取決于手術(shù)操作質(zhì)量，而且術(shù)后并發(fā)癥處理是否得當也極為重要。背景術(shù)后并發(fā)癥導致患者死亡、致殘2背景減少并發(fā)癥的措施：1.預見2.告知3.避免4.救治背景減少并發(fā)癥的措施：3術(shù)前評估術(shù)前對病人評估有利于預防并發(fā)癥：1.溝通交流，患者配合治療；2.評估神經(jīng)病變狀態(tài)，有無增加麻醉和手術(shù)風險；3.評估全身系統(tǒng)情況，有無對麻醉和手術(shù)的影響。術(shù)前評估術(shù)前對病人評估有利于預防并發(fā)癥：4術(shù)前評價神外病變術(shù)前評價：1.藥物影響：脫水藥、激素2.病變影響：SAH，垂體瘤術(shù)前評價神外病變術(shù)前評價：5術(shù)前評價其中全身評價包括：1.心血管系統(tǒng)2.呼吸系統(tǒng)3.泌尿系統(tǒng)4.血液系統(tǒng)5.內(nèi)分泌系統(tǒng)術(shù)前評價其中全身評價包括：6神外手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率國外大樣本統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率14.3%其中顱腦手術(shù)24%脊髓手術(shù)11%REFERENCES：RolstonJD,HanSJ,LauCY,etal.Frequencyandpredictorsofcomplicationsinneurologicalsurgery:nationaltrendsfrom2006to2011.JNeurosurg2014;120(3):736Y745.doi:10.3171/2013.10.JNS122419.神外手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率國外大樣本統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率14.3%7常見顱腦手術(shù)并發(fā)癥顱內(nèi)血腫腦水腫顱內(nèi)感染腦積水癲癇腦脊液漏腦梗塞

高熱靜脈竇栓塞常見顱腦手術(shù)并發(fā)癥顱內(nèi)血腫8顱內(nèi)血腫Cerebralhematoma最常見3-7%

非計劃再次手術(shù)主要原因之一2種類型：術(shù)區(qū)血腫遠處血腫顱內(nèi)血腫Cerebralhematoma最常見3-7%9顱內(nèi)血腫Cerebralhematoma術(shù)區(qū)血腫

顱內(nèi)血腫Cerebralhematoma術(shù)區(qū)血腫10顱內(nèi)血腫Cerebralhematoma遠處血腫

顱內(nèi)血腫Cerebralhematoma遠處血腫11顱內(nèi)血腫Cerebralhematoma產(chǎn)生顱內(nèi)血腫的主要原因有:

(1).術(shù)中止血不徹底

(2).銀夾、動脈瘤夾欠牢固(3).顱內(nèi)壓降低過快、硬膜剝離或頭釘穿透

(4).關(guān)顱時血壓偏低

(5).術(shù)后病人躁動，引起顱內(nèi)壓力升高

(6).腦動脈硬化、凝血機制障礙顱內(nèi)血腫Cerebralhematoma產(chǎn)生顱內(nèi)血腫12顱內(nèi)血腫Cerebralhematoma臨床表現(xiàn)：術(shù)中原因不明的腦膨出

術(shù)后不能馬上蘇醒，或醒后意識再度惡化術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失：偏癱,失語,瞳孔大術(shù)后顱高壓癥體征改變：頭痛,嘔吐顱內(nèi)血腫Cerebralhematoma13顱內(nèi)血腫Cerebralhematoma處理:如出現(xiàn)上述癥狀，應及時行頭顱CT，確診后根據(jù)血腫大小和臨床表現(xiàn)，采取相應措施，如脫水藥物和急診開顱手術(shù)

顱內(nèi)血腫Cerebralhematoma處理:14腦水腫Cerebraledema術(shù)后常見病因復雜發(fā)生率不一腦水腫Cerebraledema術(shù)后常見病因復雜發(fā)生15腦水腫Cerebraledema顱腦手術(shù)后引起繼發(fā)性腦水腫多見于:

(1).術(shù)前廣泛性腦挫裂傷、腦疝、腦缺氧

(2).膠質(zhì)瘤部分切除后

(3).術(shù)中失血過多

(4).術(shù)中損傷顱內(nèi)大動脈

(5).術(shù)中損傷顱內(nèi)大靜脈或竇

(6).下丘腦手術(shù)損傷引起反應性腦水腫腦水腫Cerebraledema顱腦手術(shù)后引起繼發(fā)性腦水16腦水腫Cerebraledema臨床表現(xiàn)：1.術(shù)后3-5d達到高峰2.下丘腦手術(shù)可以在術(shù)中迅速出現(xiàn)腦腫脹3.維持5-7d，20-30d恢復正常

腦水腫Cerebraledema臨床表現(xiàn)：17腦水腫Cerebraledema處理原則：

①病因治療②維持有效腦灌注(CPP>70mmHg）③積極有效的液體管理④增加腦氧供，降低腦氧耗⑤降低顱內(nèi)壓(ICP<20mmHg)腦水腫Cerebraledema處理原則：18腦水腫Cerebraledema具體措施：行CT平掃，ICP監(jiān)測，灌注壓大于40mmHg抬高頭部15-30°，保持靜脈暢通及良好腦血供保持呼吸道暢通，必要時氣切、MV加強脫水出現(xiàn)顳葉疝考慮去除骨瓣減壓,必要時清除軟化的腦組織或切除額極，以便內(nèi)減壓。腦水腫Cerebraledema具體措施：19腦積水Hydrocephalus

術(shù)后腦積水發(fā)生在1d-6周內(nèi)分為：梗阻性交通性腦積水Hydrocephalus

術(shù)后腦積水發(fā)生在1d-620腦積水Hydrocephalus常見原因：血液進入蛛網(wǎng)膜下腔繼發(fā)顱內(nèi)感染腦內(nèi)外腦脊液通路受阻腦脊液吸收障礙腦積水Hydrocephalus常見原因：21腦積水Hydrocephalus臨床表現(xiàn)：術(shù)后梗阻性積水

一般急驟兇險，術(shù)后持續(xù)昏迷或病情穩(wěn)定突發(fā)意識障礙，進行性加重顱內(nèi)壓增高征象或出現(xiàn)術(shù)后正常顱壓性腦積水發(fā)展緩慢，術(shù)后3-6W周或推遲出現(xiàn)，有步態(tài)不穩(wěn)、癡呆、小便失禁癥狀腦積水Hydrocephalus臨床表現(xiàn)：22腦積水Hydrocephalus處理：

盡早復查CT確診藥物治療：利尿劑或脫水劑,如乙酰唑胺,雙氫克尿塞,速尿,甘露醇等手術(shù)治療：可采取腦室外引流、內(nèi)分流、ETV、脈絡(luò)叢電灼凝固等腦積水Hydrocephalus處理：23

顱內(nèi)感染

Intracranial

infection

發(fā)生率1.8-8.9%開顱手術(shù)難度高、手術(shù)復雜、手術(shù)時間和術(shù)野暴露時間長，術(shù)中頭皮、顱骨和腦膜被開放，顱內(nèi)感染機會增加。

顱內(nèi)感染

Intracranial

infection

24顱內(nèi)感染

Intracranial

infection常見原因：(1)顱內(nèi)異物，如長時間腦室外引流(2)手術(shù)時間長或開放性手術(shù)(3)脊液漏(4)顱內(nèi)殘留壞死組織及皮下積液(5)合并其他系統(tǒng)疾病(6)抵抗力低下嬰幼兒、老年患者顱內(nèi)感染

Intracranial

infection常見25顱內(nèi)感染

Intracranial

infection診斷標準：(1)發(fā)熱、頭痛、頸項強直癥狀和體征(2)CSFWBC↑、GLU↓、PRO>450mg/L(3)CSF細菌培養(yǎng)顯陽性結(jié)果(4)有肯定感染原因，如腦脊液漏等凡符合第(3)條即可確診；如培養(yǎng)陰性，需符合其他條件。顱內(nèi)感染

Intracranial

infection診斷26顱內(nèi)感染

Intracranial

infection常見細菌：顱內(nèi)感染

Intracranial

infection常見27顱內(nèi)感染

Intracranial

infection處理：(1)病因治療如修補腦脊液漏等(2)藥物治療穿透BBB(3)腰穿放出腦脊液并鞘內(nèi)給藥(4)留置腰大池鞘內(nèi)給藥(5)營養(yǎng)支持新鮮血漿、白蛋白、免疫球蛋白顱內(nèi)感染

Intracranial

infection處理28腦脊液漏CSFleak主要包括：腦脊液傷口漏累及氣竇的腦脊液漏（鼻漏、耳漏）

腦脊液漏CSFleak主要包括：腦脊液傷口漏累及氣29腦脊液漏CSFleak傷口漏:主要發(fā)生在手術(shù)切口的局部。常見原因有:

(1).硬膜未縫合或縫合不夠嚴密。

(2).拔除切口引流管后未加縫。

(3).術(shù)后顱內(nèi)壓高及局部張力大,切口裂開。

(4).切口感染和局部頭皮壞死引起CSF漏。

腦脊液漏CSFleak傷口漏:主要發(fā)生在手術(shù)切口的局部。30腦脊液漏CSFleak氣竇CSF漏漏涉及竇常見于：后顱窩-乳突氣房、前顱窩-額竇、前床突-蝶竇和各種經(jīng)眶人路累及的蝶竇及篩竇。氣竇區(qū)域的腦脊液漏識別和治療常有難度。腦脊液漏CSFleak31腦脊液漏CSFleak處理：1.保守治療頭高臥位

降顱壓鼻部不沖洗不填塞避免咳嗽噴嚏及用力大便抗生素預防感染

2.手術(shù)治療(超過1月)①經(jīng)顱修補②顱外修補皮膚漏的治療原則以對癥處理為主。必要時作腦脊液引流降顱內(nèi)壓。腦脊液漏CSFleak處理：32腦脊液漏CSFleak預防：硬膜縫合或硬膜修補縫合氣竇骨蠟嚴密封閉帽狀腱狀縫合防治術(shù)后引起顱內(nèi)壓增高或術(shù)后腦積水腦脊液漏CSFleak預防：33癲癇Seizures顱腦外科手術(shù)可繼發(fā)性癲癇術(shù)后癲癇有兩種:

(1).早期癲癇

(2).晚期癲癇發(fā)作處理:抗癲癇藥物或癲癇病灶切除術(shù)

癲癇Seizures顱腦外科手術(shù)可繼發(fā)性癲癇34高熱

Hyperpyrexia術(shù)后高熱多見于:

(1).鞍區(qū)手術(shù)后,下丘腦前部散熱中樞受損

(2).術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染或外周感染

處理:

物理降溫,頭部冰帽,頭枕冰袋,軀干和四肢酒精擦浴,抗菌素。高熱

Hyperpyrexia術(shù)后高熱多見于:

(35腦梗塞

CerebralInfarction

術(shù)后腦梗塞是神經(jīng)外科術(shù)后較嚴重的并發(fā)癥，致殘率及死亡率較高。腦梗塞

CerebralInfarction36腦梗塞

CerebralInfarction術(shù)后腦梗塞原因：凝血機制障礙血流動力學改變供血區(qū)血管損傷腦梗塞

CerebralInfarction術(shù)后腦梗塞原37腦梗塞

CerebralInfarction常見的臨床表現(xiàn)有：①術(shù)后持續(xù)昏迷或延遲清醒②顱內(nèi)壓增高③肢體活動障礙④失語⑤視野缺損⑥精神障礙腦梗塞

CerebralInfarction常見的臨床表38腦梗塞

CerebralInfarction術(shù)后腦梗塞的診斷：CTDSATCD腦梗塞

CerebralInfarction術(shù)后腦梗塞的39腦梗塞

CerebralInfarction處理：藥物治療手術(shù)減壓腦梗塞

CerebralInfarction處理：40腦梗塞

CerebralInfarction預防：①避免血液處于高凝狀態(tài)；②防止血液過度濃縮、低血容量；③應用血管擴張藥物；④保護血管，大、深腫瘤分塊切除。腦梗塞

CerebralInfarction預防：41靜脈竇栓塞

Cerebralveinsinusthrombosis

病因復雜，絕大部分歸結(jié)于凝血功能異常。常見病因：1.處于血液高凝狀態(tài)的妊娠和產(chǎn)褥期2.遺傳性凝血機制異常3.血液系統(tǒng)疾病4.自身免疫疾病5.惡性腫瘤6.藥物因素靜脈竇栓塞

Cerebralveinsinusthr42靜脈竇栓塞

Cerebralveinsinusthrombosis診斷：MR或MRV可明確處理:急性期行溶栓治療肝素、低分子肝素抗凝，伴有顱內(nèi)出血并不是抗凝治療的禁忌證介入取栓靜脈竇栓塞

Cerebralveinsinusthr43尿崩癥Diabetes

insipidus中樞性尿崩

下視丘-垂體軸異常。主要見于：經(jīng)蝶垂體瘤術(shù)后，常為暫時性。損傷垂體后葉或垂體柄腦死亡后鞍區(qū)生殖細胞瘤、顱咽管瘤、前交通動脈瘤等腦外傷尤其伴有顱底骨折腦炎、腦膜炎尿崩癥Diabetes

insipidus中樞性尿崩44尿崩癥Diabetes

insipidus臨床表現(xiàn)：尿滲透壓50?150mmol/L尿比重1.000?1.005尿量>250ml/h血清鈉正常或偏高腎上腺素功能正常尿崩癥Diabetes

insipidus臨床表現(xiàn)：45尿崩癥Diabetes

insipidus鑒別中樞性尿崩及腎性尿崩：皮下注射5U垂體后葉素.中樞性尿崩1?2h內(nèi)尿滲透壓加倍限水試驗尿崩癥Diabetes

insipidus鑒別中樞性尿崩及46尿崩癥Diabetes

insipidus處理：1.藥物治療彌凝片劑ADH增強劑①安妥明②卡馬西平③雙氫克尿塞2.靜脈補液：

基本補液用5%GNS

補K+,在原有補液基礎(chǔ)上，根據(jù)尿量增補相應液體,常采用0.45%NS尿崩癥Diabetes

insipidus處理：47

深靜脈血栓

Deepvenousthrombosis

多見下肢，上肢較少見常發(fā)生于術(shù)后長期臥床

血栓脫落造成肺栓塞強調(diào)早期診治

深靜脈血栓

Deepvenousthrombosis

48深靜脈血栓

Deepvenousthrombosis病因：手術(shù)時間長激素脫水治療腦內(nèi)致血檢形成物質(zhì)釋放腦內(nèi)組織促凝酶原含量最高顱腦手術(shù)可通過釋放該酶激活凝血機制，促發(fā)血栓形成深靜脈血栓

Deepvenousthrombosis病因49深靜脈血栓

Deepvenousthrombosis臨床表現(xiàn)：起病急驟，主要癥狀為患肢腫脹、脹痛?；贾珡埩Ω?，周徑明顯大于對側(cè)。膚色暗紅，皮溫較對側(cè)略高?；贾珳\靜脈擴張，在下肢可波及下腹壁。上述述癥狀井非特異性表現(xiàn),無癥狀并不表示無血栓形成。深靜脈血栓

Deepvenousthrombosis臨床50深靜脈血栓

Deepvenousthrombosis深靜脈血栓

Deepvenousthrombosis51深靜脈血栓

Deepvenousthrombosis診斷：超聲多普勒血流檢查

首選

準確性在95%靜脈造影

確診手段深靜脈血栓

Deepvenousthrombosis診斷52深靜脈血栓

Deepvenousthrombosis處理：一般處理抬高患肢促進靜脈回流，利尿劑減輕肢體浮腫藥物治療溶纖治療是主要治療方法，術(shù)后深靜脈血栓的溶纖治療可能引起術(shù)區(qū)出血，應慎重權(quán)衡利弊手術(shù)治療如介入取栓直接清除靜脈腔內(nèi)血栓最佳時機為發(fā)病后2?3d深靜脈血栓

Deepvenousthrombosis處理53深靜脈血栓

Deepvenousthrombosis預防：1)物理方法：早期活動、肢體抬高、穿彈力襪，但有研究發(fā)現(xiàn)，上述方法對深靜脈血栓無預防作用。證實有效的是使用漸進性充氣彈力襪

早期使用，術(shù)后即刻開始，持續(xù)至完全自主活動能增加75%靜脈回流量，發(fā)生率20%降至10%深靜脈血栓

Deepvenousthrombosis預防54深靜脈血栓

Deepvenousthrombosis預防：2)藥物方法：①包括使用能阻止血塊形成的藥物:阿司匹林、潘生丁等，但預防效果不肯定。②小劑量低分子肝素③右旋糖酐但顱腦病變伴有BBB破壞時使用右旋糖酐可加重高顱壓和腦水腫，慎用。深靜脈血栓

Deepvenousthrombosis預防55與特定手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥

經(jīng)蝶手術(shù)與特定手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥

經(jīng)蝶手術(shù)56與特定手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥

經(jīng)蝶手術(shù)與特定手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥

經(jīng)蝶手術(shù)57與特定手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥

經(jīng)蝶手術(shù)并發(fā)癥及處理：1.尿崩2.腦脊液鼻漏術(shù)中立即修補術(shù)后去枕平臥一周，適當脫水、白蛋白，放置腰大池引流超過兩周需考慮手術(shù)修補3.鼻中隔穿孔嚴格在粘膜下分離，若發(fā)生在中隔前面、面積較大，需修補與特定手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥

經(jīng)蝶手術(shù)并發(fā)癥及處理：58與特定手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥

經(jīng)蝶手術(shù)4.頸內(nèi)動脈損傷預后兇險，壓迫止血唯一方法，必要時結(jié)扎頸總并終止手術(shù)可形成假性動脈瘤和海綿竇漏

5.視力喪失直接損傷或供血障礙與特定手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥

經(jīng)蝶手術(shù)4.頸內(nèi)動脈損傷預后兇險59與特定手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥

顱底手術(shù)顱底病變涉及腦深面與顱神經(jīng)和腦重要血管緊鄰，在此處進行手術(shù)可能引起一些特殊的并發(fā)癥，有些并發(fā)癥處理棘手，并可能危及生命。與特定手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥

顱底手術(shù)60與特定手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥

顱底手術(shù)一般并發(fā)癥：腦水腫和腦挫傷血腫腦脊液漏顱內(nèi)感染顱底骨質(zhì)缺損與特定手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥

顱底手術(shù)一般并發(fā)癥：61與特定手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥

顱底手術(shù)處理及預防：處理：腦水腫及血腫同其他部位