病史采集及病例分析課件

病史采集及病例分析皖南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院病史采集及病例分析皖南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院1病史采集1.根據(jù)主訴及相關鑒別詢問：（1）病因和誘因有無受涼、飲食不潔、服用藥物、外傷、受刺激、勞累等。（2）主癥的特點程度、性狀、次數(shù)、顏色、緩急、量、性質(zhì)、部位、時間等。若有附癥，亦應加以特點描述。（3）伴隨癥狀（4）全身癥狀病后的一般狀態(tài)，即飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態(tài)。2.診療經(jīng)過：（1）是否到醫(yī)院就診？做過何種檢查？（2）是否做過治療？服用何種藥物？療效如何？（3）伴隨癥狀（4）全身癥狀

病后的一般狀態(tài)，即飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態(tài)。病史采集1.根據(jù)主訴及相關鑒別詢問：2二、既往史

1、藥物過敏史、手術史、外傷、輸血、傳染病接觸史。2、相關病史

本系統(tǒng)相關疾病和并發(fā)癥

（說明：黑體部分是直接摘錄部分，適當增減。藍體部分為發(fā)揮部分，病史采集的主體部分。）二、既往史

3診斷及鑒別診斷本例初步診斷：（要寫全）1.xxx2.xxx診斷依據(jù)：1、

病史2、

體檢3、

輔助檢查鑒別診斷1、xxx2、xxx3、xxx進一步檢查1、

進一步確診該病所應完善的檢查2、

排除該病所做的檢查3、

該病病情發(fā)展變化所做檢查（實在不會就寫血常規(guī)、肝腎功等）診斷及鑒別診斷本例初步診斷：（要寫全）4治療原則1、

一般治療

2、

病因治療3、

對癥支持治療4、

外科治療、介入或放化療、中醫(yī)中藥治療、免疫治療、替代、移植等治療。治療原則5診斷臨床思維

根據(jù)患者臨床癥狀體征、輔助檢查及既往診治經(jīng)過等確定該疾患發(fā)生的部位（系統(tǒng)、器官或組織）確定疾患類型及病因:1.外傷：閉合傷、開放性外傷；單純型、復合型2.機體自身疾患：外源性（攝入）因素所致：（不足、過剩、有害物）如：中毒、輻射等炎癥性疾患：自身免疫性、致病微生物感染等組織生長、發(fā)育異常性：腫瘤（良性、惡性）、脂肪瘤、血管瘤、淋巴瘤、再障等內(nèi)分泌及代謝異常：甲亢、糖尿病等遺傳性因素：診斷臨床思維根據(jù)患者臨床癥狀體征、輔助檢6呼吸系統(tǒng)診斷急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+發(fā)熱肺炎（1）

大葉性肺炎=成人+受涼+高熱+鐵銹色痰（2）克雷伯桿菌肺炎=磚紅色痰+x線空洞（3）

支原體肺炎=兒童+刺激性干咳+關節(jié)疼+抗生素無效（4）

支氣管肺炎=嬰幼兒+發(fā)熱+呼吸困難（鼻翼扇動、三凹癥）（5）

金黃色葡萄球菌=高熱+胸痛+膿血痰+x線片狀影呼吸系統(tǒng)診斷急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+發(fā)熱7結(jié)核病

肺結(jié)核=青壯年+咳血+午后低熱+夜間盜汗+抗生素治療無明顯療效（2）結(jié)合性胸膜炎=結(jié)核+胸膜積液體征（胸語顫消失+叩診實音）（3）結(jié)合性心包炎=結(jié)核+心包積液體征（心前區(qū)痛+呼吸困難+上腹部悶脹+下肢浮腫）（4）腸結(jié)核=結(jié)核+腹部癥狀（腹痛、腹瀉、右下腹部腫塊）（5）結(jié)合性腹膜炎=結(jié)核+腹部炎癥（腹痛、腹瀉、腹部柔韌感）（6）腎結(jié)石=結(jié)核+膀胱刺激癥+腎實質(zhì)變薄并有破壞（嚴重的膀胱刺激癥應想到結(jié)核病變）結(jié)核病

肺結(jié)核=青壯年+咳血+午后低熱+夜間盜汗+抗生素8其他肺部疾患4、支氣管擴張=童年有麻疹百日咳后支氣管肺炎遷延不愈病史+咳嗽+膿痰+咯血5、COPD=老年人（吸煙史）+咳、痰、喘+桶裝胸+肺功能檢查一秒率FEV1/FVC%<70%6、肺膿腫=膿臭痰+高熱+x線/CT示液平面7、肺癌=中老年+痰中帶血+刺激性咳嗽+消瘦+X線毛刺8、肺心病=慢性肺部疾病病史+心臟擴大演變順序：慢支-肺氣腫-肺心病9、支氣管哮喘=陣發(fā)性或周期性喘息+聽診哮鳴音+過敏史10、呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+發(fā)紺+血氣分析指標I型：PaO2<60mgHgPaCO2正常---重癥肺炎誘發(fā)II型：PaO2<60mgHgPaCO2>50mgHg---慢阻肺誘發(fā)11、胸部閉合性損傷（1）張力性氣胸=胸外史+廣泛皮下氣腫+氣管偏移+叩診鼓音+呼吸音消失（2）血胸=胸外傷史+氣管偏移+叩診濁音+呼吸音減弱+X線肋膈角消失，弧形高密度影（3）肋骨骨折=胸外傷史+骨擦音其他肺部疾患4、支氣管擴張=童年有麻疹百日咳后支氣管肺炎9呼吸系統(tǒng)檢查項目1、胸片、胸部CT2、PPD、血沉3、痰培養(yǎng)+藥敏試驗、痰找結(jié)核桿菌4、肺功能5、肝腎功能6、血氣分析7、纖維支氣管鏡8、痰液脫落細胞檢測9、淋巴結(jié)活檢10、血常規(guī)、電解質(zhì)呼吸系統(tǒng)檢查項目1、胸片、胸部CT10呼吸系統(tǒng)疾病治療原則

一般治療：休息、加強營養(yǎng)、預防感染/吸氧對癥治療/藥物治療（1）看感染治療：廣譜抗生素或聯(lián)合用藥（2）抗結(jié)核治療：早戀適當規(guī)勸（早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程）（3）抗休克：擴容（4）控制咯血：垂體后葉素（5）解熱、止咳、平喘、祛痰（6）糾正酸堿平衡失調(diào)腫瘤（1）手術治療（2）放療+化療+免疫治療+中醫(yī)中藥治療呼吸系統(tǒng)疾病治療原則

一般治療：休息、加強營養(yǎng)、預防感染/吸11心血管系統(tǒng)診斷冠心病=胸骨后壓窄性疼痛心絞痛=胸骨后壓窄性疼痛<30分鐘、3-5分鐘/次+舌下含服硝酸甘油或休息后緩解+大汗淋漓+瀕死感+ECG:ST段水平下移（2）心梗=胸骨后壓窄性疼痛>30分鐘，舌下含服硝酸甘油或休息后不能緩解+大汗淋漓+瀕死感+ECG:ST段弓背向上抬高V1-V6廣泛前壁性V1-V3前間壁V3-V5局限前壁V5-V6前側(cè)壁II、III、aVF、下壁I、aVL高側(cè)壁心功能Killip分級：評估急性心肌梗死患者心功能I級：無明顯心衰，無肺部羅音II級：左心衰，肺部羅音小于50%肺野III級：急性肺水腫，肺部羅音大于50%肺野IV級：心源性休克心血管系統(tǒng)診斷冠心病=胸骨后壓窄性疼痛12高血壓病診斷血壓=不同日三次以上測血壓>140/90分級：1級140-159/90-992級160-179/100-1093級180/110以上

高血壓病診斷血壓=不同日三次以上測血壓>140/9013左心衰左心衰=粉紅色泡沫痰+呼吸困難（夜不能平臥、端坐呼吸、活動后）右心衰=頸靜脈怒張+雙下肢水腫+肝大心功能分級：I級日?；顒硬皇芟轎I級活動后輕度受限III級活動后明顯受限IV級休息時出現(xiàn)癥狀左心衰左心衰=粉紅色泡沫痰+呼吸困難（夜不能平臥、端坐呼吸、14

心律失常

房心律絕對不等+脈短絀+心電圖f波+第一心音強弱不等（2）陣發(fā)性室上性心動過速=陣發(fā)性心慌+突發(fā)停止+ECG示無P波、心率160-250次/分（3）陣發(fā)性室性心動過速=突發(fā)性心慌+既往發(fā)作史+ECG示3次以上快的寬大畸形QRS波群+心室奪獲/室性融合波（4）其他心律失常

房心律絕對不等+脈短絀+心電圖f波+第一心音15

心瓣膜?。?）二尖瓣狹窄=呼吸困難（勞力性、陣發(fā)性、夜間、端坐呼吸、急性肺水腫）+急性大量咯血、粉紅色泡沫痰+梨狀心+舒張期隆隆樣雜音（2）二尖瓣關閉不全=急性左心衰/慢性晚期出現(xiàn)左心衰或全心衰+心尖部粗糙的全收縮吹風樣雜音，向腋下或左肩胛下傳導（3）主動脈瓣狹窄=呼吸困難+心絞痛+暈厥+噴射性雜音并向頸部傳導（4）主動脈瓣關閉不全=心悸+心絞痛+夜間陣發(fā)性呼吸困難+AustinFliht雜音+周圍血管征（水沖脈、Musset征、頸動脈搏動明顯、毛細血管搏動征、動脈槍擊音及Duroziez征）心瓣膜?。?）二尖瓣狹窄=呼吸困難（勞力性、陣發(fā)性、夜間16休克體征=脈率增快+血壓下降+脈搏細速+四肢發(fā)冷失血性休克=休克體征+出血（2）心源性休克=休克體征+左心衰

休克體征=脈率增快+血壓下降+脈搏細速+四肢發(fā)冷17心血管系統(tǒng)檢查

1、心電圖、動態(tài)心電圖2、超生心動圖3、胸部X線4、眼底檢查（高血壓）、放射性核素5、心肌酶譜6、血氣分析7、血常規(guī)、血脂、血糖、血鉀、肝腎功8、心導管9、冠脈造影10、心肌壞死標記物（肌紅蛋白、肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶CK-MB）心血管系統(tǒng)檢查

1、心電圖、動態(tài)心電圖18心血管系統(tǒng)治療

1、一般治療：注意休息、改變生活方式（戒煙、低脂低納飲食、適度運動）監(jiān)測、護理2、高血壓：（1）藥物治療：利尿劑、?受體阻止劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素II受體阻滯劑（2）控制合并癥。冠心?。嚎刂菩穆墒С?、改善心功能、溶栓或介入治理、控制休克、糾正心衰、抗凝及抗血小板藥物治理房顫：藥物復律，選胺碘酮。減慢心室率，選用西地蘭。心衰：利尿、ACEI、?受體阻止劑、正性肌力藥（地高辛、多巴胺）、心臟起搏器6、瓣膜病：病因治療、瓣膜置換等。心血管系統(tǒng)治療

1、一般治療：注意休息、改變生活方式（戒煙、19泌尿系統(tǒng)疾病診斷1、

腎小球腎炎=眼瞼或顏面部水腫+青少年+鏈球菌感染史+C3下降+血尿、蛋白尿、高血壓2、

尿路感染（1）

腎盂腎炎=女性+腰痛+發(fā)熱+膿尿、白細胞管型（2）

慢性腎盂腎炎急性發(fā)作=尿路損傷史+膀胱刺激癥反復發(fā)作+腰痛+發(fā)熱+腎區(qū)扣痛+血白細胞↑（3）

下尿路感染=已婚女性+發(fā)熱+膀胱刺激癥3、

結(jié)石（1）

上尿路結(jié)石=活動后出現(xiàn)血尿+腰部絞痛+B超強回聲伴聲影或X線片（2）

膀胱結(jié)石=男性+排尿突然中斷、疼痛放射至陰莖頭部、排尿困難、膀胱刺激征+體位改變疼痛緩解+B超/X線4、

腎癌=老年人+無痛性肉眼血尿5、

腎衰=多年腎炎病史+血尿蛋白尿高血壓+血肌酐↑（待長期133、失代償442、衰竭期707、尿毒癥期）6、

前列腺增生=老年人+尿頻+進行性排尿困難泌尿系統(tǒng)疾病診斷1、腎小球腎炎=眼瞼或顏面部水腫+青少年+20泌尿系統(tǒng)疾病檢查

1、腹部B超、X線2、

血尿常規(guī)、血沉、腎功、血氣3、

腎盂造影4、

穿刺活檢5、

婦科檢查6、

血肌酐、腎小球濾過率7、

放射性核素腎圖8、

膀胱鏡泌尿系統(tǒng)疾病檢查

1、腹部B超、X線21泌尿系統(tǒng)治療一般治療：注意休息，低納低蛋白飲食對癥治療：抗感染、利尿降壓、透析、糾正水電解質(zhì)酸堿失調(diào)外科治療腫瘤治療5、血液透析治療泌尿系統(tǒng)治療一般治療：注意休息，低納低蛋白飲食22水腫鑒別

心源性水腫=水腫部位從下肢開始向上蔓延+心功能不全腎源性水腫=水腫部位從眼瞼開始向下蔓延+蛋白尿+低蛋白血癥肝源性水腫=低蛋白血癥+門脈高壓表現(xiàn)營養(yǎng)不良性水腫=低蛋白血癥+補充不足或吸收障礙內(nèi)分泌性水腫=水腫+內(nèi)分泌特征性表現(xiàn)6、

藥物性水腫、特發(fā)性水腫鑒別水腫鑒別

心源性水腫=水腫部位從下肢開始向上蔓延+心功能不全23腎炎病理

1.大紅腎/蚤咬腎是?急性彌漫性增生性腎小球腎炎

大白腎是?膜性腎小球腎炎

2.繼發(fā)性顆粒性固縮腎的原因是?慢性腎小球腎炎

原發(fā)性顆粒性固縮腎的原因時？良性高血壓腎細小動脈硬化

3.成人腎病綜合征最常見的原因?膜性腎小球腎炎

多見于兒童的腎炎是?急性彌漫性增生性腎小球腎炎

多見于幼兒的腎炎是?微小病變性腎小球腎炎

4.新月體形成的是?快速進行性腎小球腎炎

蟲蝕狀空隙形成的是?膜性腎小球腎炎

雙軌征形成的是?.膜增生性腎小球腎炎

駝峰征是?急性彌漫性增生性腎小球腎炎

釘狀突起是？.膜性腎小球腎炎

腎炎病理

1.大紅腎/蚤咬腎是?急性彌漫性增生性腎小球腎炎24內(nèi)分泌代謝營養(yǎng)疾病1、

甲亢=心悸+眼突+情緒激動+多汗+甲狀腺腫大

查T3、T4、T131、甲狀腺核素2、

甲狀腺腫瘤=甲狀腺腫物+B超結(jié)節(jié)3、

糖尿病=三多一少、血糖測定：空腹7.0餐后11.1（1）1型糖尿病=三多一少+發(fā)病急+青少年+爛蘋果味（2）2型糖尿病=中老年+發(fā)病慢糖尿病酮癥酸中毒和高滲的區(qū)別：血糖以33.3為界檢查：果糖胺、胰島素釋放試驗、C肽釋放試驗、糖化血紅蛋白治療：一般治療：生活指導、飲食療法、體育運動、病情檢測、預防并發(fā)癥

藥物治療：促泌劑，雙胍類、à葡萄糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑內(nèi)分泌代謝營養(yǎng)疾病25出血系統(tǒng)疾病

白血病=發(fā)熱+出血傾向+胸骨壓痛+全血細胞減少再生障礙性貧血=貧血貌+出血傾向+三系減少自身免疫性溶血性貧血=貧血貌+Coombs（+）+脾大缺鐵性貧血=貧血貌+女性月經(jīng)過多或消化系統(tǒng)腫瘤特發(fā)性血小板減少性紫癜=女性+出血傾向+血小板降低（<100*109）紅白細胞計數(shù)正常6、DIC=多部位出血+PT延長+3P試驗陽性出血系統(tǒng)疾病

白血病=發(fā)熱+出血傾向+胸骨壓痛+全血細胞減少26血液系統(tǒng)檢查

骨髓穿刺細胞形態(tài)學檢查肝腎功能、腹部B超血常規(guī)血液系統(tǒng)檢查

骨髓穿刺27出血性疾病治療

一般治療：休息、控制感染、選用抗生素白血?。夯?骨髓移植

化療：急淋DVLP方案（柔紅霉素+長春新堿+左旋門冬酰胺酶+潑尼松）急非淋DA方案（柔紅霉素+阿糖胞苷）早幼粒

維甲酸慢粒

羥基脲自身免疫性溶血性貧血：糖皮質(zhì)激素、脾切除ITP：糖皮質(zhì)激素、脾切除再障：雄激素、免疫制劑、骨髓移植貧血：補充鐵劑+VC、術前貧血嚴重可輸注紅細胞出血性疾病治療

一般治療：休息、控制感染、選用抗生素28結(jié)締組織病結(jié)締組織?。汗餐Y狀---骨關節(jié)腫痛1、

系統(tǒng)性紅斑狼瘡=女性+蝶形紅斑+光過敏+雷諾現(xiàn)象+ANA陽性2、

風濕性關節(jié)炎=單發(fā)+大關節(jié)3、

類風濕性關節(jié)炎=對稱+小關節(jié)+晨僵+RF（+）4、

化膿性關節(jié)炎=青少年+高熱5、

骨性關節(jié)炎=骨擦音+活動后疼痛加重，休息后緩解6、

強直性脊柱炎=青少年+HLA-B27（+）7、

脊柱結(jié)核=寒性膿腫+椎間隙變窄8、

骨腫瘤=堿性磷酸酶增高+各疾病相關特異表現(xiàn)

結(jié)締組織病結(jié)締組織病：共同癥狀---骨關節(jié)腫痛29中毒診斷一氧化碳中毒=煤火爐+櫻桃紅+COHB↑2、

有機磷中毒=農(nóng)藥接觸+針尖樣瞳孔+大蒜味+肺部聽診濕羅膽堿酯酶活力降低中毒診斷一氧化碳中毒=煤火爐+櫻桃紅+COHB↑30顱腦損傷腦震蕩;短暫性意識喪失+逆行性遺