多模式鎮(zhèn)痛在胸科手術(shù)中的應(yīng)用課件

基于快速康復(fù)外科理論的多模式鎮(zhèn)痛在胸科手術(shù)中的應(yīng)用侯傳新基于快速康復(fù)外科理論的多模式鎮(zhèn)痛在胸科手術(shù)中的應(yīng)用侯傳新1丹麥HKehlet教授與1997年提出ERAS概念丹麥哥本哈根大學(xué)HenrikKehlet教授于1997年提出ERAS概念，其本人被譽(yù)為“快速康復(fù)外科”之父。HenrikKehlet教授BrJAnaesth1997;78:606-17.丹麥HKehlet教授與1997年提出ERAS概念丹麥哥本2加速康復(fù)外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）指為使患者快速康復(fù)，在圍手術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低再入院風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用。

。加速康復(fù)外科（enhancedrecoveryafter3ERAS術(shù)前宣教禁食要求預(yù)防性抗生素預(yù)防鎮(zhèn)痛預(yù)防VTE體溫控制手術(shù)徑路和切口引流麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛早期活動(dòng)防治惡心嘔吐術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持術(shù)前術(shù)后圍手術(shù)期ERAS術(shù)前禁食預(yù)防性預(yù)防鎮(zhèn)痛預(yù)防體溫手術(shù)徑路引流麻醉術(shù)后鎮(zhèn)4ERAS

standsfor

Enhanced

Recovery

After

Surgery采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)術(shù)后快速康復(fù)ERAS

standsfor

Enhanced

Recov5慢性疼痛胸科手術(shù)肺炎術(shù)后并發(fā)癥肺不張呼吸衰竭低氧血癥47%中度疼痛31%重度和極重度疼痛慢性疼痛胸科手術(shù)肺炎術(shù)后并發(fā)癥肺不張呼吸衰竭低氧血癥47%中6ERAS能為胸科手術(shù)帶來(lái)什么？術(shù)程非氣管插管全麻無(wú)留置尿管、胸管手術(shù)(如自發(fā)性氣胸)日間化，24小時(shí)出入院術(shù)后恢復(fù)更快更舒適，安全有效ERAS能為胸科手術(shù)帶來(lái)什么？術(shù)程非氣管插管全麻7加速康復(fù)外科研究現(xiàn)狀術(shù)后住院時(shí)間結(jié)腸切除2－4天乳腺部分切除1天膽囊切除手術(shù)當(dāng)日出院髖關(guān)節(jié)置換3－4天前列腺切除1－2天肺葉切除1－2天已在許多擇期手術(shù)中取得成功加速康復(fù)外科研究現(xiàn)狀術(shù)后住院時(shí)間結(jié)腸切除2－4天乳腺部分切除8多模式鎮(zhèn)痛在胸科手術(shù)中的應(yīng)用ppt課件9ERAS的實(shí)施離不開(kāi)麻醉的配合麻醉方法的改進(jìn)液體治療圍術(shù)期疼痛治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛以局部麻醉技術(shù)為主的多模式鎮(zhèn)痛其他措施體溫監(jiān)測(cè)和保溫抗血栓治療ERAS的實(shí)施離不開(kāi)麻醉的配合麻醉方法的改進(jìn)10術(shù)后疼痛管理：ERAS的重要環(huán)節(jié)HenrikKehlet教授在其提出ERAS概念的文章《多模式方法控制術(shù)后病生和康復(fù)》中，認(rèn)為ERAS包括如下要素：BrJAnaesth1997;78:606-17.術(shù)后疼痛管理：ERAS的重要環(huán)節(jié)HenrikKehlet11預(yù)防性鎮(zhèn)痛是多模式康復(fù)方案的重要組成部分開(kāi)始于外科創(chuàng)傷前覆蓋整個(gè)術(shù)中和術(shù)后是整體“多模式康復(fù)方案”的一個(gè)組成部分減輕或消除疼痛減少術(shù)后應(yīng)激和機(jī)體消耗，減輕負(fù)氮平衡促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)……預(yù)防性鎮(zhèn)痛是多模式康復(fù)方案的重要組成部分開(kāi)始于外科創(chuàng)傷前12ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”Surgery2011;149:830-40.ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”來(lái)積極控制患者的疼痛ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”Surgery2011;14913什么是“預(yù)防鎮(zhèn)痛”

術(shù)前

術(shù)中

術(shù)后

為防止痛覺(jué)過(guò)敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期預(yù)防性鎮(zhèn)痛是通過(guò)對(duì)患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后全程的疼痛管理，達(dá)到預(yù)防中樞和外周敏化的效果，從而減少急性疼痛向慢性疼痛的轉(zhuǎn)化什么是“預(yù)防鎮(zhèn)痛”術(shù)前術(shù)中14薈萃分析：

使用NSAIDs預(yù)防鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期獲益明確AnesthAnalg2005;100:757–73對(duì)術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的66篇RCTs（3261位患者）進(jìn)行薈萃分析；薈萃分析：

使用NSAIDs預(yù)防鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期獲益明確Anes15NSAIDs：預(yù)防鎮(zhèn)痛的理想選擇Drugs.

2003;63(24):2709-23.NSAIDs：預(yù)防鎮(zhèn)痛的理想選擇Drugs.

2003;6316（一）口服給藥：常用口服藥物有對(duì)乙酰氨基酚、非甾體類(lèi)抗炎藥物、可待因、曲馬多、羥考酮、氫嗎啡酮，丁丙諾啡速釋制劑、控釋制劑和緩釋制劑，以及對(duì)乙酰氨基酚與可待因、曲馬多或羥考酮的復(fù)合制劑等。適用于：①術(shù)前口服給藥預(yù)防性鎮(zhèn)痛；②清醒、非胃腸道手術(shù)、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)良好患者的術(shù)后輕中度疼痛控制；③靜脈鎮(zhèn)痛后口服給藥延續(xù)鎮(zhèn)痛；④其他途徑鎮(zhèn)痛的補(bǔ)充。（二）皮下或肌肉注射給藥：常用藥物包括非甾體類(lèi)抗炎藥物、曲馬多、哌替啶、嗎啡和羥考酮的注射劑。適用于門(mén)診和短小手術(shù)后單次給藥，連續(xù)使用不超過(guò)5d。（三）切口局部浸潤(rùn)：采用長(zhǎng)效局部麻醉藥物羅哌卡因可達(dá)到術(shù)后12h的切口鎮(zhèn)痛效果，常和其他方式復(fù)合使用。

（一）口服給藥：常用口服藥物有對(duì)乙酰氨基酚、非甾體類(lèi)抗炎藥物17優(yōu)化麻醉方法在全麻時(shí)使用起效快、作用時(shí)間短的麻醉劑如地氟烷、七氟醚,以及短效的阿片類(lèi)藥如瑞芬太尼等,從而保證病人在麻醉后能快速清醒,有利于術(shù)后早期活動(dòng)。神經(jīng)阻滯是術(shù)后最有效的止痛方法,同時(shí)它可以減少由于手術(shù)引起的神經(jīng)及內(nèi)分泌代謝應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后持續(xù)使用24-48h的硬膜外止痛,可以有效地減少大手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)。BMJ2001;322:473–6優(yōu)化麻醉方法在全麻時(shí)使用起效快、作用時(shí)間短的麻醉劑如地氟烷、18優(yōu)化麻醉方式麻醉（外周神經(jīng)阻滯、脊神經(jīng)阻滯或硬膜外）的優(yōu)點(diǎn)有利于保護(hù)肺功能減少心血管負(fù)擔(dān)減少術(shù)后腸麻痹更有效地止痛減輕應(yīng)激，保護(hù)免疫功能優(yōu)化麻醉方式有利于保護(hù)肺功能19疼痛控制不足危害嚴(yán)重AnesthesiologyClinNAm23(2005)21–36致死、致殘恢復(fù)緩慢降低鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意度導(dǎo)致慢性痛疼痛控制不足危害嚴(yán)重AnesthesiologyClin20ASGBI《快速康復(fù)方案實(shí)施指南》對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的建議Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009阿片類(lèi)藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發(fā)痛的保留用藥。此外，應(yīng)用阿片類(lèi)藥物時(shí)，應(yīng)注意預(yù)防惡心和嘔吐反應(yīng)，規(guī)律給予止吐藥處方治療。術(shù)后，如無(wú)治療禁忌癥，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行規(guī)律的對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDS處方治療。ASGBI《快速康復(fù)方案實(shí)施指南》對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的建議Gui21NSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！SoonerisbetterthanlaterNSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！NSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！Soonerisbe22美國(guó)各指南推薦NSAIDs為基礎(chǔ)用藥美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)疼痛指南VHA/DoD術(shù)后疼痛治療指南/pop/pop_fulltext.pdf美國(guó)各指南推薦NSAIDs為基礎(chǔ)用藥美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)疼痛指南23NSAIDs類(lèi)藥物貫穿圍手術(shù)期全程術(shù)前預(yù)防鎮(zhèn)痛術(shù)中麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛NSAIDs類(lèi)藥物NSAIDs類(lèi)藥物貫穿圍手術(shù)期全程術(shù)前術(shù)中術(shù)后NSAIDs24胸段硬膜外鎮(zhèn)痛（Thoracicepiduralanalgesia，TEA）：TEA是胸科手術(shù)鎮(zhèn)痛的“金標(biāo)準(zhǔn)”，鎮(zhèn)痛效果確切，有利于改善肺功能、促進(jìn)腸道排氣和縮短下地時(shí)間。TEA可減少患者肺不張、低氧血癥和肺炎等肺部并發(fā)癥的發(fā)生，為高危胸科手術(shù)患者術(shù)后首選鎮(zhèn)痛方法。

胸段硬膜外鎮(zhèn)痛（Thoracicepiduralanal25椎旁神經(jīng)阻滯（Paravertebralnerveblock，PVB）：PVB是在手術(shù)切口對(duì)應(yīng)的椎旁間隙置管或直接穿刺給藥。1905年，Hugo教授開(kāi)展了第一例PVB，后逐漸應(yīng)用到分娩鎮(zhèn)痛中。至1950年，挪威已經(jīng)將PVB廣泛應(yīng)用于胸廓成形術(shù)。

肋間神經(jīng)阻滯（Intercostalnerveblockade，INB）：1907年由Braun等首次應(yīng)用于臨床。Hsieh等在單孔胸腔鏡手術(shù)中通過(guò)肋間置管進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，隨訪結(jié)果顯示連續(xù)INB有較好的鎮(zhèn)痛效果，患者滿(mǎn)意度高，但易發(fā)生氣胸，且由于肋間隙血管豐富，容易穿刺誤入血管發(fā)生局麻藥中毒。但隨著近年來(lái)超聲技術(shù)的發(fā)展、腔鏡手術(shù)的增多和麻醉科醫(yī)師與外科醫(yī)師的緊密配合，使INB在可視化下進(jìn)行操作，不良事件發(fā)生率降低，鎮(zhèn)痛效果顯著提高。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛（Intrathecalanalgesia，IT）：IT通過(guò)鞘內(nèi)注射阿片類(lèi)藥物，是開(kāi)胸術(shù)后鎮(zhèn)痛的一種輔助手段。鞘內(nèi)給藥操作簡(jiǎn)單，少量阿片類(lèi)藥物即可產(chǎn)生強(qiáng)久的鎮(zhèn)痛效果，并能減少全身阿片類(lèi)藥物的使用和不良反應(yīng)。嗎啡是常用的藥物，屬于親水性阿片類(lèi)藥物，其作用時(shí)間久（可長(zhǎng)達(dá)24h），但是起效慢（45～60min）。另外，嗎啡容易向頭部擴(kuò)散并且透過(guò)血腦屏障在腦室部分腦脊液蓄積，且消除時(shí)間較慢，有遲發(fā)型呼吸抑制（給藥6～12h后）的危險(xiǎn)。神經(jīng)阻滯椎旁神經(jīng)阻滯（Paravertebralnerveblo26前鋸肌平面阻滯（Serratusplaneblock，SPB）：SPB是一種新型肌肉筋膜平面阻滯方法，阻滯范圍可以達(dá)到T2—T9平面。2013年，Blanco等在多根肋骨骨折患者中使用前鋸肌阻滯技術(shù)，表現(xiàn)出良好的鎮(zhèn)痛效果，后逐漸用到乳腺術(shù)后鎮(zhèn)痛和肋骨骨折鎮(zhèn)痛治療中。Barbera等對(duì)經(jīng)胸食管切除術(shù)患者各種原因引起的硬膜外穿刺失敗轉(zhuǎn)用連續(xù)SPB的研究結(jié)果顯示，SPB技術(shù)能夠帶來(lái)良好的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)也能彌補(bǔ)胸段硬膜外阻滯引起的尿潴留、低血壓、穿刺難度大等不足。豎脊肌平面阻滯（Erectorspinaeplane，ESP）：ESP是另外一種新興的超聲引導(dǎo)下筋膜間平面阻滯技術(shù)。新鮮尸體上已證明ESP能覆蓋胸段脊神經(jīng)背側(cè)支和腹側(cè)支支配范圍。Feroro等分別于2016和2017年成功將ESP應(yīng)用于嚴(yán)重神經(jīng)病理性疼痛的治療和開(kāi)胸術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛失敗的補(bǔ)救治療。馬丹旭等通過(guò)超聲引導(dǎo)下單次ESP聯(lián)合PCIA觀察胸腔鏡下肺葉切除患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，指出超聲引導(dǎo)下單次ESP聯(lián)合PCIA的胸科手術(shù)輔助鎮(zhèn)痛方式較單純PCIA方式鎮(zhèn)痛效果更為確切。局部肌肉筋膜阻滯前鋸肌平面阻滯（Serratusplaneblock，S27目前我國(guó)胸科術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用的方法是阿片類(lèi)藥物PCIA，優(yōu)點(diǎn)：患者可以根據(jù)自身疼痛耐受程度進(jìn)行鎮(zhèn)痛藥物劑量調(diào)節(jié)。由于胸科手術(shù)產(chǎn)生的疼痛刺激大，所以患者對(duì)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物需求量較大，藥物不良反應(yīng)如呼吸抑制、惡心嘔吐、腹脹腹痛、皮膚瘙癢和嗜睡等發(fā)生率高。Wu等指出，新型阿片類(lèi)受體激動(dòng)－拮抗劑地佐辛復(fù)合阿片類(lèi)藥物（地佐辛∶嗎啡＝1∶20）有效好鎮(zhèn)痛效果，減少呼吸抑制。目前我國(guó)胸科術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用的方法是阿片類(lèi)藥物PCIA，優(yōu)點(diǎn)：28藥物選擇：多種藥物聯(lián)合使用應(yīng)遵循個(gè)體化原則。不同藥物的作用機(jī)制不同，藥物聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)揮協(xié)同或相加作用，減少各個(gè)藥物的劑量和不良反應(yīng)，達(dá)到最大效應(yīng)-不良反應(yīng)比。局部麻醉藥推薦使用中長(zhǎng)效藥物，如羅哌卡因和布比卡因。弱阿片類(lèi)藥物主要用于輕中度急性疼痛的治療；強(qiáng)阿片類(lèi)藥物可用于中重度疼痛的治療，如舒芬太尼、嗎啡、羥考酮等，建議小劑量分次滴定使阿片類(lèi)藥物，以使用最少的藥物得到最好的鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。非甾體類(lèi)抗炎藥物與選擇性環(huán)氧合酶2抑制劑，可用于：①術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛；②減少阿片類(lèi)藥物的用量，進(jìn)而減少其不良反應(yīng)，改善鎮(zhèn)痛效果；③治療鎮(zhèn)痛泵停止使用后的殘余痛；④阻止痛敏感形成，預(yù)防術(shù)后慢性疼痛。藥物選擇：多種藥物聯(lián)合使用應(yīng)遵循個(gè)體化原則。不同藥物的作用機(jī)29鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用方案：①阿片類(lèi)藥物或曲馬多與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)乙酰氨基酚每日用量1.5～2.0g，可減少20%～40%的阿片類(lèi)藥物用量；②對(duì)乙酰氨基酚與非甾體類(lèi)抗炎藥物聯(lián)合應(yīng)用，兩者各使用常規(guī)劑量的1/2，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同作用；③阿片類(lèi)藥物或曲馬多與非甾體類(lèi)抗炎藥物聯(lián)合應(yīng)用，可減少20%～50%的阿片類(lèi)藥物用量，并可抑制中樞和外周敏化，降低術(shù)后疼痛轉(zhuǎn)化成慢性疼痛的發(fā)生率；④阿片類(lèi)藥物與局部麻醉藥聯(lián)合用于硬膜外鎮(zhèn)痛；⑤氯胺酮、曲馬多、加巴噴丁、普瑞巴林等與阿片類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用，實(shí)施多靶點(diǎn)鎮(zhèn)痛。

鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用方案：30有研究分析目