腦血管病教學課件教學幻燈

腦血管病夏邑縣第二人民醫(yī)院孫富血管病夏邑縣第二人民醫(yī)院1概述急性腦血管病又稱腦血管意外、腦卒中、中風。是一種突然起病的腦部血液循環(huán)障礙性疾病。急性腦血管?。ˋCVD）的分類出血性：腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）缺血性：短暫腦缺血發(fā)作（TIA）腦梗塞：腦血栓形成腦栓塞腔隙性腦梗塞概述急性腦血管病又稱腦血管意外、腦卒中、中風。是一種突然起2流行病學調(diào)查中老年人最主要和常見疾病原因之一與心血管病、惡性腫瘤成為三大主要死因患病率 719/10萬發(fā)病率 219/10萬（年新發(fā)120-150萬）死亡率 116/10萬（年死亡80-100萬）近70%的存活者留有不同程度的偏癱、失語和癡呆（致殘率高）流行病學調(diào)查中老年人最主要和常見疾病原因之一3中國腦血管病的發(fā)病情況中國腦血管病的發(fā)病情況4年齡、性別差異我國平均發(fā)病年齡約在60歲左右比較西方人群早10年左右男性高于女性WHO-MONICA調(diào)查： 1.5:1其中美國約為: 1.3:1年齡、性別差異我國平均發(fā)病年齡約在60歲左右5時間變動趨勢80年代以來多數(shù)國家地區(qū)，東歐地區(qū)

我國多數(shù)地區(qū)，少數(shù)地區(qū)

90年代趨勢（上海市資料）發(fā)病率上升（男性>女性），處中等水平（168.2/10萬）死亡率處中等水平（79.2/10萬），但是逐年下降（女性下降趨勢>男性）時間變動趨勢80年代以來6疾病類型分布我國 缺血性卒中 55.3--68.1%

出血性卒中 34.1--40.7%

未分類 2.2%歐美 腦梗塞 65--80%

腦出血 5--16.7%日本 介于二者之間疾病類型分布我國 缺血性卒中 55.3--68.1%7危險因素不可改變的因素 年齡、性別、種族可以改變的因素 高血壓、血脂、糖尿病、心臟病 避孕藥物、體重指數(shù)（BMI） 吸煙、飲酒

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）危險因素不可改變的因素8腦血管供應--頸動脈、椎動脈腦血管供應--頸動脈、椎動脈9腦血管供應--頸動脈、椎動脈腦血管供應--頸動脈、椎動脈10腦血管病的發(fā)病基礎(chǔ)：血管因素血液流變學因素血流動力學因素缺血（血管閉塞）出血（血管破裂）混合性中風TIA腦梗塞動脈硬化動脈瘤血管畸形高血壓低血壓血液病血粘度改變RBC變形性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血腦血管病的發(fā)病基礎(chǔ)：血管因素血液流變學血流動力學缺血出血混11基本要素 血管壁、血流動力學、血液流變學三大因素病理生理基本要素 血管壁、血流動力學、血液流變學三大因素病理生理12病理生理病理生理13血液供應腦組織具有高灌注、高耗氧和保持血流穩(wěn)定的特點,同時大腦組織又易損傷、氧儲備極低、對血液和氧氣的需求量極高平均腦重1400g、占體重 2.5-3%血液灌注量占心輸出量 16-20%大腦耗氧量占全身耗氧 20%血液供應腦組織具有高灌注、高耗氧和保持血流穩(wěn)定的特點,同時大14腦血管病理生理正常人rCBF40-60ml/100g/minrCBF18-20ml/100g/min腦電圖出現(xiàn)平直波rCBF＜15ml/100g/min腦電波消失（大腦皮層活動衰竭閾）rCBF＜10ml/100g/min細胞死亡（離子泵衰竭閾）腦血管病理生理正常人rCBF40-60ml/100g/min15腦血管病理生理腦動脈閉塞致供血區(qū)缺血，超過一定時限后就發(fā)生腦梗塞，梗塞病灶系由其缺血中心區(qū)和其周圍的缺血半暗帶組成。（Penumbra）缺血半暗帶神經(jīng)功能短期內(nèi)尚存活，處于可逆狀態(tài)，但只能存在3-6小時，稱為時間窗（Timewindow）治療目的是挽救半暗帶內(nèi)的腦細胞腦血管病理生理腦動脈閉塞致供血區(qū)缺血，超過一定時限后就發(fā)生腦16

缺血性腦血管病缺血性腦血管病17缺血性腦血管病短暫性腦缺血發(fā)作腦梗塞（死）腦血栓形成腦栓塞缺血性腦血管病短暫性腦缺血發(fā)作18短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）

短暫性腦缺血發(fā)作是由顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀一般持續(xù)10-15分鐘，多在1小時內(nèi)，不超過24小時。不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，結(jié)構(gòu)性影像學(CT、MRI)檢查無責任病變。

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）短暫性腦19短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）TIA發(fā)病機制有（1）微栓子學說；（2）在顱內(nèi)動脈有嚴重狹窄的情況下，血壓的波動可使原來靠側(cè)枝循環(huán)維持的腦區(qū)發(fā)生一過性缺血；（3）血液粘度增高等血液成份改變；（4）動脈盜血。

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）TIA發(fā)病機制有20短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）TIA患者發(fā)生卒中的幾率明顯高于一般人群。短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）TIA患者發(fā)生卒中的幾21一.診斷（一）臨床特點1、年齡、性別：TIA好發(fā)于老年人，男性多于女性。2、TIA的臨床特征：⑴發(fā)病突然；⑵局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀；⑶持續(xù)時間短暫；⑷恢復完全，不遺留神經(jīng)功能缺損體征；⑸多有反復發(fā)作的病史。3、TIA的癥狀是多種多樣的，取決于受累血管的分布。

一.診斷（一）臨床特點22臨床特點頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的TIA：多表現(xiàn)為單眼（同側(cè)）或大腦半球癥狀。視覺癥狀表現(xiàn)為一過性黑朦、視野中有黑點等。大腦半球癥狀多為一側(cè)面部或肢體的無力或麻木，可以出現(xiàn)言語困難和認知及行為功能的改變。

臨床特點頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的TIA：23臨床特點椎基底動脈的TIA：通常表現(xiàn)為眩暈、頭痛、尿便失禁、嗜睡記憶缺失或癲癇等癥狀。臨床特點椎基底動脈的TIA：24

（二）輔助檢查1.頭顱CT和MRI；CT有助于排除與TIA類似的顱內(nèi)病變。頭顱MRI的陽性率更高，但是臨床并不主張常規(guī)應用MRI進行篩查。

（二）輔助檢查25（二）輔助檢查2.超聲檢查；⑴頸動脈超聲檢查應作為TIA患者的一個基本檢查手段，?？娠@示動脈硬化斑塊。⑵經(jīng)顱彩色多普勒超聲：是發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)大血管狹窄的有力手段。⑶經(jīng)食道超聲心動圖：*（二）輔助檢查2.超聲檢查；26（二）輔助檢查3.腦血管造影：DSA、CTA、MRA；（1）選擇性動脈導管腦血管造影（數(shù)字減影血管造影，DSA）：是評估顱內(nèi)外動脈血管病變最準確的診斷手段（金標準）。但腦血管造影價格較昂貴，且有一定的風險，其嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率約為0.5%～1.0%。（2）CTA（計算機成像血管造影）和MRA（磁共振顯像血管造影）：是無創(chuàng)性血管成像新技術(shù)，但是不如DSA提供的血管情況詳盡，且可導致對動脈狹窄程度的判斷過度。

（二）輔助檢查3.腦血管造影：DSA、CTA、MRA；27（二）輔助檢查4．其它檢查：

臨床上沒有TIA的常規(guī)、標準化評估順序和固定的輔助診斷檢查項目，常需因人而異。對小于50歲的人群或未發(fā)現(xiàn)明確原因的TIA患者、或是少見部位出現(xiàn)靜脈血栓、有家族性血栓史的TIA患者應做血栓前狀態(tài)的特殊檢查。如發(fā)現(xiàn)血紅蛋白、紅細胞壓積、血小板計數(shù)、凝血酶原時間或部分凝血酶原時間等常規(guī)檢查異常，須進一步檢查其他的血凝指標。

（二）輔助檢查4．其它檢查：28

二、治療（一）控制危險因素

（二）藥物治療1.抗血小板聚集藥物：

（1）阿司匹林（ASA）：環(huán)氧化酶抑制劑。國內(nèi)CAST試驗曾提出150mg/d的治療劑量能有效減少卒中再發(fā)。（2）雙嘧達莫（DPA）：環(huán)核苷酸磷酸二酯酶抑制劑，DPA緩釋劑聯(lián)合應用小劑量ASA可加強其藥理作用。目前，歐洲急性腦卒中治療指南已將ASA和DPA緩釋劑的復合制劑作為首先推薦應用的藥物。

二、治療（一）控制危險因素29二、治療（3）噻氯匹定：抗血小板作用與阿司匹林或雙嘧達莫不同，不影響環(huán)氧化酶，而抑制二磷酸腺苷（ADP）誘導的血小板聚集，但可出現(xiàn)中性粒細胞減少等嚴重并發(fā)癥，應引起注意。（4）氯吡格雷：與噻氯匹定同屬ADP誘導血小板聚集的抑制劑，但不良反應較前者為少，常用劑量為75mg/d。（5）其他：目前已有一些靜脈注射的抗血小板藥物，如奧扎格雷等，也可考慮選用，但目前尚缺乏大規(guī)模臨床試驗證實。二、治療（3）噻氯匹定：抗血小板作用與阿司匹林或雙嘧達莫不同30二、治療建議：

（1）大多數(shù)TIA患者首選阿司匹林治療，推薦劑量為50～325mg/d。

（2）對于阿司匹林不能耐受或應用“阿司匹林無效”的患者，建議應用ASA25mg和DPA緩釋劑200mg的復合制劑，2次/d，或氯吡格雷75mg/d。

二、治療建議：

（1）大多數(shù)TIA患者首選阿司匹林治療，推31二、治療（3）如使用噻氯匹定，在治療過程中應注意檢測血常規(guī)。

（4）頻繁發(fā)作TIA時，可選用靜脈滴注的抗血小板聚集藥物。

二、治療（3）如使用噻氯匹定，在治療過程中應注意檢測血常規(guī)。32二、治療2、抗凝藥物臨床上對房顫、頻繁發(fā)作TIA或椎基底動脈TIA患者可考慮選用抗凝治療。*二、治療2、抗凝藥物33二、治療建議：（1）抗凝治療不作為常規(guī)治療。（2）對于伴發(fā)房顫和冠心病的TIA患者，推薦使用抗凝治療（感染性心內(nèi)膜炎除外）。（3）TIA患者經(jīng)抗血小板治療，癥狀仍頻繁發(fā)作，可考慮選用抗凝治療。二、治療建議：34二、治療

3、降纖藥物TIA患者有時存在血液成分的改變，如纖維蛋白原含量明顯增高，或頻繁發(fā)作患者可考慮選用巴曲酶或降纖酶治療。（三）、TIA的外科治療

二、治療3、降纖藥物35腦梗死腦梗死36腦梗死（CerebralInfarction）腦梗死是腦血管嚴重狹窄或閉塞，導致腦血流阻斷而使腦組織發(fā)生缺血、缺氧壞死和軟化。腦梗死（CerebralInfarction）腦37腦梗死

腦血管急性閉塞后最初4h－6h缺血區(qū)逐漸出現(xiàn)腦水腫，12h后腦細胞開始壞死。24h后至第5天，腦水腫達到高峰。從第2周開始，腦水腫逐漸減輕，但周圍水腫仍明顯。腦組織開始液化，軟化。3-4周后進入恢復期，持續(xù)數(shù)月至1-2年。可形成出血性梗塞。

腦梗死腦血管急性閉塞后38一、診斷（一）一般性診斷

1、臨床特點⑴多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例在發(fā)病前可有TIA發(fā)作。⑵病情多在幾小時或幾天內(nèi)達到高峰，部分患者癥狀可進行性加重或波動。⑶臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。

一、診斷（一）一般性診斷

1、臨床特點39臨床表現(xiàn)腦卒中的病灶定位大腦半球病灶特征腦干病變的一般體征

①Weber綜合癥

②Millard—Gubler氏綜合癥

③Fovlle氏綜合癥

④Wallenberg氏綜合癥小腦病灶的一般特征

臨床表現(xiàn)腦卒中的病灶定位40一、診斷腦卒中的病灶定位大腦半球病灶特征：

病灶對側(cè)可有中樞性面舌癱，及肢體運動、感覺、視野障礙三偏征。在急性期尚可伴偏側(cè)凝視麻痹，因上額葉凝視中樞受累，致有損壞性病變時，雙眼向病灶側(cè)凝視；另合并對側(cè)肢體無力，反射低下及出現(xiàn)病理反射。

一、診斷腦卒中的病灶定位41一、診斷腦干病變的一般體征為交叉性癱，即同側(cè)顱神經(jīng)核性障礙并對側(cè)肢體功能障礙，另腦干又分中腦、橋腦、延髓三部分；如中腦受累同側(cè)3、4顱神經(jīng)核性障礙，橋腦則5—8顱神經(jīng)受累、延髓則9、10、12顱神經(jīng)核性障礙，故可依據(jù)受累的顱神經(jīng)來判斷病灶所在部位。

一、診斷腦干病變的一般體征42一、診斷①Weber綜合癥中腦基底部病變，也稱為大腦腳綜合癥，病灶側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，對側(cè)偏癱，包括中樞性面舌癱。一、診斷①Weber綜合癥43一、診斷②Millard—Gubler氏綜合癥橋腦腹外側(cè)綜合征，病灶側(cè)外展神經(jīng)癱，面神經(jīng)周圍癱，對側(cè)偏癱，包括中樞性舌下神經(jīng)癱。

③Fovlle氏綜合癥橋腦基底內(nèi)側(cè)綜合癥：病灶側(cè)周圍性面神經(jīng)癱，兩眼向病灶側(cè)的同向凝視麻痹，對側(cè)偏癱。

一、診斷②Millard—Gubler氏綜合癥44一、診斷④Wallenberg氏綜合癥延髓背外側(cè)綜合征，（小腦后下動脈梗塞綜合癥）表現(xiàn)為眩暈發(fā)作，眼震，共濟失調(diào)，同側(cè)面5、9、10顱神經(jīng)受累及對側(cè)半身交叉性感覺障礙。一、診斷④Wallenberg氏綜合癥45一、診斷小腦病灶的一般特征主要特征有眩暈、軀干或肢體共濟失調(diào)，醉酒步態(tài)，辯距不良，意向性震顫，吟詩樣語言，伴有眼震，同側(cè)肢體肌張力減退，另可有后組顱神經(jīng)受損，病側(cè)小腦征或?qū)?cè)肢體中樞性輕癱，應警惕誤診。

一、診斷小腦病灶的一般特征46一、診斷2、輔助檢查

（1）血液檢查;血小板、凝血功能、血糖等。（2）影像學檢查：可直觀地顯示腦梗死的范圍、部位、血管分布、有無出血、陳舊和新鮮梗死灶等，幫助臨床判斷組織缺血后是否可逆、血管狀況以及血液動力學改變。幫助選擇溶栓患者、評估繼發(fā)出血的危險程度。

一、診斷2、輔助檢查

（1）血液檢查;血小板、凝血功能、血47一、診斷①CT；常用，但對超早期缺血性病變和皮質(zhì)或皮質(zhì)下小的梗死灶不敏感，特別是后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出。在超早期階段（發(fā)病6小時內(nèi)），可以發(fā)現(xiàn)一些輕微的變化：大腦中動脈高密度征；皮質(zhì)邊緣（尤其是島葉）以及豆狀核區(qū)灰白質(zhì)分界不清楚；腦溝消失等。通常平掃在臨床上已經(jīng)足夠使用。若進行血管成像或灌注成像或要排除腫瘤、炎癥等則需注射造影劑增強顯像。一、診斷①CT；常用，但對超早期缺血性病變和皮質(zhì)或皮質(zhì)下小48一、診斷②頭顱磁共振（MRI）標準的MRI序列（T1、T2和質(zhì)子相）對發(fā)病幾個小時內(nèi)的腦梗死不敏感。彌散加權(quán)成像（DWI）可以早期顯示缺血組織的大小、部位，甚至可顯示皮質(zhì)下、腦干和小腦的小梗死灶。早期梗死的診斷敏感性達到88%-100%，特異性達到95%-100%。灌注加權(quán)成像（PWI）是靜脈注射順磁性造影劑后顯示腦組織相對血液動力學改變的成像。灌注加權(quán)改變的區(qū)域較彌散加權(quán)改變范圍大，目前認為彌散-灌注不匹配區(qū)域為半暗帶。

一、診斷②頭顱磁共振（MRI）49一、診斷③經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）對判斷顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞、血管痙攣、側(cè)枝循環(huán)建立程度有幫助。最近，應用于溶栓治療的監(jiān)測，對預后判斷有參考意義。④血管影像雖然現(xiàn)代的血管造影已經(jīng)達到了微創(chuàng)、低風險水平，但是對于腦梗死的診斷沒有必要常規(guī)進行血管造影數(shù)字減影（DSA）檢查。在開展血管內(nèi)介入治療、動脈內(nèi)溶栓、判斷治療效果等方面DSA很有幫助，但仍有一定的風險。

一、診斷③經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）對判斷顱內(nèi)外血管狹窄或50一、診斷磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）等是無創(chuàng)的檢查，對判斷受累血管、治療效果有一定的幫助。⑤其他正電子發(fā)射斷層掃描（PET）、氙加強CT、單光子發(fā)射計算機斷層掃描（SPECT）等，多在有條件的單位用于研究。

一、診斷磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）等是51神經(jīng)影像檢查新技術(shù)的應用:超早期（<3-6小時）評價缺血半暗區(qū)彌散MRI（DWI）灌注MRI（PWI）神經(jīng)影像檢查新技術(shù)的應用:超早期（<3-6小時）評價缺血52神經(jīng)影像檢查技術(shù)的意義神經(jīng)影像檢查技術(shù)的意義53T2發(fā)病3小時后的MRIT2T2和T1的結(jié)果與CT影像大致一樣,但DWI的結(jié)果卻顯示出大面積缺血區(qū).T2T2DWIDWIT2發(fā)病3小時后的MRIT2T2和T1的結(jié)果與CT影像大致一54MRI-T2MRI-DWIMRAMRI-T2MRI-DWIMRA55神經(jīng)影像檢查時間的重要性發(fā)病在6小時內(nèi)急診MRI（－），MRA（＋）神經(jīng)影像檢查時間的重要性發(fā)病在6小時內(nèi)急診MRI（－），MR56腦梗塞分型腦梗塞分型57腦梗塞的分型分型現(xiàn)狀目前較常用的分型OCSP分型（臨床分型）TOAST分型（病因分型）影像結(jié)構(gòu)分型腦梗塞的分型分型現(xiàn)狀58腦梗塞的分型OCSP分型為臨床分型，其簡便、快捷，臨床實用。TOAST分型可反映病因，但急性期臨床可操作性差影像結(jié)構(gòu)分型在超早期，盡管DWI、PWI等可檢出責任病灶，但因這些檢查費時、昂貴、臨床難以推廣應用CT臨床應用廣泛，超急性期不易明確病灶，但可有助提高判斷，發(fā)病24h后則很有助于臨床調(diào)整治療方案和判斷預后腦梗塞的分型OCSP分型為臨床分型，其簡便、快捷，臨床實用。59（二）臨床分型（OCSP分型）

由于腦梗死的部位及大小、側(cè)支循環(huán)代償能力、繼發(fā)腦水腫等的差異，可有不同的臨床病理類型，其治療有很大區(qū)別，這就要求在急性期，尤其是超早期（3-6h內(nèi)）迅速準確分型。（OCSP）不依賴影像學結(jié)果，常規(guī)CT、MRI尚未能發(fā)現(xiàn)病灶時就可根據(jù)臨床表現(xiàn)迅速分型，并提示閉塞血管和梗死灶的大小和部位，臨床簡單易行，對指導治療、評估預后有重要價值。

（二）臨床分型（OCSP分型）由于腦梗死的部位及60OCSP臨床分型標準1、完全前循環(huán)梗死（TACI）：表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動脈（MCA）綜合征的表現(xiàn)：大腦較高級神經(jīng)活動障礙（意識障礙、失語、失算、空間定向力障礙等）；同向偏盲；對側(cè)三個部位（面、上肢與下肢）較嚴重的運動和（或）感覺障礙。多為MCA近段主干，少數(shù)為頸內(nèi)動脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死。

OCSP臨床分型標準1、完全前循環(huán)梗死（TACI）：表現(xiàn)為三61OCSP臨床分型標準2、部分前循環(huán)梗死（PACI）：有以上三聯(lián)征中的兩個，或只有高級神經(jīng)活動障礙，或感覺運動缺損較TACI局限。提示是MCA遠段主干、各級分支或ACA及分支閉塞引起的中、小梗死。

OCSP臨床分型標準2、部分前循環(huán)梗死（PACI）：有以上三62OCSP臨床分型標準3、后循環(huán)梗死（POCI）：表現(xiàn)為各種不同程度的椎-基動脈綜合征：可表現(xiàn)為同側(cè)腦神經(jīng)癱瘓及對側(cè)感覺運動障礙；雙側(cè)感覺運動障礙；雙眼協(xié)同活動及小腦功能障礙，無長束征或視野缺損等。為椎-基動脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗死。

OCSP臨床分型標準3、后循環(huán)梗死（POCI）：表現(xiàn)為各種不63OCSP臨床分型標準4、腔隙性梗死（LACI）：表現(xiàn)為腔隙綜合征，如純運動性輕偏癱、純感覺性腦卒中、共濟失調(diào)性輕偏癱、手笨拙-構(gòu)音不良綜合征等。大多是基底節(jié)或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶。

OCSP臨床分型標準4、腔隙性梗死（LACI）：表現(xiàn)為腔隙綜64臨床分型（OCSP分型）臨床分型（OCSP分型）65分型-病因分型（TOAST分型）

腦梗死的病因分型（1）栓塞性梗死：栓子主要來源于心臟附壁血栓、頸動脈及主動脈不穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊。分型-病因分型（TOAST分型）腦梗死的病因分型66分型-病因分型（TOAST分型）（2）血栓形成性梗死：血管內(nèi)皮細胞損傷或缺失、顯露內(nèi)皮下結(jié)構(gòu)激活血小板、促發(fā)血栓生成、抑制纖溶系統(tǒng)、血液凝滯?；颊呷硇詣用}粥樣硬化可產(chǎn)生顱內(nèi)的動脈粥樣硬化。

分型-病因分型（TOAST分型）（2）血栓形成性梗死：血67分型-病因分型（TOAST分型）（3）腔隙性梗死：大多數(shù)腔隙直徑在0.5cm左右，最大直徑可到1.8cm,絕大多數(shù)腔隙分布在殼核、尾狀核、丘腦、腦室旁白質(zhì)，也見于橋腦、小腦，但大腦皮層少見。分型-病因分型（TOAST分型）（3）腔隙性梗死：大多數(shù)68分型-病因分型（TOAST分型）（4）分水嶺梗塞是指發(fā)生在腦內(nèi)兩條動脈供血區(qū)交界處的梗塞，約占全部腦梗塞的10%。

（5）其他病因：動脈炎、先天性血管畸形、高凝狀態(tài)等（6）原因不明分型-病因分型（TOAST分型）（4）分水嶺梗塞69臨床分型還有常用分型：完全型:起病6小時達高峰進展型:階梯式加重緩慢進展型：2周后癥狀仍進展可逆性腦缺血發(fā)作（較輕型腦梗塞）臨床分型還有常用分型：70治療治療71治療（一）一般治療1、保持呼吸道通暢：酌情吸氧，必要時輔以機械通氣。2、合理使用降壓藥：在發(fā)病3天內(nèi)一般不用抗高血壓藥，除非出現(xiàn)下列七種情況：（1）平均動脈壓大于130mmHg；（2）出現(xiàn)梗死后出血；（3）合并高血壓腦?。唬?）合并夾層動脈瘤；（5）合并腎功能衰竭；（6）合并心臟衰竭；（7）需要溶栓治療。若收縮壓高于220mmHg，舒張壓高于120mmHg，緩慢降壓。

治療（一）一般治療72治療3.腦梗塞合并高血壓的處理原則有：（1）積極控制過高的血壓。（2）防止降血壓過低、過快。（3）嚴密監(jiān)測血壓變化，尤其在采用抗血壓治療過程中。（4）降血壓宜緩慢進行，因為此類患者的血壓自動調(diào)節(jié)功能差，急速大幅降血壓則易導致腦缺血。（5）降血壓要個體化治療，因為每個患者的基礎(chǔ)血壓不同，對原

有降血壓藥物敏感性不同，以及合并其他不同的疾病等（6）維持降血壓效果的平穩(wěn)性，一般主張采用長效降血壓藥物。（7）在降血壓過程中應注意靶器官的保護，尤其是腦心腎。

治療3.腦梗塞合并高血壓的處理原則有：73治療（二）抗腦水腫、降顱高壓（1）可用20％甘露醇125-250ml快速靜脈滴注，6-8小時1次，一般情況應用5-7天為宜。顱內(nèi)壓增高明顯或有腦疝形成時，可加大劑量，快速靜推，使用時間也可延長。（2）呋喃苯胺酸（速尿）。（3）甘油果糖。

治療（二）抗腦水腫、降顱高壓74治療建議：

（1）確定為高顱壓者應給予脫水治療，首選甘露醇。

（2）不推薦所有腦卒中患者均采用脫水治療，不伴有顱內(nèi)壓增高者，如腔隙性腦梗死等不宜脫水治療。

（3）脫水治療無效或出現(xiàn)早期腦疝者，可考慮外科治療。

治療建議：

（1）確定為高顱壓者應給予脫水治療，首選甘露醇75治療（三）改善腦血循環(huán)*1、溶栓治療（1）適應證①年齡18-75歲。②發(fā)病在6h以內(nèi)。③腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴重（NIHSS7-22分）。④腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變。⑤患者或家屬簽署知情同意書。

治療（三）改善腦血循環(huán)*76治療（2）禁忌證①既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺。②近3個月有腦梗死或心肌梗死史。但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外。③嚴重心、腎、肝功能不全或嚴重糖尿病者。④體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。

治療（2）禁忌證77治療⑤已口服抗凝藥，且INR>1.5；48小時內(nèi)接受過肝素治療（aPTT超出正常范圍）。⑥血小板計數(shù)<100，000/mm，血糖<2.7mmol/L（50mg）。⑦血壓：收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg。⑧妊娠。⑨不合作。

治療⑤已口服抗凝藥，且INR>1.5；48小時內(nèi)接受過78治療（3）溶栓藥物治療方法①尿激酶：100萬IU-150萬IU，溶于生理鹽水100-200ml中，持續(xù)靜滴30min。②rtPA：劑量為0.9mg/kg(最大劑量90mg)，先靜脈推注10%(1min)，其余劑量連續(xù)滴，60min滴完。

治療（3）溶栓藥物治療方法79治療（4）溶栓治療時的注意事項①將患者收到ICU或者卒中單元進行監(jiān)測。②定期進行神經(jīng)功能評估，在靜脈點滴溶栓藥物過程中1次/15min；隨后6h內(nèi)，1次/30min；此后1次/60min，直至24h。③患者出現(xiàn)嚴重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應立即停用溶栓藥物，緊急進行頭顱CT檢查。④血壓的監(jiān)測：溶栓的最初2h內(nèi)1次/15min，隨后6h內(nèi)為1次/30min，此后，1次/60min，直至24h。如果收縮壓≥185mmHg或者舒張壓≥105mmHg，更應多次檢查血壓?？勺们檫x用β-受體阻滯劑，如拉貝洛爾、壓寧定等。如果收縮壓>230mmHg或舒張壓>140mmH可靜滴硝普鈉。

治療（4）溶栓治療時的注意事項80治療⑤靜脈溶栓后，繼續(xù)綜合治療，根據(jù)病情選擇個體化方案。⑥溶栓治療后24小時內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥，24小時后無禁忌證者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改為維持量75-100mg/d。⑦不要太早放置鼻胃管、導尿管或動脈內(nèi)測壓導管。

治療⑤靜脈溶栓后，繼續(xù)綜合治療，根據(jù)病情選擇個體化方案。81治療建議：（1）對經(jīng)過嚴格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者應積極采用靜脈溶栓治療。首選rtPA，無條件采用rtPA時，可用尿激酶替代。（2）發(fā)病3-6h的急性缺血性腦卒中患者可應用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應該更嚴格。

治療建議：82治療（3）對發(fā)病6h以內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，在有經(jīng)驗和有條件的單位，可以考慮進行動脈內(nèi)溶栓治療研究。（4）基底動脈血栓形成的溶栓治療時間窗和適應證可以適當放寬。（5）超過時間窗溶栓多不會增加治療效果，且會增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復期患者應禁用溶栓治療。

治療（3）對發(fā)病6h以內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，在有經(jīng)驗和有83溶栓治療的利-弊起病6小時起病24小時溶栓治療血管部分再通血管主干閉塞溶栓治療的利-弊起病6小時起病24小時溶栓治療血管部分再通血84溶栓治療的利-弊顱內(nèi)出血比例高靜脈溶栓6-8%動脈溶栓9-12%機會難得必須在3或6小時內(nèi)生理狀態(tài)好療效好的比例高38%腦梗死溶栓后顱內(nèi)出血溶栓治療的利-弊顱內(nèi)出血比例高腦梗死溶栓后顱內(nèi)出血85治療2、降纖治療*

（1）巴曲酶（2）降纖酶*130mg/dl（3）其他降纖制劑建議：（1）腦梗死早期（特別是12小時以內(nèi)）可選用降纖治療；高纖維蛋白原血癥患者更積極降纖治療。（2）應嚴格掌握適應證、禁忌證。

治療2、降纖治療*86治療3、抗凝治療（1）普通肝素（unfractionatedheparin,UFH）（2）低分子肝素（LowMolecularWeightHeparin，LMWH）（3）類肝素

（4）抗凝作為輔助治療

治療3、抗凝治療87治療建議：（1）一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑。（2）使用溶栓治療的患者，一般不推薦在24小時內(nèi)使用抗凝劑。

治療建議：88治療（3）如果無出血傾向、嚴重肝腎疾病、血壓>180/100mmHg等禁忌證時，下列情況可選擇性使用抗凝劑：①心源性梗死（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成患者，容易復發(fā)卒中。②缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動脈瘤患者；顱內(nèi)外動