急性脊髓炎課件

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬濮陽市油田總醫(yī)院

Xinxiangmedicalcollegeaffiliatedinpuyangoilfieldgeneralhospital崇德求精仁愛和諧急性脊髓炎的診斷與治療

濮陽市油田總醫(yī)院劉琳1新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬濮陽市油田總醫(yī)院崇德求精仁愛

主訴：雙足麻木半月，腹痛7天，排尿困難5天

現(xiàn)病史：患兒半月前無明顯誘因出現(xiàn)雙足麻木，癢，無發(fā)熱，無外傷，無運動動障礙，未予以特殊治療，后好轉(zhuǎn)。7天前患兒腹痛，陣發(fā)性臍周為主，無腹瀉，無咳嗽，飲食欠佳；5天前患兒出現(xiàn)排尿困難；2018－5－18于我院就診，査血常規(guī)正常，尿常規(guī)無異常。腹部彩超：臍周腸系膜多發(fā)淋巴結(jié)。給予口服藥物對癥治療，無好轉(zhuǎn)；訴手麻木、疼痛，有夜間疼醒，四肢無力，左側(cè)肢體明顯；屈頸疼痛，5天無大便。今為進一步治療，來我院，普外科就診，査盆腔、闌尾超聲未見明顯異常。后兒科科門診查常規(guī)腦電圖未見異常。擬“急性脊髓炎”收入院。病后患兒精神一般，飲食減少，無嗆咳，睡眠可，5天無大便，排尿困難。

病例匯報新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬濮陽市油田總醫(yī)院

Xinxiangmedicalcollegeaffiliatedinpuyangoilfieldgeneralhospital張少宇、男、12歲2主訴：雙足麻木半月，腹痛7天，排尿困難5天病例匯T：37．2℃呼吸18次/分血壓132／89mmHgWt40Kg神志清，精神一般，呼吸平穩(wěn)。心肺聽診無異常；腹脹，臍周有壓痛，不讓觸碰；頸部以下開始胸部一直到腹股溝以上區(qū)域痛覺過敏；頸抵抗，左側(cè)痛覺過敏，左下肢感、觸覺消失，左足觸覺消失，左下肢及右足圖形異常；腹壁反射未引出，提睪反射未引出；左側(cè)肢體力量較右側(cè)差；膝腱反射亢進、雙側(cè)巴氏征陽性體格檢查崇德求精仁愛和諧新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬濮陽市油田總醫(yī)院

Xinxiangmedicalcollegeaffiliatedinpuyangoilfieldgeneralhospital3T：37．2℃呼吸18次/分血壓132／8病例匯報輔助檢查：4病例匯報輔助檢查：4病例匯報輔助檢查：5病例匯報輔助檢查：5病例匯報輔助檢查：6病例匯報輔助檢查：6病例匯報輔助檢查：7病例匯報輔助檢查：7病例匯報輔助檢查：8病例匯報輔助檢查：8病例匯報輔助檢查：9病例匯報輔助檢查：9病例匯報輔助檢查：10病例匯報輔助檢查：10病例匯報輔助檢查：頸椎T2WI頸髓腫脹呈T2WI高信號11病例匯報輔助檢查：頸椎T2WI頸髓腫脹呈T2WI高信號11病例匯報輔助檢查：胸段脊髓抑脂T2WI高信號更明顯12病例匯報輔助檢查：胸段脊髓抑脂T2WI高信號更明顯12病例匯報輔助檢查：胸段脊髓腫脹呈T2WI高信號13病例匯報輔助檢查：胸段脊髓腫脹呈T2WI高信號13病例匯報輔助檢查：胸段脊髓軸位T2WI高信號14病例匯報輔助檢查：胸段脊髓軸位T2WI高信號14病例匯報輔助檢查：抑脂T2WI頸髓高信號更明顯15病例匯報輔助檢查：抑脂T2WI頸髓高信號更明顯15病例匯報輔助檢查：軸位T2WI頸髓腫脹呈高信號16病例匯報輔助檢查：軸位T2WI頸髓腫脹呈高信號16新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬濮陽市油田總醫(yī)院

Xinxiangmedicalcollegeaffiliatedinpuyangoilfieldgeneralhospital崇德求精仁愛和諧目錄一、定義二、病因及發(fā)病機制三、病理四、臨床表現(xiàn)五、輔助檢查六、診斷及鑒別診斷七、治療及預(yù)后17新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬濮陽市油田總醫(yī)院崇德求精仁愛新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬濮陽市油田總醫(yī)院

Xinxiangmedicalcollegeaffiliatedinpuyangoilfieldgeneralhospital崇德求精仁愛和諧定義急性脊髓炎又稱急性橫貫性脊髓炎(acutetransversemyeli．tis，ATM)，是指各種感染后引起自身免疫反應(yīng)所致的急性橫貫性脊髓炎性病變，是臨床上最常見等一種脊髓炎，以病損平面以下肢體癱瘓、傳導(dǎo)束性感覺障礙和尿便障礙為特征。

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Xinxiangmedicalcollegeaffiliatedinpuyangoilfieldgeneralhospital崇德求精仁愛和諧病因病因未明，可能由某些病毒感染所致…，或感染后的一種機體自身免疫反應(yīng)，可發(fā)生于疫苗接種之后。多數(shù)患者病前1～4周有上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染癥狀，但其腦脊液未檢出病毒抗體，脊髓和腦脊液中未分離出病毒，故推測可能與病毒感染后自身免疫反應(yīng)有關(guān)，并非直接由感染所致，為非感染刑炎癥性脊髓炎。

19新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬濮陽市油田總醫(yī)院崇德求精仁愛新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬濮陽市油田總醫(yī)院

Xinxiangmedicalcollegeaffiliatedinpuyangoilfieldgeneralhospital崇德求精仁愛和諧病理急性脊髓炎在病理上以脊髓的任何節(jié)段，也可累及脊膜及脊神經(jīng)根，胸髓(T3～T5)最常見。其原因為該處的血液供應(yīng)不如他處豐富，易于受累，其次為頸髓和腰髓。以脊髓周邊的白質(zhì)受損為主，少數(shù)侵害以中央灰質(zhì)為主。ATM通常局限于1個節(jié)段，多灶融合或多個節(jié)段散在病灶較少見；脊髓內(nèi)如有2個以上散在病灶稱為播散性脊髓炎。肉眼見脊髓腫脹、質(zhì)地變軟、軟脊膜充血或有炎性滲出物，切面見脊髓軟化、邊緣不整、灰白質(zhì)界限不清。鏡下髓內(nèi)和軟脊膜的血管擴張、充血，血管周圍炎性細(xì)胞浸潤，以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主?；屹|(zhì)內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞腫脹、尼氏小體溶解，并可出現(xiàn)細(xì)胞碎裂、溶解；白之內(nèi)髓鞘脫失和軸索變性、病灶中可加矯治細(xì)胞增生。嚴(yán)重者脊髓軟化、壞死，后期可有脊髓萎縮和疤痕形成

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Xinxiangmedicalcollegeaffiliatedinpuyangoilfieldgeneralhospital崇德求精仁愛和諧臨床表現(xiàn)ATM可見于任何年齡，但以青壯年多見，男女發(fā)病率無明顯差異。病前數(shù)日或l-2周常有上呼吸道感染、消化道感染癥狀或有預(yù)防接種史，可有過勞、外傷及受涼等誘因。急性起病，常在發(fā)病4h至2～3d發(fā)展至完全性截癱。首發(fā)癥狀多為雙下肢麻木、無力、病變節(jié)段根痛及束帶感。

21新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬濮陽市油田總醫(yī)院崇德求精仁愛新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬濮陽市油田總醫(yī)院

Xinxiangmedicalcollegeaffiliatedinpuyangoilfieldgeneralhospital崇德求精仁愛和諧1.運動障礙早期常見脊髓休克，多為2—4周或更長，表現(xiàn)為截癱、肢體肌張力低和腱反射消失，無病理征。以胸髓受損害后引起的截癱最常見，如頸段脊髓炎者，出現(xiàn)四肢癱瘓，C4以上節(jié)段受累時，出現(xiàn)呼吸困難；頸膨大脊髓炎者出現(xiàn)雙上肢弛緩性癱瘓，而下肢為上運動神經(jīng)元性癱瘓。胸腰段脊髓炎者，出現(xiàn)下肢癱瘓；骶段出現(xiàn)馬鞍會陰區(qū)感覺障礙、肛門反射和提睪反射消失，無明顯肢體運動障礙和錐體束征。通常于2～4周后，逐漸過渡到痙攣性癱瘓，肌張力逐漸升高，尤以伸肌張力增高較明顯，深反射出現(xiàn)，繼而亢進，病理反射明顯，與此同時肌力也可能開始有所恢復(fù)，恢復(fù)一般需數(shù)周、數(shù)月，一些患者可終生癱瘓致殘。

22新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬濮陽市油田總醫(yī)院崇德求精仁愛新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬濮陽市油田總醫(yī)院

Xinxiangmedicalcollegeaffiliatedinpuyangoilfieldgeneralhospital崇德求精仁愛和諧2.感覺障礙病變節(jié)段以下所有感覺缺失，在感覺消失水平上緣可有感覺過敏區(qū)或束帶樣感覺異常，隨病情恢復(fù)感覺平面逐步下降，但較運動功能恢復(fù)慢.

23新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬濮陽市油田總醫(yī)院崇德求精仁愛新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬濮陽市油田總醫(yī)院

Xinxiangmedicalcollegeaffiliatedinpuyangoilfieldgeneralhospital崇德求精仁愛和諧3.自主神經(jīng)功能障礙早期尿潴留，休克期膀胱容量可達(dá)1000ml，呈無張力性神經(jīng)源性膀胱，膀胱充盈過度出現(xiàn)充盈性尿失禁。當(dāng)脊髓休克期過后，因骶髓排尿中樞失去大腦的抑制性控制，排尿反射亢進，膀胱內(nèi)的少量尿液即可引起逼尿肌收縮和不自主排尿，稱之反射性失禁。如病變繼續(xù)好轉(zhuǎn)，可逐步恢復(fù)隨意排尿能力。此外，脊髓休克期尚有大便干結(jié)、損害平面以下軀體無汗或少汗、皮膚干燥、蒼白、發(fā)涼、立毛肌不能收縮

24新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬濮陽市油田總醫(yī)院崇德求精仁愛新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬濮陽市油田總醫(yī)院

Xinxiangmedicalcollegeaffiliatedinpuyangoilfieldgeneralhospital崇德求精仁愛和諧急性脊髓炎的特殊類型1.急性上升性脊髓炎起病急驟，病變在數(shù)小時或1—2d迅速上升，癱瘓由下肢迅速波及上肢或延髓支配肌群，出現(xiàn)吞咽困難、構(gòu)音障礙、呼吸肌癱瘓，甚至導(dǎo)致死亡。

2.脫髓鞘性脊髓炎多為急性多發(fā)性硬化脊髓型，與感染后脊髓炎相似，但進展較緩慢，病情常在1～3周達(dá)到高峰。前驅(qū)感染可不明顯，多為不完全橫貫性損害，表現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)下肢無力或癱瘓，伴麻木感，感覺障礙水平不明顯或有2個平面，并

出現(xiàn)尿便障礙。

25新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬濮陽市油田總醫(yī)院崇德求精仁愛新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬濮陽市油田總醫(yī)院

Xinxiangmedicalcollegeaffiliatedinpuyangoilfieldgeneralhospital崇德求精仁愛和諧輔助檢查1.急性期外周血白細(xì)胞總數(shù)可稍增高2.腦脊液檢查腰椎穿刺壓頸試驗通暢，少數(shù)脊髓水腫嚴(yán)重可不完全梗阻。壓力正常，外觀無色透明，細(xì)胞數(shù)、蛋白正?；蜉p度增高，以淋巴細(xì)胞為主，糖、氯化物正常，IgG指數(shù)升高

26新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬濮陽市油田總醫(yī)院崇德求精仁愛新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬濮陽市油田總醫(yī)院

Xinxiangmedicalcollegeaffiliatedinpuyangoilfieldgeneralhospital崇德求精仁愛和諧3.電生理檢查（1）視覺誘發(fā)電位(VEP)正常：可作為與視神經(jīng)脊髓炎及多發(fā)性硬化的鑒別依據(jù)。（2）下肢體感誘發(fā)電位(SEP)波幅可明顯降低。（3）運動誘發(fā)電位(MEP)異常，可作為判斷療效和預(yù)后的指標(biāo)。（4）肌電圖：可正?；虺适窠?jīng)改變。

27新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬濮陽市油田總醫(yī)院崇德求精仁愛新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬濮陽市油田總醫(yī)院

Xinxiangmedicalcollegeaffiliatedinpuyangoilfieldgeneralhospital崇德求精仁愛和諧4.影像學(xué)檢查脊柱x線片正常。MRI顯示急性期可見受累脊髓節(jié)段腫脹、增粗，病變多以T3～T4為中心，病變髓內(nèi)斑點狀或片狀T1低信號及他高信號，常多發(fā)，大小不一，形態(tài)不規(guī)則，可散在、融合或彌散分布，但MRI正常不能排除本病。有的病例可始終無異常。

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Xinxiangmedicalcollegeaffiliatedinpuyangoilfieldgeneralhospital崇德求精仁愛和諧診斷(1)急性發(fā)病的脊髓運動、感覺和自主神經(jīng)功能障礙。(2)癥狀和體征累及雙側(cè)，但不一定對稱。(3)有明確的感覺平面。(4)神經(jīng)影像學(xué)檢查排除脊髓壓迫癥(MRI／脊髓造影術(shù))。(5)腦脊液白細(xì)胞正常／增多或IgG指數(shù)降低／增高；脊髓MRI陰性／釓強改變。若發(fā)病早期無炎性證據(jù)者，可于發(fā)病后2～7d重復(fù)腰椎穿刺和MRI檢查。(6)病情在發(fā)病4h至數(shù)天達(dá)到高峰。

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Xinxiangmedicalcollegeaffiliatedinpuyangoilfieldgeneralhospital崇德求精仁愛和諧排除診斷

(1)近10年有脊髓放射治療病史。(2)有明確的脊髓前動脈血栓形成臨床表現(xiàn)。(3)神經(jīng)影像證實有脊柱受壓病因。(4)脊髓動靜脈畸形的MRI表現(xiàn)(脊髓表面顯示異常流空現(xiàn)象)。(5)血清學(xué)和臨床證實的結(jié)締組織疾病(如結(jié)節(jié)病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、混合結(jié)締組織疾病等)。(6)明顯的視神經(jīng)炎病史。(7)梅毒、萊姆病、艾滋病、人T細(xì)胞淋巴瘤病毒一1、支原體及其他病毒所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。(8)從神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生至高峰時間<4h。(9)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀進展超過21d。(10)異常的腦脊髓MRI提示多發(fā)性硬化和腦脊液中出現(xiàn)寡克隆抗體陽性。

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Xinxiangmedicalcollegeaffiliatedinpuyangoilfieldgeneralhospital崇德求精仁愛和諧鑒別診斷1)吉蘭一巴雷綜合征：肢體呈弛緩性癱瘓，可有或不伴有肢體遠(yuǎn)端套式感覺障礙，顱神經(jīng)常受損，一般無大小便障礙，起病10d后腦脊液常有蛋白一細(xì)胞分離現(xiàn)象。(2)脊髓壓迫癥：脊髓腫瘤一般發(fā)病慢，逐漸發(fā)展成橫貫性脊髓損害癥狀，常有神經(jīng)根性疼痛史，椎管有梗阻。硬脊膜外膿腫起病急，但常有局部化膿性感染灶、全身中毒癥狀較明顯，膿腫所在部位有疼痛和叩壓痛，癱瘓平面常迅速上升，椎管有梗阻。必要時可作脊髓造影、磁共振等檢查加以確診，一般不難鑒別。31新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬濮陽市油田總醫(yī)院崇德求精仁愛新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬濮陽市油田總醫(yī)院

Xinxiangmedicalcollegeaffiliatedinpuyangoilfieldgeneralhospital崇德求精仁愛和諧(3)急性脊髓血管?。杭顾枨皠用}血栓形成呈急性發(fā)病，劇烈根性疼痛，損害平面以下肢體癱瘓和痛溫覺消失，但深感覺正常。脊髓血管畸形可無任何癥狀，也可表現(xiàn)為緩慢進展的脊髓癥狀，有的也可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的肢體癱瘓及根性疼痛、且癥狀常有波動，有的在相應(yīng)節(jié)段的皮膚上可見到血管瘤或在血管畸形部位所在脊柱處聽到血管雜音，須通過脊髓造影和選擇性脊髓血管造影才能確診。32新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬濮陽市油田總醫(yī)院崇德求精仁愛新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬濮陽市油田總醫(yī)院

Xinxiangmedicalcollegeaffiliatedinpuyangoilfieldgeneralhospital崇德求精仁愛和諧4)視神經(jīng)脊髓炎：急性或亞急性起病，兼有脊髓炎和視神經(jīng)炎癥狀，如二者同時或先后相隔不久出現(xiàn)，易于診斷。本病常有復(fù)發(fā)緩解，胸脊液白細(xì)胞數(shù)、蛋白量有輕度增高5)脊柱結(jié)核或轉(zhuǎn)移性腫瘤：脊柱結(jié)核常有低熱、納差、消瘦、萎靡、乏力等全身中毒癥狀和其他結(jié)核病灶，病變脊柱棘明顯突起或后凸成角畸形，脊柱x線或CT可見椎體破壞、椎間隙變窄和椎旁寒性膿腫陰影等典型改變。轉(zhuǎn)移瘤x線見椎體破

壞，如找到原發(fā)灶可確診。33新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬濮陽市油田總醫(yī)院崇德求精仁愛新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬濮陽市油田總醫(yī)院

Xinxiangmedicalcollegeaffiliatedinpuyangoilfieldgeneralhospital崇德求精仁愛和諧(6)脊髓出血：由脊髓外傷或血管畸形引起。起病急驟，迅速出現(xiàn)劇烈背痛、截癱和括約肌功能障礙。腰穿CSF為血性，脊髓CT可見出血部位高密度影，脊髓DSA可發(fā)現(xiàn)脊髓血管畸形。34新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬濮陽市油田總醫(yī)院崇德求精仁愛新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬濮陽市油田總醫(yī)院

Xinxiangmedicalcollegeaffiliatedinpuyangoilfieldgeneralhospital崇德求精仁愛和諧(7)兒童無脊柱骨折脫位的脊髓損傷：年齡為0．5～16．0歲，8歲以下者過半。多系車禍致傷，其次為高處墜落傷，再次為牽拉損傷。損傷機制有后伸、屈曲、屈曲壓縮、長軸牽拉等損傷，亦有輕微損傷致頸脊髓損傷。由于兒童的脊柱韌帶較松弛，脊柱骨中軟骨成分多，可承受較大范圍的屈伸或牽拉，甚至發(fā)生韌帶撕裂而無脫位或有輕脫位而自行復(fù)位，但脊髓受到挫裂或牽拉損傷，嚴(yán)重者斷裂。

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Xinxiangmedicalcollegeaffiliatedinpuyangoilfieldgeneralhospital崇德求精仁愛和諧治療本病無特效治療，主要包括減輕脊髓損害、防治并發(fā)癥及促進功能恢復(fù)。1.一般治療加強護理，防止各種并發(fā)癥是保證功能恢復(fù)的前提。（1）高頸段脊髓炎有呼吸困難者應(yīng)及時吸氧，保持呼吸道通暢，選用有效抗生素來控制感染，必要時氣管切開行人工輔助呼吸。（2）排尿障礙者應(yīng)保留無菌導(dǎo)尿管，每4-6小時放開引流管1次。當(dāng)膀胱功能恢復(fù)，殘余尿量少于100ml時不再導(dǎo)尿，以防膀胱攣縮，體積縮小。（3）保持皮膚清潔，按時翻身、拍背、吸痰，易受壓部位加用氣墊或軟墊以防發(fā)生壓瘡。皮膚發(fā)紅部分可用10%酒精或溫水輕揉，并涂以3.5%安息香町，有潰瘍形成者應(yīng)及時換藥，應(yīng)用壓瘡貼膜。

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Xinxiangmedicalcollegeaffiliatedinpuyangoilfieldgeneralhospital崇德求精仁愛和諧藥物治療(1)皮質(zhì)類固醇激素：首選甲潑尼龍?！瘺_擊治療，劑量20mg／(kg·d)，連續(xù)3～5d或地塞米松靜脈滴注，劑量0．4～0．6mg／(kg·d)，每日2次，連用7～14d。之后改為口服潑尼松，1．0～1．5me,／kg·d)，用藥2周后每周減量1次，每次減0．25mg／kg，依次減完后停用，總療程1～2個月。同時予鈣劑預(yù)防骨質(zhì)疏松。甲潑尼龍治療能縮短療程，改善預(yù)后，用藥安全且方法簡便。37新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬濮陽市油田總醫(yī)院崇德求精仁愛新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬濮陽市油田總醫(yī)院

Xinxiangmedicalcollegeaffiliatedinpuyangoilfieldgeneralhospital崇德求精仁愛和諧(2)免疫球蛋白和血漿置換：必要時可予丙種球蛋白靜脈輸注，可按0．4g／(kg·d)計算，每日1次，連用3～5d。在成人血漿置換治療證實是有效的。(3)其他免疫抑制劑：對于復(fù)發(fā)的脊髓炎患者，可考慮應(yīng)用環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤和甲氨蝶呤治療∽j。(4)可選用VitB族等神經(jīng)營養(yǎng)藥物：VitB族、VitC、ATP、輔酶A、胞二磷膽堿、輔酶Q10等藥物口服、肌肉注射或靜脈滴注。也可試用鼠神經(jīng)生長因子治療。

38新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬