骨及軟組織腫瘤課件

骨及軟組織腫瘤1編輯版ppt骨及軟組織腫瘤1編輯版ppt骨肉瘤2編輯版ppt骨肉瘤2編輯版ppt概述：骨肉瘤(osteosarcoma)是常見的原發(fā)性骨腫瘤，占骨生肉瘤的2/5弱，發(fā)病機理不明。據(jù)有關(guān)資料，在美國占所有骨骸系統(tǒng)原發(fā)性惡性腫瘤的20％~30％，在我國其發(fā)病率高于英美國家，約占原發(fā)性惡性骨腫瘤的35％。3編輯版ppt概述：骨肉瘤(osteosarcoma)是常見的原發(fā)性骨腫瘤目錄一.流行病學(xué)情況二.診斷要點三.治療4編輯版ppt目錄一.流行病學(xué)情況4編輯版ppt一.流行病學(xué)情況15－35歲發(fā)病率占到85％5編輯版ppt一.流行病學(xué)情況15－35歲發(fā)病率占到85％5編輯版ppt一.流行病學(xué)情況骨肉瘤發(fā)病男女比例為3：2，但15歲以下無明顯性別差異。6編輯版ppt一.流行病學(xué)情況骨肉瘤發(fā)病男女比例為3：2，但15歲以下無明好發(fā)部位：多見于長骨干骺端股骨遠端脛骨近端肱骨近端7編輯版ppt好發(fā)部位：多見于長骨干骺端7編輯版ppt二.診斷要點（一）臨床癥狀1.局部癥狀疼痛

最早的主訴為間歇性隱痛，活動后加重，數(shù)周或者數(shù)月后發(fā)展為持續(xù)性疼痛，進而可出現(xiàn)劇烈疼痛、不能忍受，夜間尤較白天為甚，肢體活動?？蛇M一步加重疼痛。腫塊

疼痛發(fā)生2~3個月后，局部可模到腫塊，軟硬不定，并伴有明顯觸痛，腫瘤周圍肌肉組織可出現(xiàn)萎縮。功能障礙

早期一般多由于疼痛、肌肉痙攣所致，而后期則多因骨與關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞、腫塊壓迫及筋肉攣縮引起。2.全身癥狀全身癥狀

初診時病人的全身情況一般良好，隨著腫塊的增大，病人可有低熱·，并逐漸出現(xiàn)體重減輕、貧血、乏力、睡眠不佳、食欲減低、精神萎靡不振等。8編輯版ppt二.診斷要點（一）臨床癥狀8編輯版ppt9編輯版ppt9編輯版ppt（二）影像學(xué)診斷

目前臨床使用的影像學(xué)檢查包括X線、CT、MRI、放射性核素骨掃描(ECT)、動脈造影等。X線仍是最基本、最重要的骨肉瘤診斷依據(jù)。骨肉瘤典型的x線特征為受累骨分界不清楚的骨質(zhì)破壞，可呈溶骨型、硬化型或混合型，帶有明顯的骨膜反應(yīng)和軟組織腫塊陰影。瘤組織穿破骨皮質(zhì)，使骨膜抬高，在骨膜和皮質(zhì)骨的連接處形成少量鈣化的腫瘤基質(zhì)，表現(xiàn)為Codman氏三角(袖口征)。10編輯版ppt（二）影像學(xué)診斷10編輯版ppt股骨骨頭肉瘤（成骨型）袖口征11編輯版ppt股骨骨頭肉瘤（成骨型）袖口征11編輯版ppt脛骨骨肉瘤（溶骨型）蟲蝕樣破壞12編輯版ppt脛骨骨肉瘤（溶骨型）蟲蝕樣破壞12編輯版pptCT或MRI骨肉瘤易發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，不易覺察，應(yīng)常規(guī)行CT或MRI檢查以明確轉(zhuǎn)移灶的存在。放射性核素骨掃描

在骨肉瘤中的應(yīng)用有兩個作用，一是判斷腫瘤在骨髓內(nèi)的邊界，尋找跳躍灶；二是確診有否其他骨轉(zhuǎn)移或有否多骨受累。13編輯版pptCT或MRI骨肉瘤易發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，不易覺察，應(yīng)常規(guī)行CT（三）實驗室檢查血清堿性磷酸酶(AKP)

對于骨肉瘤的診斷較有意義。AKP正常不能否定骨肉瘤的診斷，其明顯升高時，結(jié)合其他征象，則對骨肉瘤的診斷起積極的支持作用。腫瘤經(jīng)過徹底手術(shù)切除，增高的AKP不見降低或降低后又重新升高，則應(yīng)考慮復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移瘤的存在。14編輯版ppt（三）實驗室檢查14編輯版ppt（四）病理學(xué)診斷針吸活組織檢查：采用細針針吸活檢，其陽性結(jié)果可以避免開放性活檢手術(shù)，但針吸活檢的缺點是不能據(jù)此做出骨肉瘤亞型的診斷。注意點：活檢前應(yīng)像制定手術(shù)方案一樣受到高度重視，不正確的活檢會給患者帶來不良后果。確保取材的針道位于手術(shù)切口上，以便能在徹底手術(shù)時完整切除，并確保不影響以后手術(shù)方案的制定。細針抽吸細胞學(xué)檢查或套管針穿刺活檢技術(shù)污染正常組織的風(fēng)險較小，因此首選這兩項技術(shù)，只要有可能診斷為肉瘤的病例均應(yīng)避免施行切除活檢。切開病理活檢：為了做到明確的病理診斷，對于不適合進行針吸活檢或速凍切片者，應(yīng)做切開活檢。15編輯版ppt（四）病理學(xué)診斷15編輯版ppt骨肉瘤分期（NCCN2012v2版）16編輯版ppt骨肉瘤分期（NCCN2012v2版）16編輯版ppt三.治療骨肉瘤綜合治療原則：

骨肉瘤治療強調(diào)早期綜合治療，以手術(shù)和化療為主。若診斷明確尚無肺轉(zhuǎn)移，應(yīng)先行術(shù)前化療，然后手術(shù)徹底切除腫瘤加人工關(guān)節(jié)置換，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)輔助化療，根據(jù)術(shù)前化療反應(yīng)判斷，如術(shù)前療效好，（手術(shù)標(biāo)本連續(xù)切片90％以上腫瘤壞死）術(shù)后繼續(xù)原方案化療9周期，如療效不佳，（未達到大于90％腫瘤壞死），術(shù)后應(yīng)更換化療方案。17編輯版ppt三.治療骨肉瘤綜合治療原則：17編輯版ppt（一）手術(shù)治療外科手術(shù)

仍是骨肉瘤原發(fā)灶治療的主要手段，早期病人通過新輔助化療的有效實施，使保肢術(shù)成為可能。英美發(fā)達國家目前85％肢體骨肉瘤可保肢，需截膠的僅占10％左右。骨肉瘤切除術(shù)包括截肢、關(guān)節(jié)斷離（腫瘤切除）、人工假體置換（骨關(guān)節(jié)重建）、軟組織覆蓋。骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移率高，并有雙肺轉(zhuǎn)移的特點。目前肺轉(zhuǎn)移灶的外科手術(shù)切除已成為骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)治療，并同新輔助化療、保肢手術(shù)成為骨肉瘤的三項系列治療。主要適應(yīng)證為：①原發(fā)灶已切除；②肺轉(zhuǎn)移灶只限于一側(cè)；③從初次治療到肺轉(zhuǎn)移時間超過半年；④轉(zhuǎn)移灶少于4-5個，且大小一致。18編輯版ppt（一）手術(shù)治療18編輯版ppt（二）放射治療骨肉瘤對放療不敏感，放療一直作為手術(shù)前后的輔助治療和手術(shù)難以完全切除部位如骨盆、脊髓骨肉瘤的姑息治療，以緩解癥狀。19編輯版ppt（二）放射治療19編輯版ppt（三）化療治療術(shù)前化療即新輔助化療的應(yīng)用，是骨肉瘤治療史上的里程碑，目前已成為骨肉瘤治療的標(biāo)準(zhǔn)模式。術(shù)前積極化療可有效地縮小腫塊，并可消滅存在于體內(nèi)的亞臨床微小轉(zhuǎn)移灶，從而使原發(fā)腫瘤的廣泛性切除成為可能，也使得保肢以維持良好的肢體功能成為可能。20編輯版ppt（三）化療治療20編輯版ppt具體方案如下：1.一線方案（原發(fā)/新輔助/輔助方案）（1）HD-MTX/DDP+ADM/IFO（2）大劑量甲氨蝶呤+多柔比星+順鉑

（3）AP方案：多柔比星+順鉑（4）阿霉素+異環(huán)磷酰胺+順鉑21編輯版ppt具體方案如下：21編輯版pptHD-MTX/DDP+ADM/IFO22編輯版pptHD-MTX/DDP+ADM/IFO22編輯版ppt此方案應(yīng)在有血藥濃度監(jiān)測條件醫(yī)院才可進行，大劑量MTX化療主要副作用骨髓抑制，黏膜炎，用藥過程應(yīng)水化、堿化尿液、使用CF解救，并根據(jù)MTX血藥濃度調(diào)整解救劑量。用藥前1天，用藥當(dāng)天及用藥后2天應(yīng)持續(xù)水化，尿液應(yīng)堿化，補液量3000mg/m2，5％NaHCO3占補液量1/10，水化應(yīng)持續(xù)不可中斷。每天記尿量，查尿常規(guī)，若尿量少，出人量不平衡時使用速尿。每次排尿查pH值，應(yīng)維持8＞pH＞7，如pH＜7，臨時口服小蘇打片2片；當(dāng)pH＞7時再開始HD-MTX。配合使用CF150mg+NS500ml分次漱口，用藥當(dāng)天開始，共3天，降低口腔潰瘍發(fā)生率。

23編輯版ppt此方案應(yīng)在有血藥濃度監(jiān)測條件醫(yī)院才可進行，大劑量MTX化療主CF解救劑量：正常情況下CF15mg/m2imq6h，MTX結(jié)束后8～12h開始至MTX血藥濃度＜1×10-7，根據(jù)MTX血藥濃度調(diào)整：MTX血藥濃度（mmol/L）（μmol/L）CF＜1×106115mg2×106230mg3×106345mg4×106460mg＞5×106

＞55×體重（kg）如24h或之后MTX＞5μmol/L，CF=MTX血藥濃度（5μmol/L）×體重（kg），由于CF含Ca++，當(dāng)CF＞20mg/Kg時應(yīng)靜脈滴注。24編輯版pptCF解救劑量：正常情況下CF15mg/m2imq6h，

MTX有效治療濃度為1×105mol/L至1×106mol/L

，滴注結(jié)束時最好1×103mol/L

，1×106mol/L即無治療作用，但仍有副作用，＜2.5×107mol/L即安全，但臨床上安全濃度應(yīng)達到＜1×107mol/L

；HD-MTX6h給藥，安全的血藥濃度應(yīng)為：時間正常值（mol/L）（μmol/L）MTX開始后24h＜5×106

＜548h＜1×106

＜172h＜1×107

＜0.125編輯版pptMTX有效治療濃度為1×105mol/L至1×1062.二線方案（1）多西他賽＋吉西他濱（2）環(huán)磷酰胺＋依托泊苷（3）環(huán)磷酰胺＋托泊替康（4）吉西他濱（5）異環(huán)磷酰胺＋依托泊苷（6）異環(huán)磷酰胺＋卡鉑＋依托泊苷（7）高劑量甲氨喋呤＋依托泊苷＋異環(huán)磷酰胺26編輯版ppt2.二線方案26編輯版ppt尤文氏肉瘤27編輯版ppt尤文氏肉瘤27編輯版ppt概述尤文氏肉瘤（Ewing’ssarcoma）：系Ewing（1921年）首先報道，當(dāng)時取名為“骨的彌漫性血管內(nèi)皮瘤”。其后Oberling（1928年）認為起源于骨髓網(wǎng)狀細胞，稱之為“網(wǎng)狀肉瘤”。但長久以來，人們對其組織發(fā)生意見不統(tǒng)一，文獻中一直以姓氏命名。目前尤文肉瘤已被公認是一種獨立的骨腫瘤，但對其來源和性質(zhì)仍存在有不同的意見，如間充質(zhì)細胞、成骨細胞等。28編輯版ppt概述尤文氏肉瘤（Ewing’ssarcoma）：系Ewin目錄一.流行病學(xué)情況二.診斷要點三.治療29編輯版ppt目錄一.流行病學(xué)情況29編輯版ppt一.流行病學(xué)情況目前尤文氏肉瘤占惡性骨腫瘤的10%－14.2%，為骨腫瘤中的第二大類。在我國此病并不多見。發(fā)病年齡多見于青少年，多局限在5歲以上，30歲以下，以10~25歲最多見，以男性略多見。發(fā)病部位在全身骨骼均可發(fā)病，但以四肢長骨的骨干為好發(fā)部位，以股骨、脛骨及肱骨最多見，少數(shù)發(fā)生在干骺端及骨骺。30編輯版ppt一.流行病學(xué)情況目前尤文氏肉瘤占惡性骨腫瘤的10%－14.2尤文氏肉瘤目前美國發(fā)病率31編輯版ppt尤文氏肉瘤目前美國發(fā)病率31編輯版ppt32編輯版ppt32編輯版ppt二.診斷要點（一）臨床癥狀疼痛：是最常見的癥狀，大約有2/3的患者可有間歇性疼痛。疼痛程度不一，初發(fā)時不嚴(yán)重，但迅速變?yōu)槌掷m(xù)性疼痛；根據(jù)部位的不同，局部疼痛將隨腫瘤的擴散蔓延。腫塊：隨疼痛的加劇而出現(xiàn)局部腫塊，腫塊生長迅速，表面可呈紅、腫、熱、痛的炎癥表現(xiàn)，壓痛顯著，表面可有靜脈怒張，有時腫塊在軟組織內(nèi)生長極塊，2~3個月內(nèi)即可逐人頭大。發(fā)生于髂骨的腫瘤，腫塊可伸入盆腔內(nèi)，可在下腹部或肛診時觸及腫塊33編輯版ppt二.診斷要點（一）臨床癥狀33編輯版ppt全身癥狀：患者往往伴有全身癥狀，如體溫升高達38~40℃，周身不適，乏力，食欲下降及貧血等。另外，腫瘤所在部位不同，還可引起其他癥狀，如位于股骨下端的病變，可影響膝關(guān)節(jié)功能，并引起關(guān)節(jié)反復(fù)積液；位于肋骨的病變可引起胸腔積液等。34編輯版ppt全身癥狀：患者往往伴有全身癥狀，如體溫升高達38~40℃，周（二）影像學(xué)檢查1.

X線檢查:尤文氏瘤的X線表現(xiàn)多種多樣，依發(fā)生部位不同，表現(xiàn)亦不相同。(1)長骨

：根據(jù)X線表現(xiàn)，組織學(xué)及臨床三方面資料為依據(jù)，將發(fā)生于骨干及干骺端的腫瘤均分為中心型及邊緣型兩種。具體可以分為：骨干中心型、骨干皮質(zhì)型、干骺端中心型、干骺邊緣型。35編輯版ppt（二）影像學(xué)檢查35編輯版ppt骨干中心型：

：最多見，為具有典型X線的部位，病變發(fā)生于骨干，常為對稱性，早期受累的髓腔中心呈小斑點狀或斑片狀溶骨性破壞區(qū)，呈鼠咬狀外觀，界限不清，沒有骨質(zhì)硬化，此時病變輕微，亦為早期病變表現(xiàn)。隨病程進展，病變區(qū)溶骨破壞逐漸增多，破壞區(qū)明顯擴大，并逐漸出現(xiàn)骨膜反應(yīng)，呈“洋蔥皮”樣外觀。骨干皮質(zhì)型：其特征是骨皮質(zhì)外層有不同程度的破壞，一般范圍較小，有時可呈分葉狀，而骨皮質(zhì)內(nèi)層常保持完整。軟組織腫塊常很大，與骨之病變不成比例。干骺端中心型：較少見。大部表現(xiàn)與骨干中心型相似，其不同點是，部位不同，在骨破壞的同時亦有骨質(zhì)硬化現(xiàn)象。干骺邊緣型：亦較少見。病變偏于干骺端一側(cè)，呈溶骨性破壞，可表現(xiàn)與溶骨性骨肉瘤相似。36編輯版ppt骨干中心型：：最多見，為具有典型X線的部位，病變36編輯(2)其他骨：肋骨：肋骨的病變呈局限性溶崩性破壞，同時有球形腫塊突入胸內(nèi)。少數(shù)病人可有層狀骨膜增生。骨盆、肩胛骨：呈圓形或橢圓形骨質(zhì)破壞，可表現(xiàn)為斑片狀或泡沫狀破壞區(qū)，或表現(xiàn)為增生硬化。亦可在破壞灶內(nèi)出現(xiàn)棉絮狀瘤骨，部分病例可有少量鈣化斑點。脊柱：位于脊柱的病變，引起椎體廣泛的骨質(zhì)破壞，常很快累及椎體之全部，較脊柱結(jié)核的破壞更為顯著，但椎體的破壞常不對稱，而引起楔形變，導(dǎo)致脊柱的成角畸形。隨著病變的進展，附件或鄰近的椎體也常受到破壞。常無骨膜反應(yīng)。椎間隙多保持正常。37編輯版ppt(2)其他骨：37編輯版ppt2.CT及MRI檢查：能較好地判斷腫瘤的范圍及侵犯軟組織的情況。MRI可見瘤體處廣泛性骨質(zhì)破壞，呈軟組織腫塊影；在T1加權(quán)像上呈均勻的長T1信號；在T2加權(quán)像上呈很長T2高信號。在CT上顯示為源于骨組織的軟組織腫塊，骨質(zhì)廣泛破壞。3.核素骨掃描：不僅可顯示原發(fā)病灶的范圍，而且還可發(fā)現(xiàn)全身其他病灶。38編輯版ppt2.CT及MRI檢查：38編輯版ppt39編輯版ppt39編輯版ppt（三）實驗室檢查可有貧血、白細胞增多及血沉加快。血清乳酸脫氫酶活性也可增高白細胞常增高達1~3萬。由于大量骨膜新生骨的形成，血清鹼性磷酸酶可輕度增高，這對成年人具有很大診斷意義。腫瘤糖元染色陽性，此與骨網(wǎng)織細胞肉瘤的糖元染色陰性不同。亦有的資料提及本一周氏試驗陽性對本瘤也有一定診斷價值。（四）血管造影：血管造影對于診斷很有價值。90%的病灶內(nèi)可顯示血管增多且擴張。40編輯版ppt（三）實驗室檢查40編輯版ppt四.治療（一）手術(shù)治療到目前為止，手術(shù)截肢或截除仍是本病治療手段之一。手術(shù)治療的原則是完全切除腫瘤，以最大限度的達到有效的局部控制，防治和減少腫瘤的轉(zhuǎn)移。在此基礎(chǔ)上，盡可能多地保留肢體功能，提高病人的生活質(zhì)量。臨床上常用的手術(shù)種類是截肢術(shù)或關(guān)節(jié)離斷術(shù)、腫瘤局部切除術(shù)、瘤段整塊切除重建術(shù)。41編輯版ppt四.治療41編輯版ppt（二）放療尤文肉瘤對放療極為敏感，是治療尤文肉瘤的主要措施之一。多數(shù)學(xué)者主張對于尤文肉瘤放射治療應(yīng)該采用早、范圍廣，有時尚需做肺、腦預(yù)防性照射，因為尤文肉瘤在髓腔的擴散范圍遠比X線片所顯示的廣泛得多。照射劑量大小因腫瘤部位而異，原發(fā)軀干部腫瘤如骨盆、脊柱照射劑量為50~60Gy。肢體部腫瘤45~60Gy，其中全骨照射30~40Gy和原發(fā)腫瘤部位外加照射10~15Gy。每日照射2Gy，每周5次，放療在5~6周內(nèi)完成。42編輯版ppt（二）放療42編輯版ppt（三）化療目前認為對尤文肉瘤有效的藥物有環(huán)磷酰胺、阿霉素、更生霉素、長春新堿、卡氮芥等。具體方案如下：1.一線治療（原發(fā)/新輔助/輔助治療）：VAC/IE：長春新堿＋多柔比星＋環(huán)磷酰胺/異環(huán)磷酰胺＋依托泊苷VCR1.5mg/m2（最大2mg）+ADM

75mg/m2+CTX1200mg/m2/IFO1800mg/m2d1-5+VP-16100mg/m2d1-5VAI：長春新堿＋多柔比星＋異環(huán)磷酰胺VCR1.5mg/m2（最大2mg）+

IFO2000mg/m2d1-3+ADM30mg/m2d1-3VIDE：長春新堿＋異環(huán)磷酰胺＋多柔比星＋依托泊苷VCR1.5mg/m2（最大2mg）+

IFO3000mg/m2d1-3+ADM20mg/m2d1-3+VP16150mg/m2

d1-343編輯版ppt（三）化療43編輯版ppt2.原發(fā)治療轉(zhuǎn)移性尤文氏肉瘤方案：CVD：環(huán)磷酰胺＋長春新堿＋多柔比星VAC/IE：長春新堿＋多柔比星＋環(huán)磷酰胺/異環(huán)磷酰胺＋依托泊苷VAI：長春新堿＋多柔比星＋異環(huán)磷酰胺VIDE：長春新堿＋異環(huán)磷酰胺＋多柔比星＋依托泊苷44編輯版ppt2.原發(fā)治療轉(zhuǎn)移性尤文氏肉瘤方案：44編輯版ppt3.二線治療環(huán)磷酰胺＋托泊替康多西他賽＋吉西他濱替莫唑胺＋伊力替康異環(huán)磷酰胺＋依托泊苷異環(huán)磷酰胺＋卡鉑＋依托泊苷45編輯版ppt3.二線治療45編輯版ppt軟組織肉瘤46編輯版ppt軟組織肉瘤46編輯版ppt軟組織肉瘤(softtissuesarcoma)是發(fā)生在結(jié)締組織的惡性腫瘤，包括皮下組織、肌肉、肌腱、血管、結(jié)締組織間隙以及空腔器官支柱基質(zhì)等。軟組織肉瘤的細胞起源為原始間葉干細胞，位于非節(jié)段性中胚層，故可生長在身體不同部位，但多見于四肢、軀干和腹膜后等部位。概述：47編輯版ppt軟組織肉瘤(softtissuesarcoma)是發(fā)生在目錄一.流行病學(xué)情況二.臨床癥狀和體征三.診斷要點四.治療48編輯版ppt目錄一.流行病學(xué)情況二.臨床癥狀和體征三.診斷要點四.治療4一.軟組織肉瘤流行病學(xué)情況軟組織肉瘤發(fā)病率為0.75-1.85/10萬49編輯版ppt一.軟組織肉瘤流行病學(xué)情況軟組織肉瘤發(fā)病率為0.75-1.8軟組織肉瘤發(fā)病部位50編輯版ppt軟組織肉瘤發(fā)病部位50編輯版ppt（1）軟組織肉瘤的表現(xiàn)開始大多為無痛性腫塊出現(xiàn)，生長一般較快，從幾個月到半年，也有生長較慢者，根據(jù)腫瘤的部位有些患者一開始便出現(xiàn)疼痛，一般到晚期均會出現(xiàn)疼痛。（2）惡性纖維組織細胞瘤發(fā)生部位除了肢體和軀干，內(nèi)臟器官也可以發(fā)生。（3）滑膜肉瘤大多發(fā)生在肢體的大關(guān)節(jié)附近，但很少累及關(guān)節(jié)腔內(nèi)。二.臨床癥狀和體征51編輯版ppt（1）軟組織肉瘤的表現(xiàn)開始大多為無痛性腫塊出現(xiàn)，生長一般較快（4）脂肪肉瘤好發(fā)于臀部及大腿，在此部位發(fā)生腫瘤時，要考慮原發(fā)盆腔內(nèi)腫瘤通過閉孔、坐骨大孔、恥骨弓甚至腹股溝韌帶沿股管及肌肉間隙向下延伸。（5）橫紋肌肉瘤多發(fā)生于肢體和軀干部，因此部位的橫紋肌組織比較發(fā)達。胚胎性橫紋肌肉瘤多生長在頭頸、眼眶周圍，也可見于兒童的泌尿生殖器官。（6）腺泡狀軟組織肉瘤好發(fā)部位主要位于肢體，尤其是以下肢最多見，其中臀部和大腿占1/2以上，發(fā)生于軀干比較少見。二.臨床癥狀和體征52編輯版ppt（4）脂肪肉瘤好發(fā)于臀部及大腿，在此部位發(fā)生腫瘤時，要考慮原（一）臨床檢查1.無痛性腫塊:是最主要的臨床癥狀和體征。軟組織肉瘤多深在，邊界不清，病史較短，或生長迅速，常伴一些壓迫癥狀或骨侵犯。惡性者大約3%～5%的病人出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，相對較晚出現(xiàn)遠隔轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移為主。2.硬度：軟組織肉瘤的硬度依組織來源和血供情況而定，腫瘤中纖維、平滑肌成份較多者，則質(zhì)地較硬，而血管、淋巴管及脂肪組織成份較多者，則質(zhì)地較軟。

三.診斷要點53編輯版ppt（一）臨床檢查三.診斷要點53編輯版ppt3.活動度：軟組織腫瘤的活動度與其發(fā)生部位，病理類型及病期長短有關(guān)良性及低度惡性腫瘤，生長部位常表淺，活動度較大。生長部位深或有周圍組織浸潤的腫瘤，其活動度較小。4.溫度:軟組織肉瘤的血供豐富新陳代謝旺盛，局部溫度可高于周圍正常組織，良性腫瘤及低度惡性肉瘤局部溫度常正常。5.區(qū)域淋巴結(jié):軟組織肉瘤可沿淋巴道轉(zhuǎn)移?；と饬觯瑱M紋肌肉瘤常并有區(qū)域淋巴結(jié)腫大，有時融合成團。54編輯版ppt3.活動度：軟組織腫瘤的活動度與其發(fā)生部位，病理類型及病期長（二）影像學(xué)檢查1.X線檢查：臨床上對于軟組織肉瘤的應(yīng)用，主要是了解腫瘤的部位、以及軟組織肉瘤內(nèi)的一些特殊變化，如腫瘤的分葉情況，腫瘤內(nèi)的骨化，軟組織內(nèi)的軟骨肉瘤、骨肉瘤等。應(yīng)作胸片檢查是否有肺轉(zhuǎn)移。2.超聲波檢查：超聲檢查的目的，確定腫瘤的存在及腫瘤本身和周圍的關(guān)系。超聲檢查可以顯示腫瘤的邊界、形態(tài)、內(nèi)部性質(zhì)等情況，臨床上對于深部的軟組織肉瘤，觸診不易發(fā)現(xiàn)，或者觸診不清時，行超聲檢查方便快捷。另外超聲可以引導(dǎo)對腫瘤的穿刺或針吸活檢。55編輯版ppt（二）影像學(xué)檢查55編輯版ppt3.CT檢查：CT檢查可以從橫斷面上顯示腫瘤，并攝片，從診斷及治療上對臨床醫(yī)生有較大幫助。（1）確定腫瘤所在部位：皮下、肌肉間還是肌肉內(nèi)，與血管、神經(jīng)及骨的接近程度如何。（2）確定腫瘤所見：境界如何，是清楚還是不清楚，內(nèi)部的構(gòu)造如何，有無骨化鈣化影。高透過性可見于囊腫，脂肪組織。通過CT值可以知道腫瘤的組織密度，對確定診斷有意義。增強掃描可見到腫瘤與重要血管的關(guān)系，腫瘤內(nèi)血運的情況。56編輯版ppt3.CT檢查：CT檢查可以從橫斷面上顯示腫瘤，并攝片，從診4.MRI檢查：與CT相比由于MRI可以在矢狀面上成像，對腫瘤從立體角度觀察又多了一種方法。與CT相比對各種軟組織的分辨率很高，優(yōu)于超聲及CT，圖像與組織成分密切相關(guān)，組織定性優(yōu)于CT，但是MRI對骨骼、鈣化性病變顯示不如CT。由于MRI的特點，在軟組織腫瘤的診斷上，可清楚的顯示腫瘤的范圍，腫瘤周圍的水腫組織。可以從MRI上了解到腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)，是否有出血、囊變及壞死，對惡性腫瘤還是良性腫瘤的鑒別診斷有幫助。57編輯版ppt4.MRI檢查：與CT相比由于MRI可以在矢狀面上成像，對5.血管造影：血管造影的目的是了解血管和腫瘤的關(guān)系，是否與較大血管有黏連，對判定是否需血管移植或行人工血管替代有指導(dǎo)意義。58編輯版ppt5.血管造影：血管造影的目的是了解血管和腫瘤的關(guān)系，是否與較（三）病理學(xué)檢查1.切除活檢：腫瘤全部連同包膜一起切除，在較小的腫瘤比較容易做到，送病理檢查。如果為良性腫瘤進一步的治療便無必要，如果結(jié)果為惡性腫瘤，要根據(jù)腫瘤浸潤的程度，決定是否要做補充切除手術(shù)，或做放療、化療。2.切開活檢：這對于較大的腫瘤，惡性可能性大的腫瘤采取的方法。選擇適當(dāng)部位，切開腫瘤的被膜，進入腫瘤，要注意這種方法取病理，動作要輕巧，盡量不污染通過切口的健康組織。59編輯版ppt（三）病理學(xué)檢查59編輯版ppt3.針吸活檢：針吸活檢的優(yōu)點是方法簡便，損傷小，可判斷良、惡性。對較深的腫物可在超聲的引導(dǎo)下穿刺?？梢苑譃橐韵聝煞N針吸活檢方法：（1）粗針針吸活檢：選擇適當(dāng)?shù)臅r機（術(shù)前短期內(nèi)實施）和部位（進針點設(shè)計在準(zhǔn)備切除的皮膚上），經(jīng)局麻后，使用適宜口徑的套管針刺入瘤內(nèi)。診斷的準(zhǔn)確率在60%～96%。（2）細針針吸活檢：細針吸活檢法對組織損傷小，相對安全，又可以在B超、CT等手段監(jiān)視下進行，其適應(yīng)癥較粗針活檢明顯增寬。細針吸活檢準(zhǔn)確率95%。60編輯版ppt3.針吸活檢：針吸活檢的優(yōu)點是方法簡便，損傷小，可判斷良、惡4.冰凍病理：手術(shù)中迅速出病理結(jié)果。此種結(jié)果由于在組織切片上技術(shù)的限制，如冰凍組織不能切得很薄，有些脂肪組織不易制成冰凍切片等。軟組織腫瘤，特別是肉瘤冰凍結(jié)果難以準(zhǔn)確，所以診斷往往困難，還是待石蠟結(jié)果診斷可靠。61編輯版ppt4.冰凍病理：手術(shù)中迅速出病理結(jié)果。此種結(jié)果由于在組織切片上（四）軟組織肉瘤美國癌癥聯(lián)合會第六版分期T：原發(fā)腫瘤Tx:原發(fā)腫瘤無法評估T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)T1：≤5cm以下的腫瘤T1a

淺表腫瘤T1b：深部腫瘤T2：>5cm以上的腫瘤T2a：淺表腫瘤T2b:深部腫瘤62編輯版ppt（四）軟組織肉瘤美國癌癥聯(lián)合會第六版分期62編輯版pptN：引流區(qū)淋巴結(jié)Nx:引流區(qū)淋巴結(jié)無法評估N0：引流區(qū)淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N1：引流區(qū)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移

M：遠處轉(zhuǎn)移Mx:遠處轉(zhuǎn)移無法評估M0：沒有遠處轉(zhuǎn)移M1：有遠處轉(zhuǎn)移

G：病理組織學(xué)的分化程度Gx:分級無法評估G1：高分化G2：中分化G3：低分化G4：未分化63編輯版pptN：引流區(qū)淋巴結(jié)63編輯版pptⅠ期G1,2

G1T1a,1b,2a,2bNoMo低級Ⅱ期G3,4

G2,3

T1a,1b,2aNoMo高級Ⅲ期G3,4

G2,3

T2b

NoMo高級Ⅳ期任何G

任何TN1

Mo高級或低級任何G

任何TNoM1高級或低級軟組織肉瘤第六版分期64編輯版pptⅠ期G1,2

G1T1a,1b,2a,2bNoMo低級Ⅱ（一）手術(shù)治療目前手術(shù)治療在軟組織肉瘤治療中仍然占最重要地位。1.根治性切除：美國Enneking教授提出四種切緣中最為理想的肉瘤切除方式，也就是間室切除術(shù)，此種切除可以使軟組織肉瘤術(shù)后的復(fù)發(fā)率降至20%以內(nèi)。但是由于肉瘤居于間室中央者較少，真正能夠做到根治性切除的患者不多。2.廣泛切除：為了達到高的保肢率，安全的切除緣是重要的，即廣泛的切除腫瘤將復(fù)發(fā)降到最低，又有效的保留肢體功能。目前認為:能夠阻擋軟組織肉瘤生長的機體部分將組織稱為不同厚度的屏障，厚的屏障包括厚的肌膜、兒童骨膜、嬰幼兒的骨骺線，按3厘米計算；薄的屏障包括簿的筋膜、血管外膜、兒童骨骺線，按2厘米計算；關(guān)節(jié)軟骨按5厘米計算；腫瘤和屏障之間有正常組織的屏障外按5厘米計算；沒有屏障的部位直接按照距離來計算。五.治療65編輯版ppt（一）手術(shù)治療五.治療65編輯版ppt3.邊緣切除:

軟組織肉瘤邊緣切除復(fù)發(fā)率達80%，不提倡邊緣切除。4.囊內(nèi)切除（腫瘤內(nèi)切除）:

作為取病理檢查的手術(shù)手段。66編輯版ppt3.邊緣切除:66編輯版ppt（二）放療放療對于軟組織肉瘤的治療有效性已經(jīng)得到肯定，特別是對于高度惡性軟組織肉瘤，術(shù)后放療可以達到降低復(fù)發(fā)率的作用。對于大的軟組織肉瘤或與重要神經(jīng)血管關(guān)系密切的軟組織肉瘤采用術(shù)前放療還可以提高腫瘤的切除率。但是對于兒童的放療要慎重，放療后繼發(fā)性惡變和抑制骨骺的生長是嚴(yán)重的晚期并發(fā)癥。另外放療還可以引起傷口的并發(fā)癥，Peter的報道術(shù)前放療和術(shù)后放療傷口的并發(fā)癥是33%和16%。一般術(shù)前放療量不超過30Gy術(shù)后放療量不超過50Gy。67編輯版ppt（二）放療67編輯版ppt（三）化療軟組織肉瘤的預(yù)后和惡性度有關(guān)，低惡性的在局部達到廣泛切除后大約90%左右可以達到治愈，化療的意義不大。高惡性度軟組織肉瘤容易發(fā)生肺等部位的遠處轉(zhuǎn)移，即使根治性手術(shù)，也可以發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，5年生存率在40-50%左右，預(yù)后不良。所以對于高惡性度的軟組織肉瘤為改善預(yù)后實施全身化療是不可缺少的。68編輯版ppt（三）化療68編輯版ppt軟組織肉瘤化療適應(yīng)證：肢體/軀干Ⅱ、Ⅲ期可切除腫瘤術(shù)后化療肢體/軀干Ⅱ、Ⅲ期潛在可切除腫瘤術(shù)前、術(shù)后化療肢體/軀干Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期不可切除腫瘤放療前后或姑息化療肢體/軀干可切除腫瘤治療后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移姑息化療腹膜后/腹腔內(nèi)R2切除或無法切除者

，69編輯版ppt軟組織肉瘤化療適應(yīng)證：肢體/軀干Ⅱ、Ⅲ期可切除腫瘤術(shù)后化療，1.聯(lián)合方案：（1）AD方案：ADM15mg/m2d1-4civ+DTIC250mg/m2d1-4civQ3w（2）AIM方案：IFO3750mg/m2d1-2+Mesna750mg/m20,4,8hd1-2+ADM30mg/m2d1-2Q3w（3）MAID方案：IFO2.5g/m2civd1-3+Mesna2.5g/m2civd1-3

+ADM20mg/m2civd1-2

+DTIC300mg/m2civ

d1-3Q3w（4）IE：IFO1.8g/m2d1-3+VP-16720mg/m2civ72h（5）吉西他濱0.9g/m2d1,8+多西他賽100mg/m2d1Q3w（6）吉西他濱1.0g/m2d1,8

+長春瑞濱25mg/m2d1,8

Q3w化療方案70編輯版ppt1.聯(lián)合方案：化療方案70編輯版ppt2.單藥方案：（1）多柔比星（2）異環(huán)磷酰胺（3）表柔比星（4）吉西他濱（5）達卡巴嗪（6）脂質(zhì)體多柔比星（7）替莫唑胺（8）長春瑞濱（9）帕唑帕尼化療方案71編輯版ppt2.單藥方案：化療方案71編輯版ppt胃腸間質(zhì)瘤

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院腫瘤內(nèi)科林小燕72編輯版ppt胃腸間質(zhì)瘤

72編輯版ppt定義胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinalstromaltumors,GIST)是一類起源于胃腸道間葉組織的腫瘤，占消化道間葉腫瘤的大部分，由突變的c-kit或血小板源性生長因子受體α（PDGFRA）基因驅(qū)動；組織學(xué)上多由梭型細胞，上皮樣細胞，偶或多形性細胞，排列成束狀或彌漫狀圖象，免疫組化檢測通常為CD117或DOG-1表達陽性。Mazur等于1983年首次提出了胃腸道間質(zhì)腫瘤這個概念。73編輯版ppt定義胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestin目錄一.流行病學(xué)情況二.診斷要點三.治療74編輯版ppt目錄一.流行病學(xué)情況二.診斷要點三.治療74編輯版ppt一胃腸間質(zhì)瘤流行病學(xué)75編輯版ppt一胃腸間質(zhì)瘤流行病學(xué)75編輯版ppt好發(fā)部位胃60%小腸25%結(jié)/直腸10%食管2%其他76編輯版ppt好發(fā)部位胃60%小腸25%結(jié)/直腸10%食管2%其他7二.診斷要點(一)臨床表現(xiàn)早期一般無癥狀或癥狀不典型，僅有食欲不振、消瘦、腹部不適等消化系統(tǒng)非特異性表現(xiàn)；胃腸道出血是最常見癥狀；賁門部胃腸道間質(zhì)瘤吞咽不適、吞咽困難癥狀也很常見；腹腔播散可出現(xiàn)腹水，惡性胃腸道間質(zhì)瘤可有體重減輕、發(fā)熱等癥狀；腫瘤本身及推擠壓迫周圍內(nèi)臟器官而發(fā)生消化道梗阻，38%的病人腹部可觸及包塊。77編輯版ppt二.診斷要點(一)臨床表現(xiàn)77編輯版ppt二.診斷要點(二)影像學(xué)檢查

初步診斷GIST的主要方法（CT、MRI、內(nèi)鏡超聲）；(三)組織病理證實

腫瘤為間充質(zhì)來源，可表現(xiàn)為梭形細胞型(70%)、上皮細胞型(20%)或混合型（病理學(xué)診斷為最后確診標(biāo)準(zhǔn)）；

78編輯版ppt二.診斷要點78編輯版pptGIST病理表現(xiàn)1:組織學(xué)表現(xiàn)梭形細胞型上皮樣型混合型CorlessCLetal.AnnuRevPathol.2008;3:557-586.FletcherCDetal.HumPathol.2002;33:459-456.WardelmannE.etal.JMolDiagn2004;6:197-20479編輯版pptGIST病理表現(xiàn)1:組織學(xué)表現(xiàn)梭形細胞型上皮樣型混合型CorGIST的病理學(xué)表現(xiàn)2:免疫組化表現(xiàn)GIST特征性表達CD117（95%）CD117陽性表達應(yīng)定位在腫瘤細胞膜和（或）細胞漿

GIST特征性表達DOG-1（98%）大多數(shù)表達CD34（70%）局灶性表達SMA（40%）和S-100蛋白（5%）通常不表達desmin（2%）ChineseClinicalOncology，Sep．2011，Vol．16，No．980編輯版pptGIST的病理學(xué)表現(xiàn)2:免疫組化表現(xiàn)GIST特征性表達CD

GIST的病理學(xué)診斷流程（2013中國專家共識）81編輯版pptGIST的病理學(xué)診斷流程（2013中國專家共識）81基因檢測基因檢測應(yīng)該在有資質(zhì)的實驗室進行基因檢測的主要目的是明確診斷和指導(dǎo)治療應(yīng)優(yōu)先檢測最常見的突變位點KIT11、9、13、17PDGFRA12、18推薦采用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）擴增-直接測序的方法ChineseClinicalOncology，Sep．2011，Vol．16，No．982編輯版ppt基因檢測基因檢測應(yīng)該在有資質(zhì)的實驗室進行ChineseClBlayJYetal.

AnnOncol.

2005;16:566-578.基因檢測的對象疑難病例確診目的，行KIT，PDGFRA突變分析。術(shù)前擬用靶向治療者。所有初診的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移性GIST擬行靶向治療者。中、高危險度GIST術(shù)后，擬行靶向治療者。鑒別NF1型GIST，Carney’s三聯(lián)征，家族性、兒童GIST。同時和異時性多原發(fā)GIST。繼發(fā)性耐藥。83編輯版pptBlayJYetal.AnnOncol.2005電子顯微鏡下觀察84編輯版ppt電子顯微鏡下觀察84編輯版ppt粘膜下85編輯版ppt粘膜下85編輯版ppt肌間壁86編輯版ppt肌間壁86編輯版ppt腸管漿膜外87編輯版ppt腸管漿膜外87編輯版ppt腹腔播散88編輯版ppt腹腔播散88編輯版ppt臨床分期以原發(fā)腫瘤大小、腫瘤細胞核分裂像和遠處轉(zhuǎn)移對GIST進行分期(1)原發(fā)腫瘤大小：T1腫瘤局限,最大直徑<5cm；T2

腫瘤局限,最大直徑≥5cm；T3

腫瘤侵犯周圍器官；T4腫瘤瘤體破裂。(2)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1＋有出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(3)遠處轉(zhuǎn)移：M0無遠處轉(zhuǎn)移；M1

遠處轉(zhuǎn)移。(4)腫瘤核分裂像：G1核分裂像<5/10HPF；G2核分裂像≥5/10HPF。89編輯版ppt臨床分期以原發(fā)腫瘤大小、腫瘤細胞核分裂像和遠處轉(zhuǎn)移對臨床分期胃腸道間質(zhì)瘤的臨床分期分期腫瘤直徑核分裂像遠處轉(zhuǎn)移Ⅰ期T1G1M0Ⅱ期T2G1M0Ⅲ期T1-2G2M0T3任何GM0Ⅳa期T3任何GM1*Ⅳb期T4任何GM1*

M1*（M1或手術(shù)難以完全切除）90編輯版ppt臨床分期三.治療（一）手術(shù)治療

1.原發(fā)無轉(zhuǎn)移GIST的主要和標(biāo)準(zhǔn)治療方法。關(guān)鍵在于切除完整，盡量達到R0切除。國際研究報道GIST可切除率為48%–89%美國GIST大規(guī)模研究發(fā)現(xiàn):GIST完全切除后，中位生存時間為66月GIST不完全切除或不能切除,中位生存時間22月91編輯版ppt三.治療（一）手術(shù)治療91編輯版ppt外科治療后與腫瘤大小相關(guān)的生存率外科是GIST主要的治療方法5-年生存率54%腫瘤大小與生存率有關(guān)0246810121416Years%surviving>10cmp=0.015-10cm<5cm1008060402001. RossiCR,MocellinS,MencarelliR,etal.IntJCancer.2003;107:171-176.2. DeMatteoRP,LewisJJ,LeungD,MudanSS,WoodruffJM,BrennanMF.AnnSurg.2000;231:51-58.92編輯版ppt外科治療后與腫瘤大小相關(guān)的生存率外科是GIST主要的治療方法手術(shù)方式—常規(guī)開腹手術(shù)是首選目標(biāo)是達到R0切除不推薦擴大切除（如全胃切除）一般不需行淋巴結(jié)清掃術(shù)中操作要輕柔，避免破裂不推薦再次手術(shù)（切緣陽性）NCCNguidelinesVersion2.201493編輯版ppt手術(shù)方式—常規(guī)開腹手術(shù)是首選目標(biāo)是達到R0切除NCCNgu內(nèi)鏡：主要在消化內(nèi)科或內(nèi)鏡中心完成優(yōu)勢與機會：創(chuàng)傷更小消化內(nèi)鏡診療技術(shù)