崗前培訓心電圖講課課件

心電圖

(Electrocardiogram,ECG

Elektrokardiografie,EKG)

瓊海市人民醫(yī)院心內科周蕓羽

心電圖

(Electrocardiogram,EC1

ECG112year

1903年荷蘭萊頓大學Einthoven發(fā)明了弦線式心電圖描記器，首先記錄到人體心電圖electrocardiogram，標志著心電學科的建立。弦線式電流計的設計原理是懸在磁鐵兩級間的鍍銀石英弦線、電流通過時，弦線會來回擺動。弦線擺動過程，用光源、顯微放大鏡，通過計時器，投影到描記的膠片上，膠片上顯不出心電圖，要經(jīng)過沖洗才能閱讀，顯得不大方便。1924年，Einthoven因發(fā)明心電圖而獲得諾貝爾生理學和醫(yī)學獎。ECG1122崗前培訓心電圖講課課件3崗前培訓心電圖講課課件4崗前培訓心電圖講課課件5崗前培訓心電圖講課課件6ECG

ECG7崗前培訓心電圖講課課件8一、電－機械耦聯(lián)1.概念心臟的基本活動是電活動及機械活動，在每個心動周期中都是電活動在前，機械活動在后，兩者相差40~60ms。心臟的電與機械耦聯(lián)一、電－機械耦聯(lián)心臟的電與機械耦聯(lián)9心臟的電與機械耦聯(lián)心臟的電與機械耦聯(lián)10心音心尖搏動心臟的電與機械耦聯(lián)心音心臟的電與機械耦聯(lián)11一、電－機械耦聯(lián)4.用一個心電周期考慮電機械活動

P波與QRS波分別為心房和心室的電活動，其后的40~60ms則觸發(fā)機械活動本圖以RR為一個心電周期，T波結束的虛線與第二心音一致（S2）

QRS波起始后50ms心室機械活動（收縮），心腔變小，壓力變高，使房室瓣關閉，并沖開主動脈瓣，開始射血，進入收縮期心臟的電與機械耦聯(lián)一、電－機械耦聯(lián)本圖以RR為一個心電周期，T波結束的12一、電－機械耦聯(lián)4.用一個心電周期考慮電機械活動

P波與QRS波分別為心房和心室的電活動，其后的40~60ms則觸發(fā)機械活動本圖以RR為一個心電周期，T波結束的虛線與第二心音一致（S2）

QRS波起始后50ms心室機械活動（收縮），心腔變小，壓力變高，使房室瓣關閉，并沖開主動脈瓣，開始射血，進入收縮期心臟的電與機械耦聯(lián)一、電－機械耦聯(lián)本圖以RR為一個心電周期，T波結束的13一、電－機械耦聯(lián)（四）用一個心電周期考慮電機械活動P波與QRS波分別為心房和心室的電活動，其后的40~60ms則觸發(fā)機械活動本圖以RR為一個心電周期，T波結束的虛線與第二心音一致（S2）

QRS波起始后50ms心室機械活動（收縮），心腔變小，壓力變高，使房室瓣關閉，并沖開主動脈瓣，開始射血，進入收縮期收縮期心臟的電與機械耦聯(lián)一、電－機械耦聯(lián)本圖以RR為一個心電周期，T波結束的14一、電－機械耦聯(lián)（四）用一個心電周期考慮電機械活動P波與QRS波分別為心房和心室的電活動，其后的40~60ms則觸發(fā)機械活動本圖以RR為一個心電周期，T波結束的虛線與第二心音一致（S2）

QRS波起始后50ms心室機械活動（收縮），心腔變小，壓力變高，使房室瓣關閉，并沖開主動脈瓣，開始射血，進入收縮期心臟的電與機械耦聯(lián)收縮期一、電－機械耦聯(lián)本圖以RR為一個心電周期，T波結束的15一、電－機械耦聯(lián)（四）用一個心電周期考慮電機械活動收縮后心室開始舒張，心室腔變大，壓力下降，當室內壓力降至低于心房平均壓時，血流從壓力高的心房沖開二尖瓣，充盈左室，整個舒張期均如此。心臟的電與機械耦聯(lián)收縮期舒張期一、電－機械耦聯(lián)收縮后心室開始舒張，心室腔變大，壓16一、電－機械耦聯(lián)（四）用一個心電周期考慮電機械活動舒張期用超聲探頭對準二尖瓣觀察二尖瓣血流時，可以看到兩個左室充盈的波峰（E、A峰）

E峰與A峰是二尖瓣開放，血流從左房流向左室形成的，是有效的舒張期因此，QT間期是心室的不應期，相當于機械活動的收縮期收縮期舒張期QT間期心臟的電與機械耦聯(lián)一、電－機械耦聯(lián)舒張期用超聲探頭對準二尖瓣觀察二尖瓣17一、電－機械耦聯(lián)（四）用一個心電周期考慮電機械活動收縮期舒張期通過右圖將電與機械活動緊密聯(lián)系一起時，可解決很多臨床問題，例如：比較聯(lián)律間期長的室早與聯(lián)律間期短的室早的血流動力學的不同，則一目了然。收縮期舒張期心臟的電與機械耦聯(lián)一、電－機械耦聯(lián)收縮期舒張期通過右圖將電與機械活動緊密18一、電－機械耦聯(lián)（四）用一個心電周期考慮電機械活動收縮期舒張期AA室早：聯(lián)律間期長，落入舒張期，稱為舒張期室早，其觸發(fā)的收縮時已有舒張期的回流血，可向主動脈有效射血。心臟的電與機械耦聯(lián)舒張期室早一、電－機械耦聯(lián)收縮期舒張期AA室早：聯(lián)律間期長，落入舒張期19一、電－機械耦聯(lián)（四）用一個心電周期考慮電機械活動收縮期舒張期BB室早：收縮期室早，心室剛收縮完，尚無充盈，故不能向主動脈有效射血，主動脈壓下降，有激活交感的作用。因此，室早的期前指數(shù)不同，對于血流動力學的影響不同心臟的電與機械耦聯(lián)收縮期室早一、電－機械耦聯(lián)收縮期舒張期BB室早：收縮期室早，心室剛收縮20一、電－機械耦聯(lián)（四）用一個心電周期考慮電機械活動收縮期舒張期AB心臟的電與機械耦聯(lián)一、電－機械耦聯(lián)收縮期舒張期AB心臟的電與機械耦聯(lián)21一、電－機械耦聯(lián)（四）用一個心電周期考慮電機械活動收縮期舒張期BB室早：收縮期室早，心室剛收縮完，尚無充盈，故不能向主動脈有效射血，主動脈壓下降，有激活交感的作用。因此，室早的期前指數(shù)不同，對于血流動力學的影響不同心臟的電與機械耦聯(lián)收縮期室早一、電－機械耦聯(lián)收縮期舒張期BB室早：收縮期室早，心室剛收縮22心臟的電與機械耦聯(lián)心電圖動脈壓力圖室早心臟的電與機械耦聯(lián)心電圖動脈壓力圖室早23心臟的電與機械耦聯(lián)心電圖動脈壓力圖室早心臟的電與機械耦聯(lián)心電圖動脈壓力圖室早24心臟的電與機械耦聯(lián)心電圖動脈壓力圖室早？心臟的電與機械耦聯(lián)心電圖動脈壓力圖室早？25

心電圖的導聯(lián)常規(guī)使用的心電圖導聯(lián)方法有12種標準導聯(lián)：Ⅰ導聯(lián)（右臂－，左臂＋）；Ⅱ導聯(lián)（右臂－，左足＋）；Ⅲ導聯(lián)（左臂－，左足＋）。

加壓單極肢導聯(lián)：aVR導聯(lián)（右臂）；aVL導聯(lián)（左臂）；aVF導聯(lián)（左足）。

單極胸導聯(lián)：V1：胸骨右緣第4肋間；V2：胸骨左緣第4肋間；V3：在V2與V4連線的中點；V4：左鎖骨中線第5肋間；V5：左腋前線與V4同一水平；V6：在腋中線與V4同一水平。

心電圖的導聯(lián)常規(guī)使用的心電圖導聯(lián)方法有126典型心電圖心電圖是由一系列相同的組波構成，包括P波、P-R段、

QRS波群、ST段、T波和U波。典型心電圖心電圖是由一系列相同的組波構成，包括P波、P-R27心律失常1.識別竇性心律失常（竇速、竇緩、竇不齊）；2.識別典型室性期前收縮（室性早搏，房性早搏）；3.識別異位性心動過速（室速、室上速、扭轉性室速）；4.區(qū)別撲動與顫動（房撲與房顫；室撲與室顫）；5.識別心臟傳導阻滯（竇房阻滯、房室阻滯、束支阻滯）。心律失常1.識別竇性心律失常（竇速、竇緩、竇不齊）；28（一）基本概念

正常心臟激動起源于竇房結，按一定順序和時間依次下傳至心房、房室結、左右束支及心室，激發(fā)相應部位產(chǎn)生激動。若激動的產(chǎn)生和傳導異常，則可引起心臟頻率和節(jié)律的改變，此即為心律失常。（一）基本概念正常心臟激動起源于竇房結，按一定29（三）常見心律失常1竇性心律及竇性心律失常正常竇性心律和呼吸性竇性心律不齊

竇性心動過緩

竇性心動過速

竇性停搏

竇房傳導阻滯竇性心律失常（三）常見心律失常1竇性心律及竇性心律失常竇性心律失常301）正常竇性心律

（1）P波規(guī)則出現(xiàn)，形態(tài)示激動來自竇房結（P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3

V6直立，aVR倒置）；（2）P-R間期≥0.12s；但小于0.2s（3）頻率為成人60

100次/min；（4）同一導聯(lián)中，P-P間期差值應＜0.16s。

1）正常竇性心律（1）P波規(guī)則出現(xiàn)，形態(tài)示激動來自竇房結（31竇性心律頻率加快，成人＞100次/min；P-R、QRS及Q-T間期相應縮短。2）竇性心動過速常見于運動、精神緊張、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進、貧血、急性失血、心肌炎、藥物(阿托品、麻黃素、腎上腺素等)等。竇性心律頻率加快，成人＞100次/min；2）竇性心動過速常32心電圖表現(xiàn)為竇性心律＜60次/min。3）竇性心動過緩多見于運動員、老年人，也可見于顱內壓增高，甲狀腺功能低下、冠心病等?；蛴捎趹?/p>

受體阻滯劑、維拉帕米（異搏停）等藥物引起。3）竇性心動過緩多見于運動員、老年人，也可見于顱內壓增高，33同一導聯(lián)上P-P間期差異≥0.16s；4）竇性心律不齊常見于呼吸性竇性心律不齊。同一導聯(lián)上P-P間期差異≥0.16s；4）竇性心律不齊常見于34規(guī)則的P-P間隔中突然沒有P波，出現(xiàn)逸搏心律；在失去P波之前或之后的P-P間隔與正常P-P間隔不成倍數(shù)關系。5）竇性停博5）竇性停博35

病態(tài)竇房結綜合征心電圖表現(xiàn)顯著的心動過緩（<50bpm)竇性停搏或竇房阻滯竇房阻滯與房室阻滯并存（雙結病變）慢快綜合征交界區(qū)逸搏心律病態(tài)竇房結綜合征36

2.期前收縮（早搏）

早搏就是提前發(fā)生的一次短暫的心跳常常干擾竇性心律。早搏本身不產(chǎn)生癥狀，早搏后正常搏動泵出過多的血液可以令人感到一次心悸。

2.期前收縮（早搏）早搏就是提前發(fā)生的一次短暫的心跳37室上性室性室上性室性381）房性期前收縮（房性早搏）

（1）提前出現(xiàn)的異常P波；（2）早搏與竇性下傳的QRS波群相似；（3）由于竇房結逆?zhèn)鞔鷥旈g歇不完全。代償間歇：指房早之前和之后的正常竇性P波之間的間隔等于正常P-P間隔的倍數(shù)。1）房性期前收縮（房性早搏）（1）提前出現(xiàn)的異常P波；39房性早搏房性早搏：ECG診斷P波提前發(fā)生與竇性P波形態(tài)不一樣QRS<0.12S代償間期大多不完全房性早搏房性早搏：40房性三聯(lián)律房性二聯(lián)律房性三聯(lián)律房性二聯(lián)律41室性早搏心電圖診斷QRS時限＞0.12s；T波方向多與主波相反；代償間隙完全；二聯(lián)律、三聯(lián)律、成對、短陣室速、單形型，多形型室性早搏42正常竇性心律陣發(fā)性室性心動過速室速室性早搏室性早搏正常竇性心律陣發(fā)性室性心動過速室速室性早搏室性早搏43

1）陣發(fā)性室上性心動過速

P波難以辨認，QRS波與竇性者相同；頻率范圍每分鐘為150

240次，節(jié)律勻齊。1）陣發(fā)性室上性心動過速P波難以辨認，QRS波與竇性者相44

2）陣發(fā)性室性心動過速

≥3次室性早搏連續(xù)發(fā)生；QRS增寬＞0.12s；繼發(fā)性ST段、T波變化；心室律基本勻齊，頻率140

200次/min。2）陣發(fā)性室性心動過速≥3次室性早搏連續(xù)發(fā)生；45崗前培訓心電圖講課課件46崗前培訓心電圖講課課件47崗前培訓心電圖講課課件48

4.撲動與顫動

當心房或心室起搏點的自律性增高，超過異位性心動過速的頻率時，便形成撲動或顫動（纖維顫動），可發(fā)生于心房和心室。

4.撲動與顫動當心房或心室起搏點的自律性增高，491）心房撲動

各導聯(lián)P波消失，而代之以F波；

F波呈波浪形或鋸齒狀，形態(tài)大小一致，

FF間隔規(guī)整；

F波的頻率一般為250

350次/min。1）心房撲動各導聯(lián)P波消失，而代之以F波；50崗前培訓心電圖講課課件51崗前培訓心電圖講課課件522）心房顫動

各導聯(lián)P波消失，而代之以纖細f波；

f波大小不一，形態(tài)不同、間隔不整，

f波的頻率350

600次/min；

RR間期絕對不齊；

QRS波群時間、形態(tài)一般正常。2）心房顫動各導聯(lián)P波消失，而代之以纖細f波；53崗前培訓心電圖講課課件54纖細顫動時，一些基線波動可見于V1、V2、V3導聯(lián)。纖細顫動時，一些基線波動可見于V1、V2、V3導聯(lián)。55

4）心室撲動與顫動

心室撲動：最嚴重的致死性心律失常。各導聯(lián)無P波，QRS-T波群無法分辨，代之以正弦型的大撲動波；頻率200

250次/min。心室撲動時心臟失去排血的功能，若不很快恢復則會轉為心室顫動而死亡。心室顫動：心跳停搏前的短暫征象。心臟完全失去排血的功能。QRS-T波群完全消失，代之以大小不等、形狀不同、極不勻齊的低小波（顫動波）；頻率200

500次/min。4）心室撲動與顫動心室撲動：最嚴重的致死性心律失常。56心房心室心房心室575．心臟傳導阻滯

心臟任一部位的不應期延長引起的沖動傳導遲延或阻斷按發(fā)生部位分為：竇房傳導阻滯、房內傳導阻滯、房室傳導阻滯、室內傳導阻滯；按嚴重程度分為：Ⅰ度（傳導延緩）、Ⅱ度（部分激動發(fā)生漏搏）、Ⅲ度傳導阻滯（傳導完全中斷）；按變化過程分為：永久性、暫時性、交替性、漸進性傳導阻滯。

5．心臟傳導阻滯心臟任一部位的不應期延長引起的沖動傳導遲延58心臟特殊傳導系統(tǒng)示意圖心臟特殊傳導系統(tǒng)示意圖592）房室傳導阻滯

①Ⅰ度房室傳導阻滯：P-R間期≥0.21s。2）房室傳導阻滯①Ⅰ度房室傳導阻滯：P-R間期≥0.21s60Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯：

P波規(guī)則出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長，直至發(fā)生心室漏搏，之后P-R間期又由短逐漸延長，周而復始（文氏現(xiàn)象）；QRS波群時間、形態(tài)一般正常。Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯：在心室漏搏之前，P-R間期恒定；部分P波后無QRS波群。

②Ⅱ度房室傳導阻滯Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯：②Ⅱ度房室傳導阻滯61正常竇性心律房性早搏房室交界性早搏I度房室傳導阻滯II度房室傳導阻滯正常竇性心律房性早搏房室交界性早搏I度房室傳導阻滯II度房62正常竇性心律房性早搏房室交界性早搏II度房室傳導阻滯（I型）II度房室傳導阻滯（II型）正常竇性心律房性早搏房室交界性早搏II度房室傳導阻滯（I型63正常竇性心律II

I度房室傳導阻滯II

I度房室傳導阻滯正常竇性心律III度房室傳導阻滯III度房室傳導阻滯64P波與QRS波各不相關，各保持自身節(jié)律；房率高于室率；P-P間隔與R-R間隔各有其固定規(guī)律；P-R間期無固定關系。Ⅲ度房室傳導阻滯（完全性房室傳導阻滯）P波與QRS波各不相關，各保持自身節(jié)律；Ⅲ度房室傳導阻滯（完65

663）束支傳導阻滯

右束支傳導阻滯（RBBB）：

V1導聯(lián)呈rsR‘型的“M”形波；

V1、V2導聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置。完全性（QRS波群≥0.12s）；不完全性（QRS波群＜0.12s）。3）束支傳導阻滯右束支傳導阻滯（RBBB）：67崗前培訓心電圖講課課件68崗前培訓心電圖講課課件69左束支傳導阻滯（LBBB）

V5或V6導聯(lián)的R波呈“M”型或平頂型；R波上升支或下降支挫折、頓挫；繼發(fā)ST、T改變。完全性：（QRS波群≥0.12s）；不完全性：（QRS波群＜0.12s）。

左束支傳導阻滯（LBBB）V5或V6導聯(lián)的R波呈70崗前培訓心電圖講課課件71崗前培訓心電圖講課課件72

心肌缺血和心肌梗死心肌缺血和心肌梗73心肌缺血ST段壓低;ST段抬高(冠脈痙攣);T波倒置、雙向或低平。心肌缺血ST段壓低;74心肌梗死

(1)基本改變高尖T波：常出現(xiàn)在急性心肌梗死早期。ST段抬高，與T波融合形成單向曲線。病理性Q波。T波改變：倒置對稱T波。對應導聯(lián)出現(xiàn)高而直立、對稱的T波。

心肌梗死(1)基本改變75(2)心肌梗死的ECG動態(tài)演變(2)心肌梗死的ECG動態(tài)演變76心肌梗死心肌梗死77

心肌梗死的定位診斷

病理性Q波出現(xiàn)的導聯(lián)心梗的定位

V1

V3前間壁V3

V5前壁I,aVL,V5

V6側壁V1

V6廣泛前壁II,III,aVF下壁心肌梗死的定位診斷病理性Q波出現(xiàn)的導聯(lián)78

前降支近端阻塞可導致廣泛前壁心梗右冠狀動脈阻塞可導致下壁心梗前降支近端阻塞可導致廣泛前壁心梗右冠狀動脈阻塞可導致下壁心79