社區(qū)高血壓綜合干預的體會

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方法：于2000年3月在雙橋新村進行全面健康體檢及高血壓知曉率、治療率、控制率的調(diào)查，了解該社區(qū)基本健康狀況和高血壓知曉率、治療率、控制率。通過5年的干預包括對雙橋新村社區(qū)人口進行在治療高血壓的同時，干預患者檢查出來的所有危險因素，并適當處理病人同時存在的各種臨床情況。對于一般高血壓患者降壓目標應是140/90mmHg以下，而對于合并糖尿病的病人，血壓應降至130/80mmHg以下。具體措施如下。

預防策略包括三方面：①全人群策略：旨在改變?nèi)巳旱纳罘绞胶铜h(huán)境，以普遍降低危險因素水平，增進人群健康。②高危策略：對檢出的高危對象，如高血脂、肥胖、糖尿病和吸煙者，進行針對性的處理和健康教育。以上兩部分屬一級預防。③二級預防：對已有高血壓病者預防其并發(fā)癥和病情發(fā)展加重。第2、3兩部分是針對個體的預防。

高血壓診斷標準和分類：①診斷標準：不同日多次測收縮壓水平≥140mmHg；舒張壓水平≥90mmHg或正在服用降壓藥物。②血壓的分類：（見“中國高血壓的定義及分類”）。

高血壓的危險因素：吸煙、血脂紊亂、糖尿病、年齡>60歲，男性或絕經(jīng)女性、有心血管家族史而且患高血壓年齡女性

高血壓危險因素分層：（見“中國高血壓防治指南中的危險度分層”）。

高血壓患者的評估和分組管理：按照中國高血壓防治指南治療流程結(jié)合本社區(qū)特點。

高血壓患者分組管理：①管理對象：

重點管理對象：常住本社區(qū)并在本社區(qū)就診和維持治療的高血壓患者，由本社區(qū)實施分組管理。

一般管理對象：常住本社區(qū)，不在本社區(qū)就診的高血壓患者不納入分組，每年進行1次隨訪管理。

管理分組:一組（重點組）：全年血壓控制不良和尚可的高危層和很高危層患者、血壓控制不良的中危層患者，每半月進行1次隨訪管理。二組（好轉(zhuǎn)組）：全年血壓控制優(yōu)良的高危層和很高危層患者、控制尚可的中危層患者和血壓控制不良的低危層患者，每月進行1次隨訪管理。三組（穩(wěn)定組）：全年血壓控制優(yōu)良和尚可的低危層患者和血壓控制優(yōu)良的中危層患者，每3個月進行1次隨訪管理。

不定期轉(zhuǎn)組:管理過程中發(fā)現(xiàn)二組、三組患者病情突然惡化，出現(xiàn)心臟病、腦血管疾病等高血壓臨床相關疾病時，重新確定其危險分層，并從下月起納入一組(重點組)隨訪管理。

高血壓治療：非藥物治療見表1。

藥物治療：①高血壓藥物治療的基本原則:a.以最小有效劑量開始，在不出現(xiàn)明顯不良反應的情況下，可逐漸加量，達到最佳效果。b.如果第1種使用的藥物降壓效果不明顯，或有不良反應時，應改用第2類藥物，而不是增加藥物的劑量和加用第2類藥物。c.為達到最大的降壓效果，同時減少不良反應，通常使用作用機制不同的兩類或兩類以上藥物，以小劑量聯(lián)合。采用長效藥物，1日1劑，提供24小時持續(xù)控制血壓。②配伍原則a.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑）與利尿劑；b.鈣拮抗劑與β-阻滯劑；c.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與鈣拮抗劑；d.利尿劑與β-阻滯劑；e.α-阻滯劑與β-阻滯劑。

健康教育:高血壓危象，對患者的健康甚至生命造成直接威脅之外，更主要的是引起心、腦、腎等器官以及血管損傷為主要病理改變的器官損害，進而引起上述器官各種疾病的發(fā)生，甚至危及生命，造成對人類健康的間接威脅。對35歲以上就診病人中血壓偏高而確診者，予以行為干預和健康生活方式指導。對高血壓患者每一季度開展一次形式多樣的高血壓防治知識講座，讓患者了解積極地治療和控制高血壓，并不僅僅在于減少高血壓的直接危害，更重要的是通過控制血壓達到一個平穩(wěn)的較低水平來預防和減少心血管疾病的發(fā)生，減少其間接危害。建立高血壓患者俱樂部，讓患者之間、患者和醫(yī)務人員之間有交流和溝通的機會。

結(jié)果

通過5年（2000年3月~2022年3月）的全面干預，雙橋新村社區(qū)人群對高血壓的知曉率由36.8%升至82.6%，治療率由26.4%升至68.2%，控制率由15.7%升至42.3%，社區(qū)全人群的高血壓發(fā)病率由36.8%降至23.7%。

討論

高血壓干預必須采取全人群、高危人群和病人相結(jié)合的策略，從控制危險因素水平、早診早治和病人的規(guī)范化管理3個環(huán)節(jié)入手，構筑高血壓干預的全面戰(zhàn)線。高血壓主要危險因素：①體重超重或肥胖：體重指數(shù)BMI男性21.0~24.5，女性21~25；②飲酒：每日飲酒量與血壓呈線性相關；③膳食不合理：高鹽、低鉀、低鈣、低動物蛋白的攝入；④吸煙。危險因素的干預及其效果：戒煙：告知患者吸煙所致的加壓效應使高血壓并發(fā)癥危險性顯著增加，并降低或抵消抗高血壓治療療效，還會加重脂質(zhì)代謝紊亂，降低胰島素敏感性，增加左心室肥厚的傾向；戒酒或限制飲酒：戒酒和減少飲酒可使血壓降低；減輕和控制體重：體重減輕可增加抗高血壓藥的療效，血壓隨體重減輕而下降；合理膳食：減少鹽的攝入5g/日，增加鉀攝入，補鉀可降低血壓、防止腦卒中，減少膳食脂肪，適量補充優(yōu)質(zhì)蛋白，增加攝入蔬菜和水果；增加體力活動和運動：增加體力活動和運動可降低血壓，減輕精神壓力，保持心理平衡：長期精神壓力和情緒憂郁既會導致高血壓又使降壓藥療效欠佳，應對患者作耐心勸導和心理疏導，鼓勵患者參加體育、文化、社交活動。高血壓治療的3項原則：一是終身性，即應當對患者進行終身治療，并隨病程進展不斷調(diào)整治療方案；