CRRT的臨床應用培訓班用課件

CRRT概念

與

血液凈化CRRT概念

與

血液凈化CRRT的概念ContinuousRenalReplacementTherapy

連續(xù)性腎替代治療CRRT的概念Continuous歷史1930年，首次在犬慢性腎衰模型上應用血濾治療1960年，Scribner提出CRRT概念1977年，Dr.Kramer首先將CAVH應用于臨床用以治療對利尿劑無效的水腫病人1979年，Bambauer-Bichoff提出CVVH概念1982年，F(xiàn)DA批準CAVH應用于ICU搶救1982年，Bischoff和Doehr提出現(xiàn)代泵驅(qū)動的靜脈-靜脈治療模式1995年，在SanDiego召開第一屆國際CRRT會議歷史1930年，首次在犬慢性腎衰模型上應用血濾治療

Anyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.旨在代替長時間受損的腎功能而進行的任何體外血液凈化治療，這種治療應該24小時/日持續(xù)進行BellomoR.,RoncoC.,MehtaR,NomenclatureforContinuousRenal

ReplacementTherapies,AJKD,Vol28,No.5,Suppl3,November1996Anyextracorporealbloodpu由于近年來這種治療手段已經(jīng)超越了單純腎功能不全導致少尿、電解質(zhì)紊亂等范疇，有很多非腎功能障礙疾患也可以通過這種方法加以治療，特別是在ICU病房中。因此，將CRRT改名為連續(xù)血液凈化治療（ContinuousBloodPurification,CBP）更為貼切。由于近年來這種治療手段已經(jīng)超越了單純腎功能不全導致少尿、電解細胞和新陳代謝

人的身體都是由數(shù)以十億的細胞組成的，而每一個細胞又是一個自成的天地，這圖畫大既地列出細胞的基本部份。每時每刻，細胞和體液里都有極多的生物化學反應在進行著，有些反應是合成代謝的–合成或建立，有些反應是分解代謝的–分解或破壞，這兩者合起來的過程被統(tǒng)稱為新陳代謝。細胞膜

細胞質(zhì)

細胞核

新陳代謝分解代謝分解或破壞合成代謝合成或建立細胞和新陳代謝人的身體都是由數(shù)以十億的細胞組成的，而每身體內(nèi)環(huán)境平衡

血液中可以找到所有進出身體物質(zhì)，它是所有進出身體物質(zhì)的集水庫。營養(yǎng)從腸胃系統(tǒng)進入身體。在肺部里，用作細胞內(nèi)燃的氧氣進入血液，而內(nèi)燃最后產(chǎn)物二氧化碳則離開身體。在血液和細胞之間，進行著永無休止的營養(yǎng)和廢棄產(chǎn)物的交換。當血液流經(jīng)腎臟，代謝廢物和多余的水分便會和血液分開。身體內(nèi)環(huán)境平衡 血液中可以找到所有進出身體物質(zhì)，它是所有進出CRRT的臨床應用培訓班用ppt課件腎臟的排泄功能清除廢物清除多余的水分調(diào)節(jié)酸堿平衡調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡腎臟的分泌功能

調(diào)節(jié)血壓(腎素,高血壓蛋白原酶)控制紅細胞的生產(chǎn)(速紅素)調(diào)節(jié)鈣質(zhì)的攝取(激活維生素D)腎臟的排泄功能清除廢物腎臟的分泌功能調(diào)節(jié)血壓(腎素,高CRRT的臨床應用培訓班用ppt課件CRRT的臨床應用培訓班用ppt課件CRRT的臨床應用培訓班用ppt課件腎單元

腎單元的結(jié)構(gòu)十分復雜，血液層基本上包括輸入小動脈、腎小球、輸出小動脈和周邊毛細管。尿液層則包括腎小球囊、腎小管和收集管。腎小球囊腎小管輸入小動脈輸出小動脈腎小球腎小管周邊毛細管近曲小管遠曲小管腎小管收集管腎單元 腎單元的結(jié)構(gòu)十分復雜，血液層基本上包括輸入小動脈、尿的形成

尿液的形成可分為三個步驟:1.透過無選擇性的腎小球過濾血液而形成大量的原尿，原尿包含水和低分子量物質(zhì)2.透過腎小管重吸收，在原尿里身體所需的大部份物質(zhì)(99%)會被選擇性地重新吸收回身體3.透過腎小管分泌專門的物質(zhì)，通常都是高分子量的、會被選擇性地從血液轉(zhuǎn)運到尿液中尿的形成尿液的形成可分為三個步驟:血液凈化的基本概念

就是把血液引出體外，通過體外循環(huán)在血液凈化設備內(nèi)去除有毒有害的物質(zhì)，然后將凈化的血液返回體內(nèi)。這個過程稱為血液凈化療法。血液凈化的基本概念CRRT的臨床應用培訓班用ppt課件?

Albumin白蛋白(55,000-60,000)?

Beta2Microglobulin(11,800)?

Inulin(5,200)?

VitaminB12(1,355)?

Aluminum/DesferoxamineComplex(700)?

Glucose(180)?

UricAcid(168)?

Creatinine(113)?

Phosphate(80)?

Urea(60)?

Phosphorus(31)?

Sodium(23)?

Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量molecularweight,daltons道爾敦}}}“小份子”“中份子”“大份子”份子量MolecularWeight?Albumin白蛋白(55,000-60,00份子/溶質(zhì)轉(zhuǎn)運機理擴散/彌散作用Diffusion對流作用Convection吸附作用Adsorption液體轉(zhuǎn)運機理超濾作用Ultrafiltration份子/溶質(zhì)轉(zhuǎn)運機理擴散/彌散作用Diffusion液體轉(zhuǎn)FluidRemoval

脫水FluidRemoval

脫水因壓力梯度差做成的液體移動超濾作用正壓負壓因壓力梯度差做成的液體移動超濾作用正壓負壓

影響超濾的因素1.總壓力梯度差2.透析器特性(例如超濾系數(shù)) 影響超濾的因素1.總壓力梯度差

透析器內(nèi)的脫水情況。白色箭頭表示血液區(qū)域內(nèi)的壓力(正壓)及透析液區(qū)域內(nèi)的壓力(負壓)。制造出來的壓力梯度，即跨膜壓(TMP)，促使血液中的液體進入透析液。這幅圖省略了膠體滲透壓。超濾脫水

跨膜壓透析液區(qū)域壓力血液區(qū)域壓力血液區(qū)域透析液區(qū)域由于透析液區(qū)域的壓力是負壓，跨膜壓可以下列方式表示:

透析器內(nèi)的脫水情況。白色箭頭表示血液區(qū)域內(nèi)的壓力(正壓)及

脫水速率

跨膜壓

液體清除率(超濾率)與跨膜壓成正比例。注意曲線并設經(jīng)過跨膜壓軸線上的零點–這是膠體滲透壓所造成的結(jié)果。

超濾率高通量膜材低通量膜材

脫水速率跨膜壓液體清除率(超濾率)與跨膜壓成正比例。注SoluteRemovalbyDiffusion

彌散作用清除溶質(zhì)

SoluteRemovalbyDiffusion

彌散溶質(zhì)移動-從較高濃度區(qū)域擴散/移動到較低濃度區(qū)域

擴散/彌散作用溶質(zhì)移動-從較高濃度區(qū)域擴散/移動到較低濃度區(qū)域擴散/彌散作用紅細胞RedBloodcell碳酸氫鹽Bicarbonate肌肝Créatinine氯Chlorure鉀Potassium尿素UreaBloodMembraneFiltrateAssociatedwith?

Dialysate

?彌散作用紅細胞碳酸氫鹽Bicarbonate肌肝Créati血透是通過彌散原理清除毒素血透是通過彌散原理清除毒素

當增加血流速或透析液流速時，細小的溶質(zhì)(低分子量)的擴散置換能力便會增強，但對較大的溶質(zhì)(較高分子量)來說，提高流速卻沒有太大幫助。大型溶質(zhì)的置換主要取決于簿膜的特性。

擴散溶質(zhì)清除與分子大小增加溶質(zhì)大小

血流速或透析液流速溶質(zhì)清除 當增加血流速或透析液流速時，細小的溶質(zhì)(低分子量)的擴散置影響彌散作用的因素

1.

血流速Q(mào)B2.透析液流速Q(mào)D3.血液與透析液之間的濃度梯度4.透析器特性影響彌散作用的因素 SoluteRemovalbyConvection

對流作用清除溶質(zhì)

SoluteRemovalbyConvection

對溶質(zhì)隨水流移動,

“溶劑拖移”對流作用清除溶質(zhì)溶質(zhì)隨水流移動,“溶劑拖移”對流作用清除溶質(zhì)CRRT的臨床應用培訓班用ppt課件對流作用RedBloodCellBicarbonateCreatinineChlorurePotassiumUreaPositivePressureBloodMembraneFiltrate對流作用RedBloodCellBicarbonateCReplacement(preorpostdilution)AccessReturnEffluentPRISMA血濾治療更接近人體生理ReplacementAccessReturnEffluen影響對流作用的因素

增加某種溶質(zhì)的對流清除率有兩種方法:1.選擇一塊更易于溶質(zhì)通過的簿膜。2.增加超濾出來的容量。

影響對流作用的因素增加某種溶質(zhì)的對流清除率有兩種方法:溶質(zhì)清除特性彌散vs.對流From:Ledebo,ARRT1999溶質(zhì)清除特性彌散vs.對流From:Lede份子量(大小)MolecularWeight?

Albumin白蛋白(55,000-60,000)?

Beta2Microglobulin(11,800)?

Inulin(5,200)?

VitaminB12(1,355)?

Aluminum/DesferoxamineComplex(700)?

Glucose(180)?

UricAcid(168)?

Creatinine(113)?

Phosphate(80)?

Urea(60)?

Phosphorus(31)?

Sodium(23)?

Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量molecularweight,daltons道爾敦}}}“小份子”“中份子”“大份子”份子量(大小)MolecularWeight?Al吸附作用

Adsorption有些膜材料帶有吸附特性:(例如AN69膜)發(fā)生在膜表面的吸附如果份子能通過膜表皮，更大規(guī)模的吸附發(fā)生在膜的深層份子粘附在膜的表面或深層吸附作用Adsorption有些膜材料帶有吸附特性:(例

CRRT基礎CRRT基礎CRRT種類SCUF（SlowContinuousUltraFiltration）

緩慢連續(xù)超濾CVVH（ContinuousVenoVenousHemofiltration）

連續(xù)靜脈靜脈血液濾過CVVHD（ContinuousVenoVenousHemodialysis）

連續(xù)靜脈靜脈血液透析CVVHDF（ContinuousVenoVenousHemodiafiltration）

連續(xù)靜脈靜脈血液透析濾過CRRT種類SCUF（SlowContinuousUl血液進入血液出口濾出廢棄從病人來回病人高壓低壓液體容量減少緩慢連續(xù)超濾

SCUF血液進入血液出口濾出廢棄從病人來回病人高壓低壓液體容量緩慢連SCUFSlowContinuousUltrafiltrationTherapyOptionsPRISMA治療選項緩慢連續(xù)超濾血液流入血液回輸

廢液SCUFTherapyOptionsP治療選項緩慢連續(xù)超濾血液透析透析液出口透析液進入血液進入血液出口廢棄從病人來回病人高溶質(zhì)濃度低溶質(zhì)濃度血液透析透析液出口透析液進入血液進入血液出口廢棄從病人來回CVVHD

ContinuousVeno-VenousHemodialysisPRISMAS連續(xù)靜脈-靜脈血液透析血液回輸

透析液廢液血液流入TherapyOptions治療選項CVVHD

ContinuousPS連續(xù)靜脈-靜脈血液透

UreaKCrH2OPO4MEDIATORS介質(zhì)BLOOD血Dialysate透析液血液透析彌散清除Haemodialysis-diffusiveclearance晶體滲透壓改變BLOOD血Dialysate血液透析晶體滲透壓改變血液進入血液出口廢棄從病人來回病人高壓低壓置換液血液濾過血液進入血液出口廢棄從病人來回病人高壓低壓置換液血液濾過CVVH

Continuous

Veno-Venous

Hemofiltration

TherapyOptions治療選項連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過血液流入血液回輸置換液

廢液Replacement(preorpostdilution)AccessReturnEffluentPRISMACVVH

Continuous

Veno-Venous

UreaKCrH2O

PO4MEDIATORS介質(zhì)UreaH2OKH2OCr.H2OPO4H2OUltrafiltrate超濾液BLOOD血Replace-ment補充液Replace-ment補充液血液濾過對流清除Haemofiltration-convectiveclearance晶體滲透壓不受影響UreaUreaUltrafiltrateBLOODReplacementAccessReturnEffluentPRISMA置換液輸注位置濾器前稀釋pre-dilution減低血液濃度，減少出現(xiàn)凝血，延長治療時間無抗凝血治療首選可用較高的超濾率(增加置換量)濾出液化學檢測數(shù)據(jù)不能正確代表真正血漿里離子成份清除效率比后稀治療低30%ReplacementAccessReturnEffluen置換液輸注位置ReplacementAccessReturnEffluentPRISMA濾器后稀釋post-dilution濾器內(nèi)血液濃縮，增加出現(xiàn)凝血，治療時間短只可用較低的超濾率(置換量較少)需要抗凝血(使用抗凝血劑如肝素)濾出液化學檢測數(shù)據(jù)反影真正血漿里離子成份清除效率比前稀治療高30%置換液輸注位置ReplacementAccessReturn置換液透析液血液進入血液出口廢棄從病人來回病人高壓低壓高溶質(zhì)濃度低溶質(zhì)濃度血液透析濾過置換液透析液血液進入血液出口廢棄從病人來回病人高壓低壓高溶質(zhì)CVVHDF

ContinuousVeno-VenousHemodiafiltrationPRISMAS連續(xù)靜脈-靜脈血液透析

血液回輸

透析液廢液血液流入置換液

TherapyOptions治療選項CVVHDF

ContinuousPS連續(xù)靜脈-靜脈血液血液透析濾過

彌散+對流清除

HAEMODIAFILTRATION(HDF)

Diffusive+convectiveclearance

UreaKCrH2OPO4MEDIATORSUreaH2OKH2OCr.H2OPO4H2OBLOOD

血Replace-ment補充液Replace-ment補充液Dialysate透析液Ultrafiltrate超濾液-彌散與對流的連合功效

combinedeffectsofdiffusionandconvection-超濾液率>透析液率

Ultrafiltrateflowrate>dialysateflowrate-比較復雜的技術

Technicallymorecomplex-需更多資源Moreresourceintensive介質(zhì)血液透析濾過

彌散+對流清除

HAEM置換液置換液透析液/置換液和血液里的電解質(zhì)成份

血液透析液鉀

鉀

鈉

鈉

氯

氯

正離子

負離子

負離子

正離子

鈣

鈣

鎂鎂乙酸

碳酸氫

碳酸氫

蛋白質(zhì)

有機離子透析液/置換液和血液里的電解質(zhì)成份血液透析液鉀鉀鈉置換液種類與來源碳酸鹽配方：

優(yōu)點：碳酸鹽配方，方便隨病人病情變化隨時調(diào)整配方缺點：成品較貴；現(xiàn)用現(xiàn)配，不宜放置；可能會出現(xiàn)人為錯誤和污染；國家政策限制乳酸鹽配方

優(yōu)點：有成品，有效期相對較長（一般為6個月）缺點：不適于肝功能異?；驀乐卮x性酸中毒的的患者置換液種類與來源碳酸鹽配方：乳酸鹽配方常用置換液配方（一）

注意：有

標記為必要時另加成份。

治療當中要根據(jù)

病人病情增減離子成份

。1.血液濾過置換液配方：

Optiouh配方（ml）Port配方（ml）金寶聯(lián)機生產(chǎn)置換液北京阜外醫(yī)院置換液配方中山醫(yī)一院置換液配方林格液3000

AK100Ultra/200Ultral均可聯(lián)機生產(chǎn)置換液.

5%葡萄糖1001000250

生理鹽水

300022502000無菌注射用水

5007505%碳酸氫鈉（或11.2乳酸鈉）（或8.4%碳酸鈉）200（2100）250

（150）18018010%氯化鈣7.5

10

550%硫酸美1.6

1.6

1.510%氯化鉀

1.5ml/l

常用置換液配方（一）注意：有標記為必要時另加成份。1.血常用置換液配方（二）

注意：有

標記為必要時另加成份。Optiouh配方（mmol）Port配方（mmol）Gambro配方（mmol）上海長征醫(yī)院配方Na+130147135135mmol/LK+40-13.02.0mmol/LCa2+1.5(5.1

)0.71.871.875mmol/LMg2+3.2

0.750.75mmol/LCl

109115109.5108.5mmol/LHCO3-2836乳酸鹽33.753375mmol/L葡萄糖0.2g/l0.2g/l1.5g/l1.5g/L滲量濃度292.0mOsm/l290.0mOsm/L2、配方成分

常用置換液配方（二）

注意：有標記為必要時另加成份。OpCRRT在急性腎衰時的應用重癥ARF病人在進行傳統(tǒng)的IHD時，腎臟損害會加重，尤其在需要清除大量水分時比較一致的看法，ARF合并以下情況

心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定

嚴重負荷量過重

腦水腫

高分解代謝

需要大量補充液體CRRT在急性腎衰時的應用重癥ARF病人在進行傳統(tǒng)的IHD時

水分迅速減少組織器官血供障礙血漿滲量驟然下降血壓平穩(wěn)障礙加重或誘發(fā)肺水腫生理代償機制加重或誘發(fā)心衰血/膜反應SIRSIHD對血流動力學影響水分迅速減少CRRT在非ARF疾病的應用SIRSARDS擠壓綜合癥乳酸酸中毒急性重癥胰腺炎體外循環(huán)手術慢性心力衰竭肝性腦病藥物或毒物中毒CRRT在非ARF疾病的應用SIRSCRRT的優(yōu)點血流動力學穩(wěn)定

緩慢、等滲地清除水和溶質(zhì)，容量波動小，凈超濾率明顯低，膠體滲透壓變化程度小，基本無輸液限制，能隨時調(diào)整液體平衡，與IHD相比，更符合生理狀況溶質(zhì)清除率高

能更多清除小分子物質(zhì)，尿素清除率>30L/day，更好的控制氮質(zhì)血癥CRRT的優(yōu)點血流動力學穩(wěn)定

緩慢、等滲地清除水和溶質(zhì)，容量BUN(mg%)CVVHIHDDayoftreatmentBUN(mg%)CVVHIHDDayoftreatmeCRRT的優(yōu)點清除炎癥介質(zhì)

CRRT濾器使用高生物相容性、高通透性濾器，能通過分子量達30萬的分子，通過對流機制清除1-30萬的中分子物質(zhì)

AN69膜同時通過對流和吸附兩種機制清除炎性介質(zhì)因子營養(yǎng)改善好

滿足大量液體攝入，無容量限制，有利于營養(yǎng)支持的開展CRRT的優(yōu)點清除炎癥介質(zhì)

CRRT濾器使用高生物相容性、高CRRT指征腎臟替代治療指征威脅生命指征：高鉀血癥、酸中毒、肺水腫尿毒癥并發(fā)癥控制溶質(zhì)水平清除液體調(diào)節(jié)電解質(zhì)和酸堿平衡器官支持治療指征營養(yǎng)補充充血性心力衰竭清除液體心肺旁路時清除液體與炎癥介質(zhì)敗血癥時調(diào)節(jié)細胞因子的平衡腫瘤溶解綜合征時清除磷與尿酸ARDS時糾正呼吸性酸中毒：清除水分與炎癥介質(zhì)MODS時的液體平衡擠壓綜合征時清除內(nèi)源性毒性物質(zhì)CRRT指征腎臟替代治療指征CRRT的缺點需要連續(xù)抗凝間斷治療可能降低療效可能將有益物質(zhì)同時濾出能清除分子量較小以及蛋白結(jié)合力較低的藥物費用較高CRRT的缺點需要連續(xù)抗凝CRRT并發(fā)癥技術性并發(fā)癥

血管通路不暢

血流下降和體外循環(huán)凝血

管道連接不良

氣栓

水、電解質(zhì)平衡障礙

濾器功能喪失CRRT并發(fā)癥技術性并發(fā)癥

血管通路不暢

血流下降和體外CRRT并發(fā)癥臨床并發(fā)癥

出血

血栓

感染和敗血癥

生物相容性和過敏反應

低溫

營養(yǎng)丟失

CRRT并發(fā)癥臨床并發(fā)癥

出血

血栓

感染和敗血癥

ARF時透析方式的選擇表：ARF時透析方式的選擇（Mehta：DialysisTransplantation）指征