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文檔簡介

醫(yī)藥報銷申請書申請人信息姓名：身份證號碼：聯(lián)系電話：家庭住址：用藥信息藥品名稱通用名：商品名（可選）：劑型：規(guī)格：生產(chǎn)廠家：批準文號：用藥目的請說明您使用該藥品的原因：用藥時間請說明您使用該藥品的開始和結(jié)束時間：用藥劑量請說明您使用該藥品的劑量和使用頻率：醫(yī)生意見醫(yī)生姓名：醫(yī)院名稱：醫(yī)生聯(lián)系電話：醫(yī)生所在科室：醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書編號：請醫(yī)生填寫藥品使用的必要性和合理性的意見：收據(jù)信息請?zhí)峁┮韵率論?jù)信息：藥品名稱：單價：數(shù)量：總價：發(fā)票號碼：開票時間（年/月/日）：附件請?zhí)峁┮韵赂郊核幤氛f明書；藥品相關(guān)檢查報告；其它相關(guān)證明材料。申請人聲明本人為申請報銷該藥品的合法用藥人；申請?zhí)峤坏馁Y料均屬實，并承擔因虛假陳述所引發(fā)的一切法律責任。審核和結(jié)算本申請將在收到且審核通過所有必要材料后進行結(jié)算；審核與結(jié)算周期一般為15-30天。若有問題將與您聯(lián)系。注意事項本申請書需由申請人親筆簽名，若為未成年人需監(jiān)護人簽名；若有代理人辦理需提供代理人身份證復(fù)印件，并在本申請書上進行代簽；如有疑問請聯(lián)系本單位醫(yī)藥報銷工作人員。以上為本人申請報銷醫(yī)藥費用的所有必要信息，此申請為本人提交，希望能夠得到批準和結(jié)算。

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