深靜脈穿刺置管術(shù)課件

深靜脈穿刺置管術(shù)深靜脈穿刺置管術(shù)1一、深靜脈置管術(shù)定義深靜脈置管術(shù)通常是指自頸內(nèi)靜脈穿刺或經(jīng)鎖骨上、下徑路，鎖骨下靜脈穿刺置管入上腔靜脈。深靜脈置管術(shù)是監(jiān)測中心靜脈壓（CVP)及建立有效輸液給藥途徑的方法，已廣泛應(yīng)用在麻醉科、ICU、急診科、外科、血液科、腎內(nèi)科、心內(nèi)科等病人監(jiān)測與治療中，并日益成為各臨床醫(yī)護(hù)人員的基本技能之一。一、深靜脈置管術(shù)定義深靜脈置管術(shù)通常是指自頸內(nèi)靜脈穿刺或經(jīng)鎖2二、深靜脈置管指征有嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭等危重病人需長期靜脈輸液或靜脈營養(yǎng)的病人無法建立外周靜脈通道的病人需接受大量快速輸血和補液的病人估計術(shù)中可能出現(xiàn)血流動力學(xué)劇烈波動的大手術(shù)病人經(jīng)導(dǎo)管安置臨時起搏器的病人需血液凈化的病人二、深靜脈置管指征有嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭等危重病人3緊急搶救時緊急搶救時4

Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測

Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測5血液凈化治療、血漿置換術(shù)血液凈化治療、血漿置換術(shù)6三、穿刺置管物品準(zhǔn)備一次性深靜脈穿刺包：CVP導(dǎo)管（單腔、雙腔、多腔）、無損傷導(dǎo)引鋼絲、穿刺針（Y型、直型）、5ml空針、擴張器、皮膚縫合針、絲線、固定夾、無菌手套、創(chuàng)可貼、透明敷貼、肝素帽、消毒刷、持針器、紗布和洞巾其他:利多卡因、碘伏、稀釋肝素鹽水三、穿刺置管物品準(zhǔn)備一次性深靜脈穿刺包：CVP導(dǎo)管（單腔、雙7穿刺針和導(dǎo)絲穿刺針和導(dǎo)絲8單腔中心靜脈導(dǎo)管單腔中心靜脈導(dǎo)管9多腔中心靜脈導(dǎo)管多腔中心靜脈導(dǎo)管10漂浮導(dǎo)管漂浮導(dǎo)管11四、深靜脈置管方法Seldingger’s技術(shù)（賽丁格技術(shù)）擺放病人合適體位接5~10毫升空針，針體入皮下組織后，推注針內(nèi)組織栓子負(fù)壓進(jìn)針，吸回血順利且血色暗紅；置入導(dǎo)絲退出穿刺針導(dǎo)絲留置血管內(nèi)沿導(dǎo)絲置入導(dǎo)管退出導(dǎo)絲注入稀釋肝素鹽水并固定導(dǎo)管四、深靜脈置管方法Seldingger’s技術(shù)（賽丁格技術(shù)）12Seldingger’s技術(shù)Seldingger’s技術(shù)13五、深靜脈穿刺常用途徑頸內(nèi)靜脈前路中路后路鎖骨下靜脈鎖骨上路鎖骨下路股靜脈其他五、深靜脈穿刺常用途徑頸內(nèi)靜脈14頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)15頸內(nèi)靜脈的解剖起源于顱底，位于頸內(nèi)A之后,沿頸內(nèi)A和頸總A后外側(cè)下行,全程均被胸鎖乳突肌覆蓋上段位于胸鎖乳突肌前緣內(nèi)側(cè)中段位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣下面、頸總動脈前外方下段在胸鎖乳突肌鎖骨頭之后頸內(nèi)靜脈的解剖起源于顱底，位于頸內(nèi)A之后,沿頸內(nèi)A和頸總A后16頸內(nèi)靜脈穿刺的進(jìn)針點和方向，根據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌的關(guān)系，可分為前路、中路、后路三種。頸內(nèi)靜脈穿刺的進(jìn)針點和方向，根據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳17深靜脈穿刺置管術(shù)ppt課件18深靜脈穿刺置管術(shù)ppt課件19深靜脈穿刺置管術(shù)ppt課件20深靜脈穿刺置管術(shù)ppt課件21頸內(nèi)靜脈置管術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作流程(SOP)---中路法

體位：病人取平臥，肩下墊薄枕，肩下垂，頭低15°轉(zhuǎn)向?qū)?cè)穿刺點及進(jìn)針方向：在胸鎖乳突肌三角頂點處進(jìn)針，針干與皮膚呈30°~45°角，緊靠胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣進(jìn)針，直指同側(cè)乳頭。進(jìn)針2~3cm即可進(jìn)入頸內(nèi)靜脈操作程序（Seldinger’s技術(shù)）：以穿刺點為中心常規(guī)消毒皮膚戴無菌手套鋪無菌洞巾頸內(nèi)靜脈置管術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作流程(SOP)---中路法體位：病人222%利多卡因局部行皮膚皮下浸潤麻醉。5ml注射器抽生理鹽水4ml，在穿刺點按穿刺角度試穿刺。用5ml注射器接穿刺針沿試穿刺點進(jìn)針方向行靜脈穿刺，見回血后，用左手固定穿刺針(勿取下空針)，在穿刺針另一側(cè)孔插入有長度標(biāo)記的無損傷導(dǎo)引鋼絲(深度20~25cm)，然后連注射器一起退出穿刺針。用擴張器擴張皮膚皮下，經(jīng)導(dǎo)絲插入導(dǎo)管，深度約13~15cm。撥出導(dǎo)引鋼絲，接注射器回抽血液，推注少量生理鹽水，接肝素帽。用導(dǎo)管固定器固定導(dǎo)管，貼透明敷貼。2%利多卡因局部行皮膚皮下浸潤麻醉。23深靜脈穿刺置管術(shù)ppt課件24深靜脈穿刺置管術(shù)ppt課件25鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)26鎖骨下靜脈解剖腋靜脈延續(xù)，起于第1肋的外側(cè)緣在第一肋骨的上表面呈弓形向上，然后向內(nèi)、向下和輕度向前跨越前斜角肌，在胸鎖關(guān)節(jié)處與頸內(nèi)靜脈匯合入無名靜脈進(jìn)入上腔靜脈。長3~4cm，直徑1~2cm前面：鎖骨的內(nèi)側(cè)緣；下面：第一肋骨的上表面；后面：前斜角肌穿刺進(jìn)路有鎖骨下路和鎖骨上路兩種。鎖骨下靜脈解剖腋靜脈延續(xù)，起于第1肋的外側(cè)緣27鎖骨下路鎖骨下路28鎖骨上路鎖骨上路29體位：平臥，在兩肩胛骨之間墊一薄枕，肩外展，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。穿刺點及進(jìn)針方向：在鎖骨中內(nèi)1/3交點下1cm處進(jìn)針，針桿與鎖骨呈35°～40°角，與胸壁皮膚的夾角小于10°，針尖緊貼鎖骨后緣，并指向鎖骨胸骨端后上緣。進(jìn)針4~5cm即可進(jìn)入鎖骨下靜脈。操作程序（Seldinger’s技術(shù)）以穿刺點為中心常規(guī)消毒皮膚。戴無菌手套。鋪無菌洞巾。鎖骨下靜脈置管術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作流程(SOP)---鎖骨下路法

體位：平臥，在兩肩胛骨之間墊一薄枕，肩外展，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。鎖骨302%利多卡因局部行皮膚皮下浸潤麻醉。用5ml注射器接穿刺針，在穿刺點進(jìn)針方向行靜脈穿刺，見回血后，用左手固定穿刺針(勿取下空針)，在穿刺針另一側(cè)孔插入有長度標(biāo)記的無損傷導(dǎo)引鋼絲(深度20~25cm)，然后連注射器一起退出穿刺針。用擴張器擴張皮膚皮下，經(jīng)導(dǎo)絲插入導(dǎo)管，深度約13~15cm。撥出導(dǎo)引鋼絲，接注射器回抽血液，推注少量生理鹽水，接肝素帽。用導(dǎo)管固定器固定導(dǎo)管，貼透明敷貼。2%利多卡因局部行皮膚皮下浸潤麻醉。31深靜脈穿刺置管術(shù)ppt課件32體位：平臥，在兩肩胛骨之間墊一薄枕，肩外展，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。穿刺點及進(jìn)針方向：在胸鎖乳突肌的鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.0cm處進(jìn)針，穿刺針與身體正中線呈45°角，與冠狀面保持水平或稍向前呈15°角，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，緩慢進(jìn)針。一般進(jìn)針2~3cm左右即可進(jìn)入鎖骨下靜脈。操作程序以穿刺點為中心常規(guī)消毒皮膚。戴無菌手套。鋪無菌洞巾。鎖骨下靜脈置管術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作流程(SOP)---鎖骨上路法

體位：平臥，在兩肩胛骨之間墊一薄枕，肩外展，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。鎖骨332%利多卡因局部行皮膚皮下浸潤麻醉。5ml注射器抽生理鹽水4ml，在穿刺點按穿刺角度試穿刺。用5ml注射器接穿刺針，在穿刺點進(jìn)針方向行靜脈穿刺，見回血后，用左手固定穿刺針(勿取下空針)，在穿刺針另一側(cè)孔插入有長度標(biāo)記的無損傷導(dǎo)引鋼絲(深度20~25cm)，然后連注射器一起退出穿刺針。用擴張器擴張皮膚皮下，經(jīng)導(dǎo)絲插入導(dǎo)管，深度約13~15cm。撥出導(dǎo)引鋼絲，接注射器回抽血液，推注少量生理鹽水，接肝素帽。用導(dǎo)管固定器固定導(dǎo)管，貼透明敷貼。2%利多卡因局部行皮膚皮下浸潤麻醉。34定位定位35局部麻醉,用注射器細(xì)針做試探性穿刺局部麻醉,用注射器細(xì)針做試探性穿刺36換用穿刺針穿刺血管換用穿刺針穿刺血管37穿刺針抽到暗紅色血液穿刺針抽到暗紅色血液38準(zhǔn)備置入導(dǎo)引鋼絲準(zhǔn)備置入導(dǎo)引鋼絲39正在退出穿刺針正在退出穿刺針40留導(dǎo)引鋼絲于血管內(nèi)留導(dǎo)引鋼絲于血管內(nèi)41經(jīng)導(dǎo)引鋼絲導(dǎo)入擴張器經(jīng)導(dǎo)引鋼絲導(dǎo)入擴張器42旋轉(zhuǎn)進(jìn)入擴張器旋轉(zhuǎn)進(jìn)入擴張器43擴張器已闊開皮膚及皮下并到達(dá)血管內(nèi)擴張器已闊開皮膚及皮下并到達(dá)血管內(nèi)44經(jīng)導(dǎo)引鋼絲置入CVP導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)引鋼絲置入CVP導(dǎo)管45CVP導(dǎo)管置入13cmCVP導(dǎo)管置入13cm46經(jīng)CVP導(dǎo)管抽到通暢的靜脈血經(jīng)CVP導(dǎo)管抽到通暢的靜脈血47絲線縫扎，固定CVP導(dǎo)管絲線縫扎，固定CVP導(dǎo)管48股靜脈穿刺置管術(shù)股靜脈穿刺置管術(shù)49深靜脈穿刺置管術(shù)ppt課件50股靜脈解剖股靜脈在腹股溝下股鞘內(nèi),位于股動脈內(nèi)側(cè)髂前上棘和恥骨聯(lián)合連線的中點內(nèi)側(cè)0.5~1.0cm股動脈一般處于腹股溝的中點，股靜脈在其內(nèi)側(cè)1.0cm左右股靜脈解剖股靜脈在腹股溝下股鞘內(nèi),位于股動脈內(nèi)側(cè)51體位：取平臥位，大腿外展穿刺點與進(jìn)針:髂前上棘和恥骨聯(lián)合連線的中點股動脈搏動內(nèi)側(cè)0.5~1.0cm進(jìn)針，針尖指向頭側(cè)，針干與皮膚呈30°角。操作程序：Seldinger技術(shù)股靜脈穿刺置管術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作流程(SOP)體位：取平臥位，大腿外展股靜脈穿刺置管術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作流程(SOP52缺點：由于距下腔靜脈較遠(yuǎn)，故置管的位置不易達(dá)到中心靜脈，所測得的壓力受腹腔內(nèi)壓力的影響，往往高于實際中心靜脈壓；由于導(dǎo)管在血管內(nèi)的行程長，留置時間久時，難免引起血栓性靜脈炎；處于會陰部，易被污染；易發(fā)生局部水腫；置管深度：約40cm，如僅用與輸液，置管深度以進(jìn)入股靜脈為宜。缺點：53六、置管注意事項嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)防感染。（消毒范圍最好涉及頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈穿刺兩個范圍）應(yīng)掌握多種進(jìn)針穿刺技術(shù)，不可在同一部位反復(fù)多次穿刺，以免造成局部組織的嚴(yán)重創(chuàng)傷和血腫。對于低血容量的病人，有時穿透靜脈也未抽到回血，這時可緩慢退針，并邊退邊回抽，往往在退針過程中抽得回血。穿刺過程中，若需改變穿刺方向，必須將針尖退至皮下，以免增加血管的損傷。鎖骨下靜脈穿刺如操作不當(dāng)，可發(fā)生氣胸、血胸、氣栓、血腫等并發(fā)癥，故操作者必須熟悉該靜脈周圍解剖關(guān)系。一般來說，右側(cè)穿刺較左側(cè)易成功。六、置管注意事項嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)防感染。（消毒范圍最好涉及頸54若注射器塞子快速回動色鮮，可能為動脈，立即退針，壓迫5~10min導(dǎo)絲插入不順利，針體和導(dǎo)絲同時拔出防銳性切斷，并重復(fù)前面步驟。中心靜脈在吸氣時可能形成負(fù)壓，穿刺過程中，更換輸液器及導(dǎo)管和接頭脫開時，尤其是頭高半臥位的病人，容易發(fā)生空氣栓塞。病人應(yīng)取頭低位穿刺，插管時囑病人不要大幅度呼吸，可避免空氣栓塞的可能。導(dǎo)管固定要牢固，以防脫出。術(shù)后宜常規(guī)行低心回血實驗。若注射器塞子快速回動色鮮，可能為動脈，立即退針，壓迫5~155七、中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥一類與操作時誤傷其鄰近的重要器官、組織有關(guān)，其發(fā)生率與操作者的經(jīng)驗成反比例關(guān)系，充分的了解該區(qū)域的局部解剖關(guān)系，嚴(yán)格按照操作要求進(jìn)行，以減少這一類并發(fā)癥的發(fā)