劉艷護(hù)理查房課件

一例腦堵塞后遺癥護(hù)理查房老年康復(fù)科護(hù)理查房2021-02-152023/8/172主持人：馮銀解主講人：劉艷參加人員：馮銀解〔〕劉文婷〔〕李月歡〔〕黃雪媚〔〕鄭俏飛〔〕葉銀燭〔〕譚佩嬋〔〕梁娟英〔〕劉美嬌〔〕李寶珠〔〕林健如〔〕黃婉珍〔〕黃安宏〔〕伍燕梅〔〕吳春玲〔〕徐小風(fēng)〔〕黃欣竹〔〕劉艷〔〕謝穎怡〔〕羅慈君〔〕張玲燕〔〕目錄腦堵塞后遺癥概述病例介紹

護(hù)理程序

健康教育

腦堵塞后遺癥的概述概述：腦堵塞后遺癥即中風(fēng)后遺癥。中風(fēng)后遺癥指中風(fēng)偏癱留下的最常見的后果就是病人會(huì)產(chǎn)生“三偏〞、言語障礙、吞咽障礙、認(rèn)知障礙、日?；顒?dòng)能力障礙以及大小便障礙。病因：因?yàn)槟X血管意外之后，腦組織缺血或受血腫壓迫、推移、腦水腫等而使腦組織功能受損。急性期后，偏癱逐漸成為痙攣性，上肢屈曲、內(nèi)收，下肢呈直伸，腱反射亢進(jìn)，運(yùn)動(dòng)能力可有恢復(fù)。因此，患者不僅要積極到醫(yī)院進(jìn)行藥物治療，而且在平時(shí)也要注重中風(fēng)后遺癥的飲食療法，以便加快緩解病情的步伐。腦堵塞后遺癥的臨床表現(xiàn)腦中風(fēng)病臨床最主要的表現(xiàn)，是神志障礙和運(yùn)動(dòng)、感覺以及語言障礙。經(jīng)過一段時(shí)間的治療，除神志清醒外，其余病癥依然會(huì)不同程度地存在。這些病癥，稱為后遺癥。后遺癥的輕重，因病人的體質(zhì)和并發(fā)癥而異。常見的后遺癥如下：1.麻木；2.嘴歪眼斜；3.中樞性癱瘓；4.周圍性癱瘓；1〕“三偏〞①偏癱②偏感覺③偏盲；2〕認(rèn)知障礙；3〕言語功能障礙；4〕日?；顒?dòng)能力障礙；5〕吞咽障礙；6〕大便小便障礙。病例介紹—患者資料床號：27床姓名：梁子容性別：女年齡：80歲教育程度：大專職業(yè)：退離休工人照顧者：子女及保姆既往史：有“糖尿病〞病史10年，“高血壓〞病史2年。否認(rèn)食物藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。社會(huì)狀況：—個(gè)人史：原籍出生長大，無疫水、放射線及毒物接觸史，無嗜煙酒?！橛罚鹤杂蓱賽?，適齡結(jié)婚，未育有子女，配偶健康。—家族史：二系三代家族成員中無惡性腫瘤、遺傳性疾病、傳染病及精神病史。病例介紹—患者資料主訴：左側(cè)肢體乏力1年余?，F(xiàn)病史：患者于2021年11月無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，肢體乏力，以左側(cè)肢體為甚，曾屢次跌倒，言語不利，無意識不清，無惡心、嘔吐，伴有血壓升高，行頭顱CT示“腦堵塞〞，診斷為：1.腦堵塞，2.糖尿病，3.高血壓病，經(jīng)對癥治療后病情好轉(zhuǎn)，仍有左側(cè)肢體乏力，行走步態(tài)不穩(wěn)，言語欠流利，記憶力減退，日常生活需人協(xié)助料理。入院時(shí)間：2021年01月13日專科體查全身皮膚彈性尚可，左髖關(guān)節(jié)處可見一縱向約8cm的手術(shù)瘢痕，無浮腫、皮下結(jié)節(jié)及無出血點(diǎn)。脊柱及四肢：脊柱無畸形，左下肢稍外旋，活動(dòng)受限，活動(dòng)時(shí)伴有疼痛。左側(cè)肢體肌力Ⅲ級，肌張力增高。右側(cè)肢體肌力Ⅳ級，肌張力尚可。關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無水腫及靜脈曲張。生理反射：肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝反射、跟腱反射、腹壁反射正常存在。輔助檢查檢查項(xiàng)目結(jié)果心電圖竇性心動(dòng)過速B超腹部：未見異常；泌尿系：未見異常；婦科B超提示：未見占位病變。腦地形圖中度異常腦電圖（慢波存在偏側(cè)性）；中度異常腦電地形圖。頭顱CT1、腦白質(zhì)變性；2、腦萎縮。實(shí)驗(yàn)室檢查檢查項(xiàng)目HbA1c%ALpCHOLLDL-CApoA1ApoBG1u結(jié)果10.2%128IU/L6.21moml/L3.69moml/L1.79g/L1.13g/L10.58moml/L參考值3.8-5.840-903.9-6.02.84-3.241.00-1.600.60-1.103.9-6.1診斷及治療診斷：腦堵塞后遺癥；2型糖尿?。桓哐獕翰?級〔很高?！?；血管性癡呆；左股骨頸骨折術(shù)后；治療：予改善循環(huán)、營養(yǎng)腦細(xì)胞、平穩(wěn)血壓血糖等對癥治療；并輔予功能康復(fù)訓(xùn)練等治療。護(hù)理評估一評估項(xiàng)目評估結(jié)果神經(jīng)系統(tǒng)瞳孔：雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑3mm,對光反射（+）意識狀態(tài)：神志清醒表情呆滯，衣整，定向力差，注意力欠集中。吞咽狀態(tài)：伸舌稍左偏，雙側(cè)咽反射可，吞咽正常。神經(jīng)狀態(tài)檢測：查體配合，左側(cè)肢體肌力Ⅲ級，肌張力增高；右側(cè)肢體肌力Ⅳ級，肌張力尚可；呼吸系統(tǒng)呼吸平順，雙肺呼吸音尚清，未聞及明顯干、濕性啰音。循環(huán)系統(tǒng)查T36.4℃,BP:155/90mmHg。心率:78次/分，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理雜音。消化系統(tǒng)腸鳴音正常。泌尿系統(tǒng)腎區(qū)無叩擊痛。營養(yǎng)狀態(tài)營養(yǎng)一般。護(hù)理評估二

運(yùn)用SPICES量表評估項(xiàng)目結(jié)果睡眠障礙患者睡眠正常。進(jìn)食問題患者自行進(jìn)食，咀嚼、吞咽可。尿便失禁患者大小便正常，1-2次/天，質(zhì)軟。意識模糊患者神志清醒，查體配合。跌跤跡象患者右側(cè)肢體乏力，多臥床休息，間協(xié)助下坐輪椅。皮膚問題患者有活動(dòng)障礙，生活部分依賴；有輕度壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理問題1.頭痛2.便秘3.營養(yǎng)失調(diào)4.軀體移動(dòng)障礙5.自理能力缺陷6.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)7.有低血糖的危險(xiǎn)8.有感染的危險(xiǎn)9.潛在并發(fā)癥:出血護(hù)理措施及護(hù)理評價(jià)1.頭痛：與血壓升高有關(guān)護(hù)理措施1〕心理護(hù)理，評估病人頭暈頭痛的情況，持續(xù)時(shí)間，防止跌倒，變換體位動(dòng)作要慢；2〕保持病室安靜，光線柔和，防止勞累，情緒緊張，囑病人合理安排休息，放慢生活節(jié)奏，戒煙限酒養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣；3〕用藥護(hù)理，遵醫(yī)囑給予降壓藥治療，測量用藥后的血壓，判斷療效，觀察用藥副作用。堅(jiān)持服用降壓藥，不得隨意增減藥量；護(hù)理評價(jià)病人能自我調(diào)節(jié)情緒，能遵醫(yī)囑用藥，頭痛頭暈病癥明顯緩解護(hù)理措施及護(hù)理評價(jià)2.便秘：與長期臥床、年老體弱腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)護(hù)理措施1〕行順時(shí)針腹部按摩，適當(dāng)增加活動(dòng)量以刺激腸蠕動(dòng)；2〕鼓勵(lì)患者多飲溫開水，每天至少喝1500~2000ml的液體；3〕增加飲食中的纖維素含量，并介紹含纖維素多的食物種類，講解飲食平衡的重要性；4〕建議早餐前30分鐘喝一杯水，可刺激排便；5〕要強(qiáng)調(diào)防止排便時(shí)用力，以預(yù)防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血；6〕病人排便期間，提供平安而隱蔽的環(huán)境，并防止干擾；7〕必要時(shí)按醫(yī)囑使用緩瀉劑；8〕鼓勵(lì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。護(hù)理評價(jià)患者每天排便一次。護(hù)理措施及護(hù)理評價(jià)3.營養(yǎng)失調(diào)：體內(nèi)胰島素缺乏，葡萄糖不能充分利用或控制飲食不當(dāng)有關(guān)護(hù)理措施1〕根據(jù)患者的理想體重及活動(dòng)量，參照生活習(xí)慣等因素計(jì)算每日所需熱量及碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的比例，制定合理的飲食方案；2〕講解合理飲食與疾病治療的關(guān)系，囑患者按時(shí)、按量進(jìn)餐；3〕囑患者遵醫(yī)囑正確使用胰島素，不可隨意增加或減量；4〕加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤，清潔以增進(jìn)食欲；5〕定期測量體重、查血象，掌握數(shù)據(jù)變化。護(hù)理評價(jià)患者進(jìn)食情況好，體重?zé)o明顯變化，生化指標(biāo)根本正常。護(hù)理措施及護(hù)理評價(jià)4.軀體移動(dòng)障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起肢體活動(dòng)不靈有關(guān)護(hù)理措施1〕安置舒適的體位，患肢保持功能位；2〕向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動(dòng)功能鍛煉；3〕按摩患側(cè)肢體，幫助病人癱瘓肢體進(jìn)行伸屈活動(dòng)，幫病人經(jīng)常用熱水浸泡患側(cè)肢體，促進(jìn)其血液循環(huán)；肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法是從小到大，循序漸進(jìn)；4〕告知患者前半年鍛煉的重要性；護(hù)理評價(jià)現(xiàn)患者肢體肌力較前改善。護(hù)理措施及護(hù)理評價(jià)5.自理能力缺陷：與肢體無力有關(guān)護(hù)理措施1〕協(xié)助病人完成自理活動(dòng)，鼓勵(lì)病人尋求幫助；2〕將病人經(jīng)常使用的物品放在易取的地方，以方便病人隨時(shí)取用；3〕呼叫器放在病人手邊，聽到鈴聲立即予以答復(fù)；4〕恢復(fù)期鼓勵(lì)病人獨(dú)立完成生活自理活動(dòng)，以增進(jìn)病人自我照顧的能力和信心，以適應(yīng)回歸家庭和社會(huì)的需要，提高生存質(zhì)量；護(hù)理評價(jià)患者在家屬的幫助下能完成洗刷，進(jìn)餐，入廁，在家屬的攙扶下能夠床邊活動(dòng)。護(hù)理措施及護(hù)理評價(jià)6.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)護(hù)理措施1〕保持床單位枯燥整潔；2〕加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處；3〕進(jìn)高蛋白高維生素高熱量食物；4〕每日溫水擦浴，禁用刺激性洗浴用品；5〕靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)；護(hù)理評價(jià)患者住院期間皮膚完整無破損。護(hù)理措施及護(hù)理評價(jià)7.有低血糖的危險(xiǎn)與飲食及胰島素使用不當(dāng)有關(guān)護(hù)理措施1〕遵醫(yī)囑定時(shí)定量注射胰島素，不得隨便調(diào)整劑量；2〕進(jìn)食規(guī)律，食物搭配均勻，定時(shí)定量進(jìn)餐；3〕教會(huì)病人使用血糖儀檢測血糖；4〕適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)；5〕告知患者可隨身攜帶糖塊。護(hù)理評價(jià)患者未發(fā)生低血糖。護(hù)理措施及護(hù)理評價(jià)8.有感染的危險(xiǎn)：與糖尿病免疫力低下有關(guān)護(hù)理措施1〕指導(dǎo)病人皮膚保?。航?jīng)常用中性肥皂和溫水洗澡；防止皮膚抓傷或其它傷害；2〕指導(dǎo)病人足部保?。好刻鞕z查足部，如有疼痛，顏色和溫度變化或有感染病癥，立即就醫(yī)。不要將趾甲角剪得很深，不要用銳器摳老繭和雞眼。每天穿干凈襪子，不穿襪口彈性過緊的襪子或長筒襪。穿合腳舒適的鞋子。每天運(yùn)動(dòng)以促進(jìn)血液循環(huán)，或做腳步運(yùn)動(dòng)操；3〕做好病人牙齒保?。憾ㄆ跈z查牙齒，保持口腔衛(wèi)生；4〕囑病人戒煙。吸煙和糖尿病都能使血管變窄，引起血循環(huán)不良；護(hù)理評價(jià)患者未發(fā)生感染。護(hù)理措施及護(hù)理評價(jià)潛在并發(fā)癥出血與患者應(yīng)用降纖藥及抗血小板聚集的藥物有關(guān)護(hù)理措施1〕密切觀察患者口腔黏膜等處有無出血；2〕密切觀察患者大小便情況注意有無內(nèi)臟出血；3〕觀察有無惡心、嘔吐、頭痛等出血病癥。如有異常及時(shí)通知醫(yī)生；護(hù)理評價(jià)患者住院期間，無腦出血及內(nèi)臟出血傾向。健康教育1.心理指導(dǎo)：要穩(wěn)定情緒，振奮精神，提高生活樂趣，持之以恒投身健康鍛煉。2.飲食指導(dǎo)：⑴以低脂、低膽固醇、低鹽〔高血壓者〕、適量碳水化合物、豐富維生素為原那么。少食肥肉、豬油、奶油、蛋黃、帶魚、動(dòng)物內(nèi)臟及糖果甜食等；多吃瘦肉、魚蝦、豆制品、新鮮蔬菜水果和含碘食物，提倡食用植物油。⑵控制總熱量，防止超重，飲食要有規(guī)律，切忌暴飲暴食或過分饑餓。⑶適當(dāng)飲茶。因?yàn)椴柚泻袃翰璺影贰⒉鑹A以及多種維生素，可增加血管韌性，改善血液循環(huán)。⑷戒煙酒。煙草中尼古丁可引起血管痙攣，造成血管壁