重癥患者的腸功能障礙

重癥患者的腸功能障礙庫車縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科2012-03-14

近年來重癥患者的胃腸功能問題普遍受到關注，而且成為不可忽視的問題，一方面重癥患者胃腸道功能障礙的發(fā)生率很高，另一方面，胃腸功能問題在MODS的發(fā)生、發(fā)展過程中具有重要作用，胃腸功能障礙往往與病情嚴重度和預后息息相關，如：腹脹、腸麻痹導致的腹腔高壓，腸屏障功能障礙導致的腸源性感染等均能顯著加重病情，對預后產生重要的影響。前言“腸功能衰竭”一詞在20世紀50年代即已出現，然而，迄今腸功能衰竭并沒有明確的定義，也沒有可以明確監(jiān)測的參數。有學者將腸功能衰竭分為兩型，一型是以短腸綜合征（SBS）為代表的功能性腸道減少；另一型則是各種因素導致的運動功能受損和廣泛實質損傷所致的腸衰竭。黎介壽（2004年）認為胃腸功能障礙的概念比“腸衰竭”的概念更準確，應包括粘膜屏障功能障礙、消化、吸收障礙和動力障礙三個方面。在當前ICU領域，“腸功能障礙”或“胃腸功能障礙”并沒有形成確切的概念和診斷標準，而是泛指重癥患者相關的胃腸道問題，包括腹脹、腹瀉、應激性潰瘍、無結石性膽囊炎、腸粘膜屏障損害，腹腔高壓甚至包括腸梗死等一組臨床表現。腸功能障礙的概念胃腸功能障礙的臨床常見類型包括：消化吸收障礙、腸道動力障礙和腸黏膜屏障受損。（一）消化吸收障礙臨床主要表現為腹瀉或對腸內營養(yǎng)不耐受，研究發(fā)現，ICU患者腹瀉的發(fā)生率高達30.7%。腹瀉發(fā)生的病理生理基礎包括：腸粘膜結構改變；消化酶活力減弱；腸系膜血流減少等。還有其他影響因素包括：低蛋白血癥、腸道水腫、菌群紊亂，以及不適當的腸內營養(yǎng)制劑和輸注方式等。（二）腸道動力障礙臨床上主要表現為腹脹。有研究發(fā)現，重癥患者幾乎都存在不同程度的腹脹、腸鳴音減弱及大便不通，胃腸動力障礙可引起腹腔內壓力增高，甚至腹腔間室綜合癥，并對全身各系統(tǒng)功能產生重要的影響，顯著加重病情。影響胃腸動力最重要的因素：1．腹腔內炎癥或感染，包括出血，急性胰腺炎等。2．食物消化吸收不良。3．電解質紊亂，特別是低血鉀。4．全身感染和休克。5．腸道菌群改變。6．顱內壓增高。7．藥物，包括鎮(zhèn)靜劑、鈣離子拮抗劑、抗膽堿類。腸功能障礙的臨床表現（三）腸黏膜屏障損傷臨床上主要表現為腸道細菌、內毒素易位，腸源性感染等。正常情況下，腸道的蠕動是腸道非免疫防御的重要機制，正常腸蠕動功能的意義不僅在于參與食物的消化、吸收和排泄，也是腸腔內環(huán)境的“清道夫”，尤其是消化間期的腸蠕動，可防止腸內有害物質（包括內毒素）的積聚，限制細菌生長。腸蠕動過慢、過弱或腸梗阻可引起腸內細菌過度生長而導致“小腸細菌污染綜合征”。臨床上觀察到存在腸運動功能障礙甚至腸麻痹患者似乎更容易出現細菌和內毒素易位。早期腸黏膜屏障損傷由以下因素所致：①腸道有效血循環(huán)量不足，處于缺血、缺氧狀態(tài)，激活黃嘌呤氧化酶，產生過量氧自由基，損傷腸黏膜；②各種打擊降低腸攝取和利用氧的能力，減少腸上皮細胞能量供給，影響腸黏膜修復；③腸腔細菌過度繁殖，黏附到腸壁的細菌增多，定植機會增加，產生大量代謝產物和毒素，破壞腸黏膜結構；④腸道抗原遞呈細胞激活，釋放血小板活化因子（PAF）、腫瘤壞死因子（TNF）等細胞因子，引起腸黏膜屏障功能損傷。腸粘膜屏障的破壞為致病微生物的入侵敞開大門，進一步導致腸源性內毒素血癥。內毒素進入血液后可引起發(fā)熱反應、激活補體系統(tǒng)，并作用于粒細胞系統(tǒng)、血小板、紅細胞，觸發(fā)全身炎癥反應，促進了MODS的發(fā)展。腸道細菌和內毒素易位途徑，早年都普遍接受“腸道-門靜脈-肝臟—血液循環(huán)”假說2005年Deitch等總結提出“腸道－腸系膜淋巴-血液循環(huán)”假說，較好補充了前者的不足。現已明確淋巴系統(tǒng)在細菌和內毒素易位