單純超濾技術(shù)的應(yīng)用

單純超濾技術(shù)的應(yīng)用山東大學(xué)齊魯醫(yī)院血液凈化科李恩剛什么是單純超濾（IUF）超濾是指排除尿毒癥患者體內(nèi)多余水分，這是透析療法的主要功能。超濾有兩種形式，一種是透析同時(shí)伴有超濾。另一種是超濾和透析單獨(dú)進(jìn)行，又稱單純超濾（isolatedultrafiltration，IUF）。它是通過對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，采用容量控制或壓力控制，經(jīng)過透析器或血濾器的半透膜等滲地從全血中除去水分的一種治療方法。在單純超濾治療過程中，不需要使用透析液和置換液。若在一次透析治療中透析和超濾分開進(jìn)行，單超過程序貫于血液透析前、中、后的治療方法，稱為序貫超濾透析。先行單超，后進(jìn)行透析的過程，稱為序貫透析。先行透析，后作單超的過程稱為序貫超濾。統(tǒng)稱為序貫治療。序貫超濾透析的優(yōu)點(diǎn)

常規(guī)血液透析將彌散透析和超濾脫水同時(shí)進(jìn)行，由于它對(duì)小分子溶質(zhì)彌散速度快，致血漿晶體滲透壓濃度低，血管內(nèi)水分移向細(xì)胞間質(zhì)；又因透析時(shí)超濾清除水分，超濾量常偏多，故易引起血容量不足；加上醋酸鹽透析液和透析時(shí)低氧血癥等因素影響，易發(fā)生癥狀性低血壓。序貫超濾透析在單超時(shí)不用透析液，只靠增加負(fù)壓，擴(kuò)大跨膜壓力差，以清除體內(nèi)水分，而不進(jìn)行彌散透析；在單純彌散時(shí)不用負(fù)壓超濾脫水，只單純清除溶質(zhì)。這樣可顯著降低癥狀性低血壓發(fā)生率，特別適合于治療伴有心力衰竭的急、慢性腎功能衰竭患者的急救。單純超濾原理單純超濾是一個(gè)通過對(duì)流運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制，經(jīng)過透析器半透膜等滲地從全血中除去水分的治療方法。在血液透析治療的過程中，只要停止透析液在透析器中的流動(dòng)，并在透析器的半透膜上形成一個(gè)能促進(jìn)血液中的水分濾出的跨膜壓，就可以進(jìn)行單超。整個(gè)治療過程僅超濾水分，不進(jìn)行離子的交換。然而在透析時(shí)，由于彌散和對(duì)流同時(shí)進(jìn)行，因而電解質(zhì)濃度和滲量存在不同程度的變化。這是單純超濾和透析最本質(zhì)的區(qū)別所在。單純超濾和血液濾過也不同，后者一次超濾出液體為18-20L，并同時(shí)從靜脈回路內(nèi)補(bǔ)給比超濾量少2-3L的接近于體液電解質(zhì)溶液，達(dá)到清除體內(nèi)過多水分和代謝廢物的兩種左右；超純超濾是單純的清除水分1-3L以減輕體液過多或控制心力衰竭為目的，一般不需要補(bǔ)液，由于超濾量相對(duì)少，不能滿意清除氮質(zhì)、鉀，未能糾正代謝性酸中毒，而體內(nèi)丟失氨基酸、激素等顯著少于血液濾過。適應(yīng)癥單超治療最初僅用于循環(huán)血容量過多，特別是在透析脫水過程中易發(fā)生低血壓的患者。目前，其應(yīng)用范圍已明顯擴(kuò)大，常用于：1、藥物治療效果不佳的各種原因所致的嚴(yán)重水腫：實(shí)踐證明，對(duì)這類患者使用單超治療，不僅水腫得到了控制或消除，而且飲食、睡眠也得到了明顯的改善。2、難治性心力衰竭：由于單超技術(shù)使患者心臟前負(fù)荷減少，容量負(fù)荷減輕，因此單超治療后患者心臟收縮力增強(qiáng)，功能改善明顯，且發(fā)生低血壓的機(jī)會(huì)少。3、急、慢性肺水腫：?jiǎn)纬峭炀雀鞣N急性、亞急性肺水腫患者一項(xiàng)行之有效，且強(qiáng)有力的搶救措施，挽救患者于分秒之間，這是任何藥物治療無法比擬的。近年來研究還發(fā)現(xiàn)，對(duì)由心衰引起的慢性間質(zhì)水腫，單超也有獨(dú)到的治療之處。4、呼吸功能衰竭：對(duì)由造血組織增生引起的呼吸衰竭，使用單超合并低流量吸氧的方法有一定的療效。適應(yīng)癥5、患者腹膜透析患者脫水不足：對(duì)此類患者，單超可作為一項(xiàng)輔助治療，以促進(jìn)腹透患者維持一個(gè)良好的血液動(dòng)力學(xué)平衡。6、透析相關(guān)性腹水的治療：這類血透患者，幾乎都伴隨著有效循環(huán)血容量不足的表現(xiàn)，因而極易發(fā)生透析相關(guān)性低血壓。使用單超治療，不僅在保持血壓的前提下，脫出更多的水分，而且在超濾期間導(dǎo)致血液濃縮、血漿蛋白濃度增加和血漿膠體滲透壓增加，使腹水有所減輕。7、治療Cooley貧血性心肌病心衰：亦稱地中海貧血，是一種由于血紅蛋白的基因發(fā)生突變所引起的遺傳性疾病，本病晚期的一種重要并發(fā)癥是擴(kuò)張性心肌病。單超治療對(duì)此病有暫時(shí)性地緩解作用。8、治療頭痛：對(duì)透析治療中經(jīng)常出現(xiàn)頭痛，并且與血壓無關(guān)的患者，采用單超治療效果肯定。禁忌證IUF無絕對(duì)禁忌證，但下列情況應(yīng)慎用。1、嚴(yán)重低血壓。2、致命性心律失常。3、存在血栓栓塞疾病高度風(fēng)險(xiǎn)的患者。治療前患者病情評(píng)估（一）生命體征評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)、血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等。（二）血容量狀態(tài)評(píng)估全面了解患者容量負(fù)荷狀態(tài)，如水腫程度、體位（能否平臥）、心臟舒張期奔馬律、雙肺底部濕性羅音及胸、腹腔積液情況等。如條件允許，應(yīng)測(cè)定中心靜脈壓（CVP）和（或）肺毛細(xì)血管楔嵌壓（PCWP），以客觀評(píng)估患者的血容量狀態(tài)。治療前患者病情評(píng)估（三）出、凝血功能評(píng)估了解并觀察患者臟器出血及各種引流液和傷口的滲血情況，檢測(cè)出凝血相關(guān)參數(shù)。（四）血液生化指標(biāo)評(píng)估應(yīng)全面了解患者的腎功能、血清白蛋白水平、血清電解質(zhì)濃度（血清鉀、鈉離子等）及酸堿平衡狀態(tài)（CO2CP或做血?dú)夥治觯┑龋瑸榇_定治療處方提供依據(jù)。設(shè)備、濾器、通路選擇設(shè)備選擇可依據(jù)各醫(yī)院實(shí)際情況，選擇普通血液透析機(jī)、單純超濾機(jī)或連續(xù)性床旁血濾機(jī)等。在單純超濾過程中，血液透析機(jī)處于旁路狀態(tài)，連續(xù)性床旁血濾機(jī)置換液、透析液處于停止?fàn)顟B(tài)，通過跨膜壓完成超濾過程。透析器或血濾器選擇推薦選擇中、高通量的透析器或血濾器，可根據(jù)患者的體表面積、水腫程度選擇適宜的濾器面積。血管通路臨時(shí)（中心靜脈導(dǎo)管）或長(zhǎng)期血管通路（內(nèi)瘺）治療方式和處方（一）選擇單純超濾，還是緩慢連續(xù)性超濾（SCUF）應(yīng)從患者病情及設(shè)備條件等方面權(quán)衡利弊后確定。SCUF是利用對(duì)流原理清除溶質(zhì)和水分的一種特殊治療方式，特點(diǎn)是不補(bǔ)充置換液，也不用透析液，與單純超濾比較，SCUF的超濾率較低，持續(xù)時(shí)間可視病情需要延長(zhǎng)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，患者更容易耐受，適用于心血管功能狀態(tài)不穩(wěn)定而又需要超濾脫水的患者。（二）單純超濾原則上每次超濾量（脫水量）以不超過體重的4％～5％為宜。超濾時(shí)間不宜過長(zhǎng)，一般2小時(shí)。（三）SCUF的超濾率一般設(shè)定為2～5ml/min，可根據(jù)臨床實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整，原則上一次SCUF的超濾液總量不宜超過4L?？鼓桨?/p>

患者凝血狀態(tài)評(píng)估和抗凝藥物的選擇參照血液凈化的抗凝治療。常用方案：1、普通肝素首劑量0.3～1.0mg/kg，追加劑量0.1～0.5mg/kg·h，間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用），治療結(jié)束前30～60分鐘停止追加。應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整。2、低分子肝素一般選擇60～80IU/kg（4000～5000IU），推薦在治療前20～30分鐘靜脈注射，無需追加劑量。3、阿加曲班用于肝素過敏、合并肝素誘發(fā)的血小板減少癥或先天性、后天性抗凝血酶Ⅲ活性在50%以下的患者，一般首劑量250μg/kg、追加劑量2μg/(kg·min)，或2μg/(kg·min)持續(xù)濾器前給藥，應(yīng)依據(jù)患者血漿部分活化凝血酶原時(shí)間的監(jiān)測(cè)，調(diào)整劑量。操作程序1、打開設(shè)備開關(guān)，按照操作程序進(jìn)行機(jī)器自檢。2、正確無菌操作，按順序依次安裝管路，連接透析器或血濾器。3、連接預(yù)沖液袋，預(yù)沖液推薦選擇可用于靜脈輸入的袋裝生理鹽水1000ml，進(jìn)行密閉式預(yù)沖，盡量避免使用瓶裝生理鹽水做預(yù)沖液，以減少開口。對(duì)于臨床上有高凝傾向的患者，推薦使用肝素生理鹽水浸泡管路和濾器30分鐘，肝素生理鹽水濃度一般為4％（配制方法為：生理鹽水500ml加入普通肝素20mg），可根據(jù)臨床實(shí)際情況做相應(yīng)調(diào)整；肝素生理鹽水浸泡過的管路和濾器，在上機(jī)前應(yīng)給予不少于500ml的生理鹽水沖洗。4、打開血泵開關(guān)，進(jìn)行預(yù)沖，要求血泵速度小于180ml/min，依次將動(dòng)脈壺、肝素管、濾器和靜脈壺等部位的氣體排凈，確保整個(gè)管路系統(tǒng)充滿液體，調(diào)節(jié)動(dòng)靜脈壺液面在2/3處。預(yù)沖液體量按照不同透析器或?yàn)V器說明書的要求去做，如無特殊要求，不應(yīng)少于800ml生理鹽水。操作程序

5、根據(jù)患者的病情特點(diǎn)和治療要求設(shè)置超濾量、超濾時(shí)間；通常超濾率設(shè)定為1～2L/h，但可依據(jù)實(shí)際臨床情況進(jìn)行調(diào)整。首次超濾量原則上不超過3L。6、嚴(yán)格無菌操作，建立患者的血管通路，并給予抗凝藥物。7、調(diào)整血流量，血流量由50ml/min開始，根據(jù)患者病情變化，緩慢提升血流量至150ml～200ml/min，并依據(jù)臨床實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整。血流量與超濾率一般為4：1，當(dāng)血流量過低不能滿足超濾率要求時(shí)，機(jī)器將會(huì)報(bào)警。8、完成目標(biāo)超濾量后，將血流量調(diào)整至80～100ml/min，用