單純超濾技術(shù)的應(yīng)用

單純超濾技術(shù)的應(yīng)用山東大學(xué)齊魯醫(yī)院血液凈化科李恩剛什么是單純超濾（IUF）超濾是指排除尿毒癥患者體內(nèi)多余水分，這是透析療法的主要功能。超濾有兩種形式，一種是透析同時(shí)伴有超濾。另一種是超濾和透析單獨(dú)進(jìn)行，又稱單純超濾（isolatedultrafiltration，IUF）。它是通過(guò)對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，采用容量控制或壓力控制，經(jīng)過(guò)透析器或血濾器的半透膜等滲地從全血中除去水分的一種治療方法。在單純超濾治療過(guò)程中，不需要使用透析液和置換液。若在一次透析治療中透析和超濾分開(kāi)進(jìn)行，單超過(guò)程序貫于血液透析前、中、后的治療方法，稱為序貫超濾透析。先行單超，后進(jìn)行透析的過(guò)程，稱為序貫透析。先行透析，后作單超的過(guò)程稱為序貫超濾。統(tǒng)稱為序貫治療。序貫超濾透析的優(yōu)點(diǎn)

常規(guī)血液透析將彌散透析和超濾脫水同時(shí)進(jìn)行，由于它對(duì)小分子溶質(zhì)彌散速度快，致血漿晶體滲透壓濃度低，血管內(nèi)水分移向細(xì)胞間質(zhì)；又因透析時(shí)超濾清除水分，超濾量常偏多，故易引起血容量不足；加上醋酸鹽透析液和透析時(shí)低氧血癥等因素影響，易發(fā)生癥狀性低血壓。序貫超濾透析在單超時(shí)不用透析液，只靠增加負(fù)壓，擴(kuò)大跨膜壓力差，以清除體內(nèi)水分，而不進(jìn)行彌散透析；在單純彌散時(shí)不用負(fù)壓超濾脫水，只單純清除溶質(zhì)。這樣可顯著降低癥狀性低血壓發(fā)生率，特別適合于治療伴有心力衰竭的急、慢性腎功能衰竭患者的急救。單純超濾原理單純超濾是一個(gè)通過(guò)對(duì)流運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制，經(jīng)過(guò)透析器半透膜等滲地從全血中除去水分的治療方法。在血液透析治療的過(guò)程中，只要停止透析液在透析器中的流動(dòng)，并在透析器的半透膜上形成一個(gè)能促進(jìn)血液中的水分濾出的跨膜壓，就可以進(jìn)行單超。整個(gè)治療過(guò)程僅超濾水分，不進(jìn)行離子的交換。然而在透析時(shí)，由于彌散和對(duì)流同時(shí)進(jìn)行，因而電解質(zhì)濃度和滲量存在不同程度的變化。這是單純超濾和透析最本質(zhì)的區(qū)別所在。單純超濾和血液濾過(guò)也不同，后者一次超濾出液體為18-20L，并同時(shí)從靜脈回路內(nèi)補(bǔ)給比超濾量少2-3L的接近于體液電解質(zhì)溶液，達(dá)到清除體內(nèi)過(guò)多水分和代謝廢物的兩種左右；超純超濾是單純的清除水分1-3L以減輕體液過(guò)多或控制心力衰竭為目的，一般不需要補(bǔ)液，由于超濾量相對(duì)少，不能滿意清除氮質(zhì)、鉀，未能糾正代謝性酸中毒，而體內(nèi)丟失氨基酸、激素等顯著少于血液濾過(guò)。適應(yīng)癥單超治療最初僅用于循環(huán)血容量過(guò)多，特別是在透析脫水過(guò)程中易發(fā)生低血壓的患者。目前，其應(yīng)用范圍已明顯擴(kuò)大，常用于：1、藥物治療效果不佳的各種原因所致的嚴(yán)重水腫：實(shí)踐證明，對(duì)這類(lèi)患者使用單超治療，不僅水腫得到了控制或消除，而且飲食、睡眠也得到了明顯的改善。2、難治性心力衰竭：由于單超技術(shù)使患者心臟前負(fù)荷減少，容量負(fù)荷減輕，因此單超治療后患者心臟收縮力增強(qiáng)，功能改善明顯，且發(fā)生低血壓的機(jī)會(huì)少。3、急、慢性肺水腫：?jiǎn)纬峭炀雀鞣N急性、亞急性肺水腫患者一項(xiàng)行之有效，且強(qiáng)有力的搶救措施，挽救患者于分秒之間，這是任何藥物治療無(wú)法比擬的。近年來(lái)研究還發(fā)現(xiàn)，對(duì)由心衰引起的慢性間質(zhì)水腫，單超也有獨(dú)到的治療之處。4、呼吸功能衰竭：對(duì)由造血組織增生引起的呼吸衰竭，使用單超合并低流量吸氧的方法有一定的療效。適應(yīng)癥5、患者腹膜透析患者脫水不足：對(duì)此類(lèi)患者，單超可作為一項(xiàng)輔助治療，以促進(jìn)腹透患者維持一個(gè)良好的血液動(dòng)力學(xué)平衡。6、透析相關(guān)性腹水的治療：這類(lèi)血透患者，幾乎都伴隨著有效循環(huán)血容量不足的表現(xiàn)，因而極易發(fā)生透析相關(guān)性低血壓。使用單超治療，不僅在保持血壓的前提下，脫出更多的水分，而且在超濾期間導(dǎo)致血液濃縮、血漿蛋白濃度增加和血漿膠體滲透壓增加，使腹水有所減輕。7、治療Cooley貧血性心肌病心衰：亦稱地中海貧血，是一種由于血紅蛋白的基因發(fā)生突變所引起的遺傳性疾病，本病晚期的一種重要并發(fā)癥是擴(kuò)張性心肌病。單超治療對(duì)此病有暫時(shí)性地緩解作用。8、治療頭痛：對(duì)透析治療中經(jīng)常出現(xiàn)頭痛，并且與血壓無(wú)關(guān)的患者，采用單超治療效果肯定。禁忌證IUF無(wú)絕對(duì)禁忌證，但下列情況應(yīng)慎用。1、嚴(yán)重低血壓。2、致命性心律失常。3、存在血栓栓塞疾病高度風(fēng)險(xiǎn)的患者。治療前患者病情評(píng)估（一）生命體征評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)、血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等。（二）血容量狀態(tài)評(píng)估全面了解患者容量負(fù)荷狀態(tài)，如水腫程度、體位（能否平臥）、心臟舒張期奔馬律、雙肺底部濕性羅音及胸、腹腔積液情況等。如條件允許，應(yīng)測(cè)定中心靜脈壓（CVP）和（或）肺毛細(xì)血管楔嵌壓（PCWP），以客觀評(píng)估患者的血容量狀態(tài)。治療前患者病情評(píng)估（三）出、凝血功能評(píng)估了解并觀察患者臟器出血及各種引流液和傷口的滲血情況，檢測(cè)出凝血相關(guān)參數(shù)。（四）血液生化指標(biāo)評(píng)估應(yīng)全面了解患者的腎功能、血清白蛋白水平、血清電解質(zhì)濃度（血清鉀、鈉離子等）及酸堿平衡狀態(tài)（CO2CP或做血?dú)夥治觯┑?，為確定治療處方提供依據(jù)。設(shè)備、濾器、通路選擇設(shè)備選擇可依據(jù)各醫(yī)院實(shí)際情況，選擇普通血液透析機(jī)、單純超濾機(jī)或連續(xù)性床旁血濾機(jī)等。在單純超濾過(guò)程中，血液透析機(jī)處于旁路狀態(tài)，連續(xù)性床旁血濾機(jī)置換液、透析液處于停止?fàn)顟B(tài)，通過(guò)跨膜壓完成超濾過(guò)程。透析器或血濾器選擇推薦選擇中、高通量的透析器或血濾器，可根據(jù)患者的體表面積、水腫程度選擇適宜的濾器面積。血管通路臨時(shí)（中心靜脈導(dǎo)管）或長(zhǎng)期血管通路（內(nèi)瘺）治療方式和處方（一）選擇單純超濾，還是緩慢連續(xù)性超濾（SCUF）應(yīng)從患者病情及設(shè)備條件等方面權(quán)衡利弊后確定。SCUF是利用對(duì)流原理清除溶質(zhì)和水分的一種特殊治療方式，特點(diǎn)是不補(bǔ)充置換液，也不用透析液，與單純超濾比較，SCUF的超濾率較低，持續(xù)時(shí)間可視病情需要延長(zhǎng)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，患者更容易耐受，適用于心血管功能狀態(tài)不穩(wěn)定而又需要超濾脫水的患者。（二）單純超濾原則上每次超濾量（脫水量）以不超過(guò)體重的4％～5％為宜。超濾時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般2小時(shí)。（三）SCUF的超濾率一般設(shè)定為2～5ml/min，可根據(jù)臨床實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整，原則上一次SCUF的超濾液總量不宜超過(guò)4L?？鼓桨?/p>

患者凝血狀態(tài)評(píng)估和抗凝藥物的選擇參照血液凈化的抗凝治療。常用方案：1、普通肝素首劑量0.3～1.0mg/kg，追加劑量0.1～0.5mg/kg·h，間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用），治療結(jié)束前30～60分鐘停止追加。應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整。2、低分子肝素一般選擇60～80IU/kg（4000～5000IU），推薦在治療前20～30分鐘靜脈注射，無(wú)需追加劑量。3、阿加曲班用于肝素過(guò)敏、合并肝素誘發(fā)的血小板減少癥或先天性、后天性抗凝血酶Ⅲ活性在50%以下的患者，一般首劑量250μg/kg、追加劑量2μg/(kg·min)，或2μg/(kg·min)持續(xù)濾器前給藥，應(yīng)依據(jù)患者血漿部分活化凝血酶原時(shí)間的監(jiān)測(cè)，調(diào)整劑量。操作程序1、打開(kāi)設(shè)備開(kāi)關(guān)，按照操作程序進(jìn)行機(jī)器自檢。2、正確無(wú)菌操作，按順序依次安裝管路，連接透析器或血濾器。3、連接預(yù)沖液袋，預(yù)沖液推薦選擇可用于靜脈輸入的袋裝生理鹽水1000ml，進(jìn)行密閉式預(yù)沖，盡量避免使用瓶裝生理鹽水做預(yù)沖液，以減少開(kāi)口。對(duì)于臨床上有高凝傾向的患者，推薦使用肝素生理鹽水浸泡管路和濾器30分鐘，肝素生理鹽水濃度一般為4％（配制方法為：生理鹽水500ml加入普通肝素20mg），可根據(jù)臨床實(shí)際情況做相應(yīng)調(diào)整；肝素生理鹽水浸泡過(guò)的管路和濾器，在上機(jī)前應(yīng)給予不少于500ml的生理鹽水沖洗。4、打開(kāi)血泵開(kāi)關(guān)，進(jìn)行預(yù)沖，要求血泵速度小于180ml/min，依次將動(dòng)脈壺、肝素管、濾器和靜脈壺等部位的氣體排凈，確保整個(gè)管路系統(tǒng)充滿液體，調(diào)節(jié)動(dòng)靜脈壺液面在2/3處。預(yù)沖液體量按照不同透析器或?yàn)V器說(shuō)明書(shū)的要求去做，如無(wú)特殊要求，不應(yīng)少于800ml生理鹽水。操作程序

5、根據(jù)患者的病情特點(diǎn)和治療要求設(shè)置超濾量、超濾時(shí)間；通常超濾率設(shè)定為1～2L/h，但可依據(jù)實(shí)際臨床情況進(jìn)行調(diào)整。首次超濾量原則上不超過(guò)3L。6、嚴(yán)格無(wú)菌操作，建立患者的血管通路，并給予抗凝藥物。7、調(diào)整血流量，血流量由50ml/min開(kāi)始，根據(jù)患者病情變化，緩慢提升血流量至150ml～200ml/min，并依據(jù)臨床實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整。血流量與超濾率一般為4：1，當(dāng)血流量過(guò)低不能滿足超濾率要求時(shí)，機(jī)器將會(huì)報(bào)警。8、完成目標(biāo)超濾量后，將血流量調(diào)整至80～100ml/min，用