圍術期高血壓處理 演示文稿

“圍手術期高血壓”

診斷和治療湖南省人民醫(yī)院心血管內科郭瑩教授高血壓的流行病學WHO：到2025年全球有1/3的人口患有高血壓。死亡人數(shù)>710萬/年。美國目前有7300萬人患有高血壓。（2007年）按2010年我國人口的數(shù)量與結構，目前我國約有2億高血壓患者，1/5的成人患有高血壓。過去50年，我國進行過4次大規(guī)模高血壓患病率的人群抽樣調查。基本客觀反映了我國高血壓患病率呈明顯上升趨勢。根據(jù)2002年調查數(shù)據(jù)顯示，我國18歲以上成人高血壓患病率為18.8%，按2010年我國人口的數(shù)量與結構，目前我國約有2億高血壓患者，每10個成年人中就有2個患有高血壓，約占全球高血壓總人數(shù)的1/5。我國人群高血壓患病率及變化趨勢1.2005中國高血壓指南2.中國高血壓防治指南(2009年基層版)3.2010中國高血壓指南我國高血壓患病率呈增長態(tài)勢

血壓管理任重道遠發(fā)病率(%)按2010年我國人口的數(shù)量與結構，目前我國約有2億高血壓患者，1/5的成人患有高血壓。2010年高血壓控制率、治療率、知曉率有所提高，但血壓控制管理仍任重道遠。所占比例(%)1.2005中國高血壓指南2.中國高血壓防治指南(2009年基層版)3.2010中國高血壓指南圍手術期高血壓的危害

圍手術期高血壓可增加手術和術后出血量、誘發(fā)或加重心肌缺血、誘發(fā)或加重心功能不全、誘發(fā)或加重腎功能不全、增加手術并發(fā)癥發(fā)生率和圍手術期死亡率。圍手術期高血壓圍手術期高血壓：是指手術前、手術中、手術后所出現(xiàn)的高血壓?？梢娪谛g前無高血壓病者、或高血壓病人血壓已控制及未控制者。高血壓病人平時血壓未控制者圍手術期血壓可更高。發(fā)生機制是：（1）手術前緊張、焦慮、失眠、停用口服降壓藥等。（2）手術中疼痛、麻醉誘導期、應激反應。（3）手術后疼痛、停用口服降壓藥、容量負荷過重等。圍手術期高血壓的特點圍術期血壓升高的程度與患者既往的血壓水平、應激刺激的程度相關。應激刺激越強烈持久,患者血壓升高的程度可能越高,給患者帶來的威脅越大。手術麻醉誘導前、氣管插管、手術本身的強刺激,手術結束拔管前后,尤其是高血壓患者血壓的自身調節(jié)減退的情況下,由于應激引起交感系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等的激活,可引起血壓的急劇升高,其中氣管插管時最顯著。圍手術期高血壓的特點術前高血壓更能預知圍手術期高血壓的發(fā)生；增加術中、術后心血管事件風險，增加術后高血壓控制難度。單純高血壓是促成圍手術期高血壓不良事件的其他心血管疾病的危險因素。圍術期高血壓可發(fā)生于麻醉誘導過程中。術中高血壓與急性疼痛引起交感興奮導致血管收縮有關。麻醉后，高血壓與疼痛誘導的交感神經(jīng)刺激，低體溫（和/或）低氧血癥相關。術中過度靜脈輸液使容量負荷過重也產(chǎn)生高血壓，它將持續(xù)24-48小時，直到液體代謝到血液循環(huán)外。WestJMed1995;162:215-9.VascHealthRiskManag；2008;4:615-27.術前高血壓至少25%的非心臟手術患者術前患有高血壓。慢性高血壓病人舒張壓≥110mmhg是圍術期心血管并發(fā)癥發(fā)生的術前標識。術前高血壓伴有術中心動過緩、心動過速、高血壓是正常血壓術后死亡的3.8倍。此外必須檢測繼發(fā)性高血壓，例如嗜鉻細胞瘤，雖然繼發(fā)性高血壓發(fā)病率低。長期過度兒茶酚胺刺激可引起血管收縮、低血容量，這些可能使治療變復雜?？蓸范ǔ匪幘C合征可模擬嗜鉻細胞瘤的高血壓危象。通常出現(xiàn)在停藥18-24小時，通過肌注可樂定或給予拉貝洛爾和美多巴糾正。VascHealthRiskManag；2008;4:615-27術中高血壓術中血壓急性上升20%是高血壓緊急情況。慢性高血壓在術中易出現(xiàn)不穩(wěn)定血流動力學。外科手術中甚至小的血壓上升也導致增加術后死亡率、腎衰的風險，尤其是在心血管手術操作時。術中高血壓易發(fā)生于頸總動脈手術、腹主動脈、外周血管手術、腹膜內、胸腔內臟器手術時。心臟外科手術患者在圍術期高血壓治療是特殊的，特點是通過外周血管收縮，以減少壓力感受器敏感。術中血壓和心率的提升會使有左心功能不全的冠心病人再發(fā)生心肌缺血或心衰的危險。AnesthAnalg2008;107:59-67.急性術后高血壓（APH）定義：術后連續(xù)監(jiān)測2次，血壓>190和/或100mmhg，發(fā)生于術后20分鐘，持續(xù)約3小時。若不處理，術后高血壓增加心肌缺血、心肌梗死、腦血管意外的風險。在心臟或非心臟手術后，術后高血壓發(fā)生為4%-30%。特點：外周血管收縮、兒茶酚胺釋放、壓力感受器敏感度降低。并發(fā)癥：APH可能引起心肌缺血、心肌梗死、心律失常、充血性心衰、肺水腫、腦缺血、出血性腦卒中、缺血缺氧性腦病、增加手術切口的出血風險。術后高血壓可引起已有左室收縮功能不全的病人發(fā)生肺水腫。若APH超過2天，增加主動脈縮窄切開術后綜合征的風險，主動脈縮窄切開術后綜合征的特征是腹痛，與腸系膜動脈炎相關。主動脈縮窄修復術后可出現(xiàn)兩種形式的術后高血壓：1.術后36小時內收縮期高血壓；2.持續(xù)的收縮期和/或舒張期高血壓超過術后2天。VascHealthRiskManag2008;4:615-27.圍術期高血壓的治療研究表明：術前高血壓未控制與術后并發(fā)癥的出現(xiàn)有明顯的因果關系。因此，在圍手術期應積極、穩(wěn)妥地控制血壓。目前，歐美和我國的高血壓治療指南均將利尿藥、腎上腺素（β受體）阻滯劑、鈣通道拮抗劑、血管緊張肽轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ATⅡ）、腎上腺素α受體阻滯劑同作為第一線降壓藥物。圍手術期降壓藥物選擇與一般高血壓治療時降壓藥物選擇有一定的差異。每日一次使用能夠控制24h血壓的降壓藥物，使血壓達到治療目標在非藥物治療的基礎上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物初始選藥選擇長效高血壓治療目標高血壓治療主要目標是血壓達標，最大程度降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率強調選用控制24h血壓的長效藥物2010中國高血壓防治指南個體化降壓目標

降壓方式強調和緩平穩(wěn)

2010中國高血壓防治指南普通高血壓患者降至140/90mmHg以下老年患者(≥65歲)收縮壓降至150mmHg伴腎臟疾病、糖尿病或冠心病患者，血壓降至130/80mmHg以下，腦卒中后血壓目標140/90mmHg能耐受，逐步達標。冠心病患者舒張壓低于60mmHg時，應引起關注降壓目標降壓并非越快越好對老年人、病程較長或已有靶器官損害或并發(fā)癥的患者，降壓速度應該慢一點更強調和緩降壓理念D-CCB+噻嗪類利尿劑D-CCB+ACEIARB+噻嗪類利尿劑D-CCB+ARBACEI+噻嗪類利尿劑D-CCB+β阻滯劑我國臨床主要推薦應用的優(yōu)化聯(lián)合治療方案優(yōu)化聯(lián)合方案2010中國高血壓防治指南D-CCB:二氫吡啶類CCB；ACEI:血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑圍手術期降壓藥物選擇與一般高血壓治療時降壓藥物選擇有一定的差異。圍術期高血壓的治療藥物降壓開始之前，引起術后高血壓的可逆因素需要消除，例如疼痛、低氧血癥、高碳酸血癥、精神焦慮、膀胱過度充盈、血容量增加。進行抗高血壓治療的先決條件就是恰當?shù)闹雇春玩?zhèn)靜。如果高血壓患者不能口服藥物，那么就必須給予胃腸外降壓治療，可樂定是不適合的，它只有口服或經(jīng)皮膚劑型不易滴定濃度。血容量需要評定，血容量不足可引起交感神經(jīng)活性和血管收縮，這可促成高血壓發(fā)生。區(qū)分高血壓急癥和急性高血壓。高血壓急癥有終末臟器損傷，靜脈用降壓藥是必須的。高血壓急癥的降壓目標是將收縮壓降低25%。立即將舒張壓降低10-15%或在30-60分鐘內降至110mmhg。圍手術期理想降壓藥物的要求（1）配制方便，制劑在室溫下和室內光線下穩(wěn)定。（2）主要通過靜脈途徑給藥，以達到迅速控制血壓的目的。（3）靜脈制劑和大部分靜脈使用的溶劑（如葡萄糖注射液、氯化鈉注射液）無配伍禁忌。（4）起效迅速，降壓作用隨劑量增加而增加，作用維持時間短，停藥后其作用迅速消除。（5）無明顯不良反應。（6）降壓作用有“平頂狀效應”，即劑量過大時不會引起血壓過度降低。（7）不引起緩慢性心律失常（竇性靜止、竇房傳導阻滯、房室傳導阻滯、室內傳導阻滯）。（8）不使心肌收縮力過度降低。（9）血管擴張作用應局限于擴張小動脈（阻力血管）。（10）不使重要臟器（如心、腦、腎）的血液灌注減少。（11）不引起心肌缺血、心力衰竭等。中國新藥與臨床雜志,2009,28(5):328-332NetherlandsJournalofCritical,2011,15(3):143-149鈣通道拮抗藥

鈣通道拮抗藥分為二氫吡啶類鈣通道阻滯藥和非二氫吡啶類鈣通道拮抗藥。二氫吡啶類鈣通道阻滯藥以硝苯地平（nifedipine）為代表，非二氫吡啶類鈣通道阻滯藥以維拉帕米（verapamil）和地爾硫卓（diltiazem）為代表。二氫吡啶類鈣通道阻滯藥降壓作用明顯，更常用于圍手術期降壓治療。用藥后在血壓降低的同時，心輸出量增加。非二氫吡啶類鈣通道阻滯藥除治療高血壓外，還有治療心律失常、心絞痛等作用，但非二氫吡啶類鈣通道阻滯藥用于高血壓合并心力衰竭病人需慎重。二氫吡啶類鈣通道阻滯藥中的硝苯地平、尼卡地平（nicardipine）、尼莫地平（nimodipine）和非二氫吡啶類鈣通道阻滯藥中的維拉帕米、地爾硫卓均有靜脈制劑。尼卡地平是目前圍手術期最常用的鈣通道阻滯藥。尼莫地平更適合于腦血管痙攣的治療。氯維地平（clevidipine）是一個新的、超短效的二氫吡啶類鈣通道阻滯藥，其t1／2僅1min，具有與艾司洛爾相同的優(yōu)點。Pharmacotherapy，2006，26（8Pt2）：123S－130S．TexHeartInstJ，2005，32（4）：467－471．CardiovascDrugRev，2004，22（3）：227－250．Clevidipine

氯維地平新型靜脈注射用第三代二氫吡啶類鈣通道拮抗劑。是動脈選擇性血管擴張劑。半衰期1-2min，不受肝、腎功能不全影響。它降低后負荷時不影響心室充盈壓；不引起反射性心動過速。Clevidipine是一種直接的冠狀動脈血管擴張劑，當它增加每搏輸出量和心室輸出量時增加冠脈血流量。Clevidipine能防止缺血/再灌注損傷，維持內臟血流，保護腎功能。clevidipine還有很強的利尿作用。TheEvaluationofClevidipineInthePerioperativeTreatmentofHypertensionAssessingSafetyEvents(Eclipse)trial：Acomparativeeffectivenesstrialofclevidipine(氯維地平)versusnitroglycerin（硝酸甘油）,nicardipine（尼卡地平）,andnitroprusside（硝普鈉）hasbeenperformed.NetherlandsJournalofCritical,2011,15(3):143-149TheEvaluationofClevidipineInthePerioperativeTreatmentofHypertensionAssessingSafetyEvents(Eclipse)trialAcomparativeeffectivenesstrialofclevidipine(氯維地平)versusnitroglycerin（硝酸甘油）,nicardipine（尼卡地平）,andnitroprusside（硝普鈉）hasbeenperformed.參加實驗的1512名必須治療急性術后高血壓的心臟外科手術患者。clevidipine組與硝普鈉組相比有意義的降低死亡率。與硝酸甘油組、硝普鈉組相比，Clevidipine組能更有效的達到目標收縮壓。NetherlandsJournalofCritical,2011,15(3):143-149Nicardipine

尼卡地平尼卡地平是目前圍手術期最常用的鈣通道阻滯藥，常用劑量為5～15mg/h。Nicardipine第二代二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，有較高的動脈血管選擇性，在增加和維持冠脈與腦血流方面有強的冠脈和腦血管擴張活性。起效時間5-15分鐘,維持4-6小時有效.使用劑量不依賴于體重。起始靜脈滴速5mg/hr,每隔5分鐘以2.5mg/hr逐步增量,直到最大滴速達15mg/hr.血壓控制通常在10-15分鐘。TexHeartInstJ，2005，32（4）：467－471．CardiovascDrugRev，2004，22（3）：227－250．VascHealthRiskManag，2008;4:615-627.Nitroglycerin

硝酸甘油硝酸甘油是一種有效的靜脈擴張劑，需要大劑量才有擴張小動脈作用。起始劑量為5μg/kg/min,每3-5分鐘增加5μg/kg/min，當初始劑量超過20μg/kg/min,可以20μg/kg/min增加劑量。劑量高于200μg/kg/min時，醫(yī)源性低血壓風險增加。起效時間為2-5分鐘，維持時間為3-5分鐘。靜脈注射4小時后產(chǎn)生耐藥性，限制了其成為長期血壓控制的藥物。Nitroglycerin

硝酸甘油硝酸甘油降壓是通過降低前負荷和減少心輸出量來實現(xiàn)的。因此不推薦用于容量不足的患者。容量不足會惡化硝酸甘油所致的血壓降低和反射性心動過速。硝酸甘油推薦用于急性冠脈綜合征或者急性肺水腫。由于硝酸甘油的不可預測的降壓作用和早發(fā)的耐藥性，不推薦作為單一的降壓藥物使用。Nitroprusside

硝普鈉同時擴張動靜脈，降低前、后負荷。數(shù)秒鐘起效，持續(xù)1-2分鐘，血漿半衰期為3-4分鐘。起始劑量0.25-0.5ug/kg/min，每隔1-2分鐘增加劑量。超劑量使用會引起急劇的血壓下降。硝普鈉的血管擴張會引起腎血流減低，導致腎功能損害。此外，降低腦血流量，增加顱內壓。因此避免用于顱骨切開術的患者，或增加顱內壓有潛在損害的患者。硝普鈉用于近期心肌梗死可能增加死亡率，可能與減少局部血流有關（冠脈竊血）。ClinAnesth2009;21:220-229.Nitroprusside

硝普鈉硝普鈉以4