護理查房-高位截癱

高位截癱掌握高位截癱的臨床施理及辯證施護。2熟悉高位截癱的概念、發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、中醫(yī)治療方案。1查房目的了解高位截癱的康復鍛煉、最新治療方法。4熟悉高位截癱的并發(fā)癥、飲食指導及預防知識。3護理診斷：一、心理障礙：與擔心疾病的預后有關。二、摔傷的危險：與活動障礙有關三、氣體交換受損:與脊髓損傷、呼吸肌麻痹、清理呼吸道無效致分泌物無法排出有關。四、軀體移動障礙:與脊髓神經(jīng)損傷、不能活動有關。五、便秘:與脊髓神經(jīng)受損、液體攝入不足、飲食及不活動有關。六、有皮膚完整性受損的危險:與感覺及活動障礙有關。七、泌尿系統(tǒng)感染：與小便失禁有關

高位截癱護理措施一、心理護理

突來的交通傷導致頸椎骨折伴高位截癱。病人毫無心理準備他們往往無法接受現(xiàn)實，情緒低落，對生活產(chǎn)生絕望，不利于病情治療，護理及病情恢復。因此心理護理特別重要，要用恰當?shù)恼Z言關心安慰病人，通過和藹可親，熱情耐心，細致周到的服務態(tài)度贏得患者的信任，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。另外要鼓勵其家屬特別是配偶多關心愛護患者，使患者覺得自己沒有被遺棄，從而使其以消極等態(tài)度改變?yōu)橹鲃拥慕邮苤委熀瓦M行功能鍛煉以使康復。高位截癱護理措施二、防跌倒護理護理措施：1、積極巡視患者，臥床時加床欄，做好基礎護理及生活護理2、24小時有陪人陪護，照顧生活起居。3、護士熟知《預防住院患者跌倒指南》，并根據(jù)患者的具體情況，采取預防措施。護理評價：住院期間患者未發(fā)生跌倒及摔傷。高位截癱護理措施三、氣體交換受損

患者咳嗽無力加上腹肌麻痹，肺膨脹不全，容易發(fā)生墜積性肺炎，甚至呼吸道分泌物不能排除而發(fā)生窒息，應經(jīng)常為病人翻身拍背，以助排痰。頸椎骨折病人容易出現(xiàn)呼吸困難，床旁應置氣管切開包，隨時做好氣管切開的準備，一旦出現(xiàn)呼吸困難，馬上通知醫(yī)院行氣管切開。對氣管切開的病人應進行吸痰，濕化氣道，清潔口腔等護理。吸痰是保持呼吸道通暢及預防呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的關鍵措施。因此要學會掌握正確的吸痰方法。每次吸痰時間不超過十五秒，減少對呼吸道黏膜的損害，吸痰后吸純氧一到兩分鐘，保持足夠的氧飽和度。我們護理人員要有高度的責任心，特別是氣管切開后最初十二小時內(nèi)氣道分泌物多，必須要及時吸痰，保持氣道通暢濕潤，防止痰液結痂，每天可做霧化吸入兩次，做好口腔護理。鼓勵患者咳嗽咳痰，協(xié)助翻身拍背以助排痰，指導患者做深呼吸或腹式呼吸，幅度由大到小，使肺部肺活量及膈肌力量增加。高位截癱護理措施四、軀體移動障礙:與脊髓神經(jīng)損傷、不能活動有關。

畸形最常發(fā)生的部位是髖、膝、踝和足趾。四肢關節(jié)易發(fā)生屈曲、

內(nèi)收和內(nèi)旋畸形，在早期可因體位及長期未注意被動活動四肢關節(jié)而造成。

因此，每天均應最大幅度的活動四肢關節(jié)，注意充分伸直和外展，防止關節(jié)

僵硬，后期逐步發(fā)展為攣縮性癱瘓，應注意保持關節(jié)伸直和外展位并施

加被動活動：膝關節(jié)易發(fā)生屈曲畸形，每日數(shù)次將膝關節(jié)完全伸直：踝關節(jié)和足趾均易發(fā)生跖屈畸形，即馬蹄足和錘狀趾，在后其下地活動時成為極大的障礙，甚至需手術矯正。高位截癱護理措施五、便秘:與脊髓神經(jīng)受損、液體攝入不足、飲食及長期臥床有關。1、截癱病人由于長期臥床，導致腸蠕動減慢，容易發(fā)生便秘，必須告訴病人多飲水，多吃水果蔬菜，高纖維易消化食物。指導患者家屬每日行腹部環(huán)形按摩30-60次，以促進腸蠕動。蜂蜜或白開水，促進每日晨起排便。

2、按摩。順結腸走向由右下向左向下進行按摩。

3、使用潤腸緩瀉藥，如通便靈、果尋、開塞

高位截癱護理措施六、有皮膚完整性受損的危險:與感覺及活動障礙有關。1、病人長期臥床局部皮膚受壓缺血，容易發(fā)生壓瘡，好發(fā)于骨突隆處，

間歇性解除壓迫是有效預防壓瘡的關鍵，每兩小時翻身一次，用凡士林緊貼

皮膚按摩骨突隆處。翻身時保持整個身體縱軸一致，避免推，脫，拉。保持床單位平整干結。大小便失禁時，應及時擦洗，并保持肛周

皮膚清潔。由于自主神經(jīng)紊亂，對周圍環(huán)境溫度變化喪失了調(diào)節(jié)和適應的能力，常出現(xiàn)高熱或低溫，高熱時一般采用物理降溫，如：冰敷，溫水擦浴等；低溫時應做保暖工作，但避免使用熱水袋以防燙傷皮膚。截癱患者容易發(fā)生壓瘡。壓瘡的好發(fā)部位：常見于骶尾部和足跟，其為外踝、腓骨頭亦可發(fā)生。組織壞死的深度可由皮膚、皮下組織、肌肉直達骨骼。2、翻身時將患者輕輕抬起移動翻轉(zhuǎn)，禁止在床上拖拉患者。3、保持床鋪整潔干燥高位截癱護理措施七.泌尿系感染膀胱的排尿功能需要逼尿肌與尿道括約肌的密切協(xié)調(diào)，脊髓損傷后，

患者的排尿功能失去大腦及低級中樞的控制，使排尿損傷紊亂或消失，

表現(xiàn)為尿儲留，殘余尿液多，當膀胱內(nèi)尿液積聚，壓力增高超過括約肌張力，尿液溢出，不能自行控制，造成患者痛苦，并易引起泌尿路感染的原因。高位截癱

責任護士匯報病病情分析闡述

主要治療及護理護理診斷、措施及評價

相關知識鏈接提問、討論

查房小結高位截癱定義由于脊髓是支配人體感覺、運動等的低級中樞，脊髓損傷后病人大多合并有不同程度的四肢或雙下肢、馬尾的功能障礙，臨床上稱“截癱”。頸椎骨折、脫位合并頸髓第１－４節(jié)段損傷，脊髓斷裂造成損傷平面以下一切感覺、運動及自主神經(jīng)功能消失，稱高位截癱。病因病機

傳統(tǒng)醫(yī)學認為脊髓損傷是因為外力損傷督脈，致使氣亂血逆，瘀阻經(jīng)絡，氣血不能溫煦濡養(yǎng)肢體所致。督脈貫脊、絡腎，入絡于腦而督諸陽，故督脈受損必致傷腎，腎傷則不能司二陰而見二便功能障礙，不能總督諸陽而致血瘀絡阻，經(jīng)脈不通出現(xiàn)肢體麻木，感覺、運動功能障礙。其病因為瘀血，病機為督脈樞機不利。內(nèi)治必須以祛瘀通督為要點。血不活則瘀不能去，瘀不去則骨不能接，瘀血內(nèi)停是急性脊髓損傷的病機。病因病機

血瘀證的病理生理改變在血行方面表現(xiàn)為血行失度或血脈不通，其重要病理基礎是微循環(huán)障礙?，F(xiàn)代醫(yī)學對急性脊髓損傷病機的研究，從某些方面來說是對此病的瘀血本質(zhì)的微循環(huán)障礙研究。急性脊髓損傷后灰質(zhì)血流量明顯減少已被許多實驗研究證實，除血管損傷導致血流量減少外，纖維蛋白、紅細胞和血小板形成的微血栓也使脊髓血流量減少，局部血流量減少是微循環(huán)障礙的表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)1.疼痛：從上腹部到腳24小時疼痛，有時如萬根針扎、有時如刀攪、有時如火燒，并且整個下身象被水泥灌注了一樣僵硬的疼痛；2.痙攣：從腰部到腳都會有痙攣，而且對聲音過敏，突然的聲音會加重疼痛和痙攣；3.從腰部到腳都不會出汗，是在做了磁共振以后不再出汗了，而且疼痛也加重了；4.

尿閉屎閉，小便需用導尿管才能排出，大便需用“開塞露”藥物幫助排出。治療方法1、日常治療：主要是日常生活動作(如衣、食、住、行的基本技巧)，職業(yè)性勞動動作，工藝勞動(如編織等)，使高位截癱患者出院后能適應個人生活、家庭生活、社會生活和勞動的需要。2、心理治療：針對心理不同階段(如否認、憤怒、抑郁等各個階段)的改變制定出心理治療計劃，可以進行個別和集體、家庭、行為等多種方法。3、物理治療：主要是改善全身各個關節(jié)活動和殘存肌力增強訓練，以及平衡協(xié)調(diào)動作和體位交換及轉(zhuǎn)移動作(如臥位到坐位、翻身、從床到輪椅、從輪椅到馬桶等移動動作)，以及理療。治療方法4、臨床康復：用護理和藥物等手段，預防各種并發(fā)癥的發(fā)生，亦可進行一些治療性臨床處理，減輕癥狀，促進功能恢復。5、中醫(yī)康復：利用傳統(tǒng)醫(yī)學，進行針灸、按摩、電針、中苭離子導入等手段促進康復;另外針對合并癥治療，亦可廣泛使用中藥內(nèi)服、外用。6、康復工程：可以定做一些必要的支具來練習站立和步行，另外也可配備一些助行器等特殊工具，靠這些工具來補償功能的不足。7、營養(yǎng)治療：制定合理食譜，加強營養(yǎng)以適應康復訓練的要求。預防并發(fā)癥1.防止泌尿系統(tǒng)感染：因尿潴留需長期留置導尿管，易發(fā)生泌尿道感染和結石。防止方法：①插導尿管時嚴格無菌技術，導尿管每周更換一次。②沖洗膀胱每日1～2次，可用生理鹽水，3%硼酸液或0.1%～0.05%呋喃西林液沖洗。③導尿管每4小時開放一次，以訓練形成自動膀胱，避免膀胱長期空虛而攣縮使膀胱容量減小。④鼓勵病人多飲水，每日3000毫升以上。⑤膀胱