護(hù)理查房-顱咽管瘤

護(hù)理查房——顱咽管瘤

李婷婷指導(dǎo)老師：張書(shū)娟目錄病史簡(jiǎn)介入院查體輔助檢查疾病相關(guān)知識(shí)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施程銀，女，22歲，工人，未婚病史簡(jiǎn)介日期事件病程查體2012.11.15入院主訴“雙眼視力下降2-3月”神志清楚，精神尚可，雙側(cè)瞳孔等大，左側(cè)遲鈍，右側(cè)靈敏，左眼僅能感光，右眼1m內(nèi)指數(shù)，四肢活動(dòng)自如，24小時(shí)尿量約2800ml11.24手術(shù)“雙額冠狀開(kāi)顱縱裂入路顱咽管瘤切除”，術(shù)后帶回硬膜外及硬膜下引流管各一根神志清楚，瞳孔左大于右，左側(cè)光反應(yīng)消失，右側(cè)光反應(yīng)靈敏，視力較前未見(jiàn)改變，四肢活動(dòng)自如，24小時(shí)尿量約4075ml11.26拔管拔出頭部引流管神志清楚，瞳孔左大于右，左側(cè)光反應(yīng)消失，右側(cè)光反應(yīng)靈敏，視力較前未見(jiàn)改變，四肢活動(dòng)自如，24小時(shí)尿量4100ml術(shù)前：11.16皮質(zhì)醇：30.57mmol/l（184.85——62353）11.19CT

輔助檢查術(shù)后電解質(zhì)11.25（mmol／l）12.1（mmol／l）正常值（mmol／l）鉀3.04（↓）3.783.50~5.50鈉149(↑)138134~145氯113(↑)9896~108白蛋白正常值11.2629.3g/l35.0~55.011.2935.2g／l35.0~55.0患者現(xiàn)狀神志清楚，瞳孔左大于右，左側(cè)光反應(yīng)消失，右側(cè)光反應(yīng)靈敏，視力較術(shù)前未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，生命體征正常，營(yíng)養(yǎng)狀況一般，未訴頭痛，四肢活動(dòng)自如，24小時(shí)尿量約2500~3000ml顱咽管瘤(craniopharyngioma)起源于垂體胚胎發(fā)生過(guò)程中殘存的扁平上皮細(xì)胞，是一種常見(jiàn)的先天性顱內(nèi)良性腫瘤，大多位于蝶鞍之上，少數(shù)在鞍內(nèi)。大部分患者手術(shù)前都存在一種或幾種激素的不同程度的低下疾病相關(guān)知識(shí)病種區(qū)別顱咽管瘤：主要表現(xiàn)為視力視野的改變，頭痛，尿崩等。腫瘤以鞍上或三腦室為主，常見(jiàn)鈣化，囊性變。垂體瘤：主要表現(xiàn)為視力改變，內(nèi)分泌改變?nèi)缤＝?jīng)泌乳，肢端肥大，Cushing面容等，頭痛少見(jiàn)。腫瘤多以鞍內(nèi)為主，可向鞍上及鞍下生長(zhǎng)，一般無(wú)鈣化，但可出血。流行病學(xué)發(fā)病率：顱內(nèi)最常見(jiàn)的先天性、良性腫瘤，占所有顱內(nèi)腫瘤的1%—7%年齡：可見(jiàn)任何年齡，兒童多見(jiàn)，年齡分布為雙峰特點(diǎn)，第一個(gè)高峰為九歲左右，另一個(gè)為中年后期性別：男女之比約2:1好發(fā)部位：鞍區(qū)的鞍膈以上、第三腦室以下的范圍臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，一般是腫瘤向鞍上發(fā)展累及第三腦室前半部，閉塞室間孔導(dǎo)致腦積水所致視力視野障礙，腫瘤位于鞍上，壓迫視神經(jīng)所致垂體功能低下，腫瘤壓迫垂體前葉導(dǎo)致多種激素分泌紊亂所致下丘腦損害的表現(xiàn)：腫瘤壓迫所致體溫偏低，尿崩等癥狀治療手術(shù)治療（首選）頭部伽馬刀治療放療化療中醫(yī)治療經(jīng)額入路翼點(diǎn)入路終板入路經(jīng)胼胝體或側(cè)腦室入路經(jīng)蝶入路術(shù)前腦組織灌注異常舒適的改變有受傷的危險(xiǎn)焦慮知識(shí)缺乏術(shù)后腦組織灌注異常有窒息的危險(xiǎn)自理能力下降舒適度的改變有受傷的危險(xiǎn)電解質(zhì)紊亂體溫異常：高熱營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理問(wèn)題術(shù)前術(shù)后護(hù)理措施診斷腦組織灌注異?！c顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致腦血流下降有關(guān)目標(biāo)密切觀察患者病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝的先兆癥狀措施保持病室安靜，抬高病人床頭15-30度遵醫(yī)囑使用脫水降顱壓的藥物囑患者保持情緒穩(wěn)定，避免激動(dòng)如病人出現(xiàn)便秘，遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用緩瀉劑，以免引起顱內(nèi)壓增高注意觀察患者神志瞳孔變化，密切觀察生命體征，注重患者主訴評(píng)價(jià)觀察病情及時(shí)，患者未發(fā)生腦疝（11.24停止）診斷舒適的改變:頭痛—與腫瘤壓迫，顱內(nèi)壓增高有關(guān)目標(biāo)頭痛減輕或緩解措施保持病室安靜，抬高病人床頭15-30度遵醫(yī)囑使用脫水降顱壓的藥物囑患者保持情緒穩(wěn)定，避免激動(dòng)注意觀察患者神志瞳孔變化，密切觀察生命體征，注重患者主訴分散患者的注意力，給予心理安慰評(píng)價(jià)11.22訴頭痛，予保持病室安靜，減少陪客，并給予心理護(hù)理后緩解（于11.22停止）診斷有受傷的危險(xiǎn)—與腫瘤壓迫視神經(jīng)引起視力下降有關(guān)目標(biāo)患者不發(fā)生意外傷害，日常生活能自理措施向病人詳細(xì)介紹病室環(huán)境，提供適當(dāng)?shù)墓庠窗阉?、餐具、呼叫器等常用物品放在病人視力范圍?nèi)移去環(huán)境中的障礙物，室內(nèi)用物相對(duì)固定，如用物擺放置發(fā)生改變要告訴病人避免讓房門(mén)半開(kāi)，一定要全開(kāi)或全關(guān)保持床位低水平，床邊有扶欄當(dāng)病人行走時(shí)要攙扶，提供適當(dāng)?shù)妮o助用具并練習(xí)使用評(píng)價(jià)未發(fā)生意外傷害診斷焦慮—與環(huán)境不適應(yīng)，對(duì)治療喪失信心及家庭負(fù)擔(dān)重有關(guān)目標(biāo)降低因焦慮情緒導(dǎo)致的負(fù)面效應(yīng)，使患者主動(dòng)配合醫(yī)療護(hù)理措施幫助病人查找引起焦慮的原因，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心向病人講明疾病治療及護(hù)理方面的知識(shí)，臨床表現(xiàn)、治療措施、消除病人的顧慮，保持良好的情緒進(jìn)一步與病人在心理上溝通，取得病人信任保持病房安靜、整潔，避免不良刺激，減少病人的精神干擾觀察病人的情緒變化，指導(dǎo)病人保持樂(lè)觀的態(tài)度，密切配合治療及護(hù)理評(píng)價(jià)病人情緒穩(wěn)定，積極配合術(shù)前檢查（于11.24止）診斷知識(shí)缺乏—缺乏疾病相關(guān)知識(shí)目標(biāo)使患者了解疾病的相關(guān)知識(shí)措施向病人介紹有關(guān)疾病知識(shí)，了解本病的基本治療過(guò)程及預(yù)后情況介紹有關(guān)檢查、治療的目的、意義及方法為病人及家屬介紹術(shù)前準(zhǔn)備(術(shù)前沐浴、備皮、更換手術(shù)衣等)、術(shù)后護(hù)理情況及如何預(yù)防并發(fā)癥向病人及家屬介紹有關(guān)飲食(進(jìn)食高蛋白、高熱量、高營(yíng)養(yǎng)、易消化的飲食，術(shù)前禁食10-12小時(shí)，禁飲6-8小時(shí))、睡眠等方面的知識(shí)指導(dǎo)病人床上大小便評(píng)價(jià)病人對(duì)疾病治療及護(hù)理有所了解，積極主動(dòng)配合治療、護(hù)理（于11.24止）診斷腦組織灌注異?！c顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致腦血流下降有關(guān)目標(biāo)及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝先兆，配合治療措施保持病室安靜，抬高病人床頭15-30度遵醫(yī)囑使用脫水降顱壓的藥物囑患者保持情緒穩(wěn)定，避免激動(dòng)如病人出現(xiàn)便秘，遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用緩瀉劑，以免引起顱內(nèi)壓增高注意觀察患者神志瞳孔變化，密切觀察生命體征，注重患者主訴評(píng)價(jià)患者未發(fā)生腦疝診斷有窒息的危險(xiǎn)—與患者嘔吐有關(guān)目標(biāo)保持呼吸道通暢，發(fā)生窒息措施囑患者平臥，頭偏向一側(cè)及時(shí)清除嘔吐物，更換污染的衣物、床單被套指導(dǎo)合理飲食，清淡為宜，不宜過(guò)度油膩評(píng)價(jià)患者嘔吐現(xiàn)象較前緩解，未發(fā)生窒息（11.27止）診斷自理能力下降—與疾病限制有關(guān)目標(biāo)患者的生理需要得到滿(mǎn)足措施將床旁桌及常用物品按方便病人使用的原則固定擺放鼓勵(lì)病人尋求幫助，教會(huì)其使用床頭鈴，以便能及時(shí)得到護(hù)士的幫助加強(qiáng)巡視，及時(shí)了解病人的需要，幫助其解決問(wèn)題評(píng)價(jià)患者生理需要得到滿(mǎn)足診斷舒適的改變:疼痛—與切口刺激及腦腫脹有關(guān)目標(biāo)疼痛減輕或緩