如何識(shí)別致命性胸痛

如何識(shí)別致命性胸痛胸痛的臨床意義胸痛(chestpain)指原發(fā)于胸部或由軀體其他部位放射到胸部的疼痛。原因多樣，程度不一，且不一定與疾病的部位和嚴(yán)重程度相一致。以急性胸痛、胸部不適為主訴來(lái)醫(yī)院急診科的患者十分常見(jiàn)（在三級(jí)醫(yī)院急診內(nèi)科就診的患者中，約占20％～30%）。超過(guò)30種疾病可有胸痛表現(xiàn)。胸痛常見(jiàn)的病因1、胸壁病變皮膚及皮下組織急性炎癥；帶狀皰疹；肋間神經(jīng)炎；肋間神經(jīng)腫瘤；肋軟骨炎等。胸痛常見(jiàn)的病因2、肺及胸膜病變急性肺栓塞；自發(fā)性氣胸；急性胸膜炎；肺炎；肺結(jié)核；肺膿腫。胸痛常見(jiàn)的病因3、心血管系統(tǒng)病變

主動(dòng)脈夾層；急性冠脈綜合征；心肌炎；心包炎。胸痛常見(jiàn)的病因4、縱隔及食管病變：縱隔腫瘤；急性縱隔炎；縱隔氣腫；急性食管炎；食管癌等。胸痛常見(jiàn)的病因5、腹部臟器疾病膈下膿腫、細(xì)菌性肝膿腫、肝癌、肝淤血、膽石癥等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死時(shí)可伴左下胸痛，常向左肩放射胸痛常見(jiàn)的病因6、其它：肩關(guān)節(jié)及其周圍組織疾?。壕裨葱裕ㄈ缧呐K神經(jīng)官癥）；不明原因性。（一）急性心肌梗死

肺栓塞

主動(dòng)脈夾層（四）

張力性氣胸致命性胸痛（二）（三）（一）急性心肌梗死第一、癥狀：胸骨后壓榨樣痛、胸憋、胸前區(qū)不適；心悸、氣短；伴隨癥狀：惡心、嘔吐；大汗、乏力；暈厥。（一）急性心肌梗死第二：典型心電圖：（一）急性心肌梗死第二：不典型心電圖ST段壓低T波低平T波倒置注意“冠狀T波”（一）急性心肌梗死第二：不典型心電圖左束支傳導(dǎo)阻滯（一）急性心肌梗死第二：不典型心電圖r波上升不良（一）急性心肌梗死第三：心梗三項(xiàng)肌紅肌鈣蛋白CK－MB關(guān)于急性心梗的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)胸痛是典型癥狀，注意不典型的。所有胸痛患者都必須查18導(dǎo)心電圖。心電圖不典型的、甚至正常的，不能排除急性心梗。心肌酶也一樣，首次正常不能排除。心電圖和心肌酶都必須動(dòng)態(tài)復(fù)查。有條件最好監(jiān)護(hù)。（二）肺栓塞肺栓塞不是少見(jiàn)病。肺栓塞死亡率高。（25%－30%)肺栓塞的漏診率和誤診率普遍較高。（二）肺栓塞第一、癥狀：胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛；不明原因的氣短，活動(dòng)后加重；咯血，常為少量咯血。暈厥。體征：呼吸急促，發(fā)紺。肺部有時(shí)有濕羅音。注意有無(wú)下肢腫脹。大面積肺栓塞出現(xiàn)低血壓休克。（二）肺栓塞第二、通過(guò)病史查找有無(wú)PE的高危因素。下肢深靜脈血栓形成。房顫。創(chuàng)傷、骨折后。長(zhǎng)期臥床。長(zhǎng)途飛機(jī)或乘車。惡性腫瘤?？诜茉兴?。妊娠/產(chǎn)褥期。既往有血栓栓塞病史。（二）肺栓塞第三、初篩查血?dú)狻-二聚體和彩超。血?dú)猓撼Ｓ械脱跹Y，但部分患者血?dú)庹！-二聚體：含量低于500ug/L，可基本除外。心超：在右心房或右心室發(fā)現(xiàn)血栓。同時(shí)可除外其它心血管疾病。下肢深靜脈彩超：發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓。（二）肺栓塞關(guān)于心電圖和胸部X片：胸部X片：主要用于鑒別其它胸部疾病。心電圖：最常見(jiàn)為竇速，可出現(xiàn)V1－V4的T波倒置和ST段異常，典型征SⅠTⅢQⅢ少見(jiàn)。（二）肺栓塞第四、確診依靠肺血管CTA、放射性核素肺通氣/灌注掃描、肺動(dòng)脈造影。肺血管CTA：最常用。敏感性和特異性都比較高。肺通氣/灌注掃描：對(duì)碘過(guò)敏者使用。肺動(dòng)脈造影：金標(biāo)準(zhǔn)，有創(chuàng)，一般不用。23

系主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，血液通過(guò)裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層，形成的夾層血腫并沿著主動(dòng)脈壁延伸剝離的嚴(yán)重心血管急癥。（三）主動(dòng)脈夾層24三種動(dòng)脈瘤DeBakeyⅠ型DeBakeyⅡ型DeBakeyⅢ型StanFordA型StanFordB型主動(dòng)脈壁炎癥反應(yīng)高血壓動(dòng)脈粥樣硬化創(chuàng)傷遺傳性疾病先天性主動(dòng)脈畸形特發(fā)性主動(dòng)脈中層退性變主動(dòng)脈夾層（三）主動(dòng)脈夾層病因2727主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：多樣性，復(fù)雜性，易漏診，易誤診典型臨床表現(xiàn):1.突發(fā)劇烈胸背部撕裂樣疼痛

2.高血壓3.夾層破裂或壓迫癥狀28281、疼痛①疼痛強(qiáng)度：劇烈難以忍受，常伴有血管迷走神經(jīng)興奮表現(xiàn)（大汗淋漓、惡心嘔吐和暈厥）。291、疼痛②初始疼痛部位與夾層分離起始部位有關(guān)：

前胸部疼痛多發(fā)生于近端夾層，

肩胛區(qū)疼痛多見(jiàn)于遠(yuǎn)端夾層，

頸部、咽部或牙齒疼痛常提示夾層累及升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓部。③疼痛部位呈游走性，提示主動(dòng)脈夾層的范圍在擴(kuò)大。302、高血壓多數(shù)患者有高血壓，常伴有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速。低血壓，常是夾層分離導(dǎo)致心包填塞、胸膜腔或腹膜腔破裂的結(jié)果。當(dāng)夾層累及頭臂血管時(shí)，則不能準(zhǔn)確測(cè)定血壓而出現(xiàn)假性低血壓，或雙側(cè)血壓相差較大。313、夾層破裂或壓迫癥狀

夾層血腫壓迫周圍軟組織，波及主動(dòng)脈大分支，或壓迫、破入鄰近器官可引起相應(yīng)器官、系統(tǒng)損害。（1）心血管系統(tǒng)（2）神經(jīng)系統(tǒng)（3）消化系統(tǒng)（4）呼吸系統(tǒng)（5）泌尿系統(tǒng)（6）骨科系統(tǒng)32昏迷、暈厥、頭暈胸痛、背痛、胸憋腹痛、惡心氣短、咯血偏癱、麻木腰痛、腎衰截癱血尿癥狀多種多樣！33如何發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈夾層？3434如何早期發(fā)現(xiàn)AD拍個(gè)胸片不可少！可在60%的AD患者中發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈影增寬3535拍個(gè)胸片不可少！36如何早期發(fā)現(xiàn)AD心臟彩超較為安全，敏感性較