兒童重癥監(jiān)護(hù)治療

兒童重癥監(jiān)護(hù)治療病房鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療專家共識(2013版)

中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會急救學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會兒科學(xué)組

中國醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會兒科專業(yè)委員會參加共識審定的專家(以姓氏筆畫為序)：王瑩

王穎

劉春峰

許峰任曉旭

宋國維

陳賢楠

何艷霞

陸國平

張育才封志純

祝益民錢素云

黃敬孚

喻文亮

前言為了進(jìn)一步提高和規(guī)范我國PICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療水平，促進(jìn)舒適性醫(yī)療策略在我國PICU的開展，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會急救學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會急診學(xué)分會兒科學(xué)組和中國醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會兒科專業(yè)委員會共同組織了PICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療專家共識撰寫T作。共識撰寫工作于2012年11月在重慶召開啟動會議并組成撰寫小組。撰寫小組經(jīng)過半年的文獻(xiàn)檢索、篩選、閱讀、撰寫等緊張工作，在2013年4月提交初稿征求三個學(xué)組主要成員意見，并先后在2013年4月(陽朔)、2013年6月(鄂爾多斯)、2013年9月(長沙)三次組織學(xué)組部分專家進(jìn)行集中討論，反復(fù)修改后形成專家共識。本共識的文獻(xiàn)檢索范圍包括：PubMed、Medline、中文相關(guān)數(shù)據(jù)庫(清華同方、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫)，檢索日期截止到2013年6月，此外成人有關(guān)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的指南也作為本共識的參考。內(nèi)容一、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是PICU患兒的基本治療二、PICU患兒鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的和意義三、PICU患兒鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜指征四、PICU患兒鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的評估五、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用原則六、PICU中常用鎮(zhèn)痛藥物與使用方法七、PICU中常用鎮(zhèn)靜和肌松藥與使用方法八、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的撤離九、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜常見并發(fā)癥與預(yù)防策略一、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是PICU患兒的基本治療PICU患兒處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境中，常見原因包括：(1)創(chuàng)傷、手術(shù)、缺氧和感染等引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，頻繁的檢查和有創(chuàng)性診療操作(2)PICU中的患兒常與父母隔離，大量陌生面孔和儀器的出現(xiàn)，噪音和長明燈擾亂飲食、睡眠及生物鐘；(3)各種插管和長期臥床；(4)對疾病預(yù)后的擔(dān)心和對死亡的恐懼¨。2j。因而PICU患兒較普通病房患兒更加疼痛、焦慮、恐懼，疼痛的近期副作用包括對兒童呼吸、循環(huán)、代謝、免疫及神經(jīng)系統(tǒng)的影響；遠(yuǎn)期副作用包括對心理、生長、發(fā)育、行為等身心方面的影響；同時，兒童疼痛也會給家庭和社會帶來負(fù)面影響¨?。鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是指應(yīng)用藥物手段消除患兒疼痛，減輕焦慮和躁動，催眠并誘導(dǎo)順應(yīng)性遺忘的治療。使用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療保持患兒安全和舒適是PICU治療的最基本環(huán)節(jié)。二、PICU患兒鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的和意義(1)使身體不適和疼痛最小化。盡量消除或減輕患兒的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。(2)控制焦慮，使心理性創(chuàng)傷最小化。幫助和改善患兒睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除患兒對治療期間病痛的記憶。(3)控制行為和(或)運(yùn)動使各種操作安全完成。(4)降低患兒的代謝速率，減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)，起到器官保護(hù)作用(5)減輕患兒家長的焦慮，增加醫(yī)患合作。因此對PICU患兒實(shí)施鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療，是臨床醫(yī)師的道義與責(zé)任，需要臨床醫(yī)師從專業(yè)和人道的角度進(jìn)行思考和認(rèn)識?！?。三、PICU患兒鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜指征1.疼痛2焦慮3躁動4譫妄5睡眠障礙1．疼痛：疼痛是與實(shí)際或潛在組織損傷相關(guān)聯(lián)的不愉快感覺和情緒體驗(yàn)門J。兒童和成人一樣能體驗(yàn)許多不同類型的急性和慢性疼痛，如不同原發(fā)疾病引起的傷痛、頻繁的各種有創(chuàng)操作和監(jiān)測、長時間臥床制動、氣管插管等。兒童的疼痛如未被處理，可導(dǎo)致較成人更多的不良后果，如能量消耗過多、激素分泌異常、睡眠覺醒周期紊亂，甚至對患兒今后神經(jīng)發(fā)育及情感行為均有不良影響。因此，難以緩解的疼痛對于兒童生理和心理都是雙重打擊。鎮(zhèn)痛是為減輕或消除機(jī)體對痛覺刺激的應(yīng)激及病理生理損傷所采取的藥物治療措施。在給予鎮(zhèn)痛藥物的同時，應(yīng)盡量避免帶給患兒不適的環(huán)境和各種物理因素。2．焦慮：焦慮是一種強(qiáng)烈的憂慮和恐懼狀態(tài)。7l。盡管采用多種非藥物措施，如適合兒童的環(huán)境、音樂、卡通動畫視頻等，在PICU內(nèi)仍有許多患兒焦慮，需要結(jié)合鎮(zhèn)靜藥物治療。對恐懼和診療時不合作的焦慮患兒應(yīng)在充分鎮(zhèn)痛和去除可逆性誘因的基礎(chǔ)上開始鎮(zhèn)靜治療，使用鎮(zhèn)靜劑能有效減少患兒焦慮，并為診療創(chuàng)造良好的條件。3．躁動：躁動是一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)。7。引起焦慮的原因均可以導(dǎo)致躁動，躁動是患兒無意自我拔管的最危險因素，甚至危及生命。此外兒童常因躁動不能配合診斷檢查和治療，也需要采用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療。4．譫妄：譫妄是多種原因引起的一過性意識混亂狀態(tài)o“，兒童對中毒性、代謝性或創(chuàng)傷性腦及神經(jīng)系統(tǒng)損傷更為敏感，更易引起譫妄。兒童譫妄可表現(xiàn)為意識障礙和認(rèn)知功能的改變，由于語言表達(dá)能力的限制，臨床上對兒童譫妄的識別較成人困難，此外長期接受鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的患兒停藥后可能誘發(fā)譫妄。5．睡眠障礙：兒童由于語言表達(dá)的限制，睡眠障礙很難被觀察到。但睡眠被干擾在PICU卻極為常見，如長期燈光刺激，各種噪音，醫(yī)源性刺激等，因此為改善患兒睡眠困難，也有必要使用鎮(zhèn)靜藥物。四、PICU患兒鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的評估對PICU患兒疼痛及意識狀態(tài)的評估是鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中的首要工作。與成人相比，兒童對輕微刺激所產(chǎn)生的生理變化更明顯，且多不能以恰當(dāng)語言表達(dá)疼痛的強(qiáng)度和部位，故兒科鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的評估難度更大"．至今尚無適用于所有年齡段患兒的評分系統(tǒng)。(一)疼痛評估(二)鎮(zhèn)靜評估(一)疼痛評估疼痛是一種主觀體驗(yàn)，在沒有明確的客觀理由懷疑這種體驗(yàn)的真實(shí)性時，患兒訴說的疼痛就是唯一最可靠的疼痛指標(biāo)，并且必須考慮將其作為進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療的標(biāo)準(zhǔn)舊1。疼痛的評估方法包括自我描述、生理學(xué)評估和行為學(xué)評估呻j。后兩者適用于無法提供疼痛自我描述的嬰兒、幼兒或生理缺陷的兒童。應(yīng)根據(jù)患兒的年齡和生理狀態(tài)選擇最合適的評估量表一1。1．自我描述：(1)數(shù)字疼痛分級法(numericratingscale，NRS)：由0到10共11個數(shù)字組成，讓患兒用這些數(shù)字描述疼痛強(qiáng)度，數(shù)字越大疼痛程度越嚴(yán)重。適用于學(xué)齡期兒童。數(shù)字0代表不痛，5為痛但可忍受，10為疼痛難忍。(2)視覺模擬評分法(visualanaloguescale，VAS)：該方法與數(shù)字疼痛分級法類似。在紙上劃一條直線，通常用10cm或100mm標(biāo)記，線的一端為劇痛，另一端為不痛，讓患兒在線上標(biāo)出疼痛的相應(yīng)位置，該數(shù)字即為疼痛的強(qiáng)度。適用于學(xué)齡期兒童。數(shù)字0為不痛，10為疼痛難忍。2．行為和生理學(xué)評估：根據(jù)患兒的行為表現(xiàn)和生命體征進(jìn)行客觀評估，主要包括CRIES評分法、FLACC評分法、臉譜疼痛評分法(Facespainscale，F(xiàn)PS)、東安大略兒童醫(yī)院評分法(children’shospitaleasternOntariopainscale，CHEOPS)和客觀疼痛評分法(objectivepainscale，OPS)等。(1)CRIES評分法(表1)：適用于新生兒和嬰兒手術(shù)后疼痛評估。1～3分為輕度疼痛，4—6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。>3分應(yīng)進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療。(2)FLACC評分法(表2)：適用于2個月～7歲兒童術(shù)后疼痛評估，共有5項(xiàng)指標(biāo)，分值=0為無痛，分值=10為最痛。(3)FPS評分法(圖1)：在標(biāo)尺刻度旁標(biāo)有不同程度的微笑、皺眉、哭泣等臉譜示意圖，根據(jù)患兒面部表情與疼痛表情圖譜比較后進(jìn)行評估，該方法適用于嬰幼兒。(4)其他：如CHEOPS評分適用于1～7歲兒童，共有6項(xiàng)指標(biāo)，分值=4為無痛，分值=13為最痛。OPS評分適用于8個月一13歲兒童，共有5項(xiàng)指標(biāo)，分值≥6分需鎮(zhèn)痛治療。(二)鎮(zhèn)靜評估主觀評估有Ramsay評分、舒適度一行為量表(Comfort—BehaviorScale，Comfort—B)評分、Brussel鎮(zhèn)靜評分、鎮(zhèn)靜．躁動評分(Sedation-AgitationScale，SAS評分)、鎮(zhèn)靜程度評分(RichmondAgitation—SedationScale，RASS評分)，客觀評估有腦電雙頻指數(shù)(bispeetralindex，BIS)ts,sj。1．Ramsay評分法(表3)：Ramsay評分是PICU鎮(zhèn)靜評估最常用的方法。大多危重兒Ramsay評分2～4分是理想的臨床鎮(zhèn)靜終點(diǎn)。人工通氣的患兒可能需要更深程度的鎮(zhèn)靜，Ramsay評分可達(dá)3—5分。2．ComfortB評分法：該評分系統(tǒng)由6個變量組成，每個變量l一5分，共30分，對各年齡段患兒均適用。但此評分相對復(fù)雜且更為費(fèi)時。3．BIS：BIS是一種數(shù)字化腦電圖監(jiān)測方法，近年也被證明可用于PICU患兒H川。BIS用0～100分來表示不同的腦電活動度，100分表示患者完全清醒，小于40分則提示深度鎮(zhèn)靜或麻醉，較為理想的鎮(zhèn)靜水平為65～85分。4．其他：Brussels鎮(zhèn)靜評分與Ramsay評分相似，但比Ramsay評分更簡練。SAS評分共7級：1級=不可喚醒，7級=危險躁動，SAS相對Ramsay較為繁瑣。RASS評分亦被推薦用于鎮(zhèn)靜評估，從(一5)～(+4)共10級，其中0級為正常警覺且安靜狀態(tài)，+4為極度躁狂，一5則為不可喚醒且對刺激無反應(yīng)。五、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用原則應(yīng)根據(jù)患兒病情制定個體化治療方案，在鎮(zhèn)