新職工文書標準冊培訓(xùn)

“護理文件書寫標準冊”

解讀培訓(xùn)護理部葉鈺芳2013.9.5客觀性資料：記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)、特殊檢查及其他特殊治療時向患者交待情況、患者或其近親屬簽字的醫(yī)學(xué)文書資料主觀性資料：在醫(yī)療活動中醫(yī)務(wù)人員通過對患者病情發(fā)展、治療過程進行觀察、分析、討論并提出診治意見等而記錄的資料病歷資料分類護理文件病歷中所有有關(guān)護理文書資料的統(tǒng)稱是護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和是病歷的重要組成部分，是醫(yī)療事故進行技術(shù)鑒定的重要依據(jù)包括體溫單、醫(yī)囑單（長期和臨時）、護理記錄單、手術(shù)清點記錄等護理記錄法律明確護理記錄是病歷的重要組成部分護理記錄為客觀資料患方可以復(fù)印、復(fù)制護理記錄，可以作為護患雙方舉證的依據(jù)護理文件的重要性護理記錄是法律依據(jù)，具有舉證責(zé)任護理記錄的質(zhì)量客觀反映護理質(zhì)量規(guī)范護理行為，完善護理記錄，防范醫(yī)療事故護理記錄保護護士與病人的合法權(quán)益護理記錄是臨床教學(xué)和護理研究的基本資料影響記錄真實性的問題：編造數(shù)據(jù)、涂改內(nèi)容或提前記錄影響記錄準確性的問題：出入量記錄及計算有誤書寫筆誤醫(yī)生護士記錄不統(tǒng)一常見的問題書寫水平的問題：關(guān)鍵點反應(yīng)不詳細、不及時或無記錄不使用醫(yī)學(xué)用語、自造用語文字描述不準確記錄流水賬記錄內(nèi)容與醫(yī)囑不一致記錄內(nèi)容超出范圍常見的問題書寫不規(guī)范的問題：錯字、別字、漏字字跡潦草、無法辨認或涂改不規(guī)范縮寫：繼觀、慢支、化扁替別人簽名資料不完整的問題：缺項記錄不及時：未在規(guī)定時間內(nèi)完成（搶救病人）常見的問題缺乏真實性：個別護士法律觀念淡薄，在書寫中隨意涂改客觀數(shù)據(jù)，嚴重影響到病歷資料的真實性，也是醫(yī)療事故爭議或技術(shù)鑒定中醫(yī)患雙方爭論的焦點潛在的法律問題缺乏一致性：如患者入院、出院、手術(shù)、死亡、病情變化及搶救用藥等時間，醫(yī)生和護士之間因為溝通不到位，記錄中造成不一致，以及護理記錄本身前后存在著矛盾，使患者對醫(yī)院、對醫(yī)護人員的信任與滿意度大打折扣，潛在著巨大的法律糾紛隱患潛在的法律問題潛在的法律問題缺乏完整性：對病人的全身情況評估不全，評估出的健康問題沒有在護理記錄中體現(xiàn)，一些特殊的檢查診療護理措施記錄不全，嚴重影響到病歷的完整性缺乏客觀性：病情變化、生命體征、護理措施即效果評價及患者實際情況不符，在法律上會被認為是虛假病歷，會宣判無效潛在的法律問題潛在的法律問題缺乏動態(tài)性：患者存在的健康問題，給予及時恰當?shù)脑\療護理措施后，無動態(tài)觀察與效果評價，反映不出患者護理的全過程潛在的法律問題缺乏及時性：發(fā)生病情變化時，給予及時正確的搶救治療與護理后，未作及時記錄，在發(fā)生醫(yī)療糾紛時就失去主動性從法律上來說，如果未將觀察到的癥狀、體征及已執(zhí)行的護理操作做出及時正確的書面記錄，不論護士是否完成，都將意味著沒有完成2個隨時特殊檢查治療及手術(shù)前后隨時記有問題隨時記3個重點重點記錄客觀事實護理行為護士確實做過的事情記錄中應(yīng)遵循記錄中應(yīng)遵循3個不能有主觀的描述、判斷、結(jié)論不能有自相矛盾的記錄不能有含糊其辭的記錄不能有為什么要寫——明白護理記錄的重要性怎么寫——按護理文件書寫規(guī)范書寫寫什么——做你應(yīng)做的、寫你所做的強化?？谱o理知識、病情觀察、邏輯思維能力的培訓(xùn)，提高護理人員的能力和水平培訓(xùn)非常重要護理文件書寫標準冊參考文獻衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）11號——衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2010）125號——衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知體溫單醫(yī)囑單入院評估單轉(zhuǎn)運交接單手術(shù)安全核查、清點記錄護理記錄單健康教育記錄單……護理文件書寫標準冊客觀、真實、準確、及時、規(guī)范使用藍黑墨水規(guī)范使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語，可以使用通用的外文縮寫文字工整，字跡清晰、表述準確、語句通順，標點正確出現(xiàn)錯字，雙線劃錯字上，注明修改日期時間并簽名基本要求上級護理人員有審查修改下級書寫的責(zé)任，使用紅筆按規(guī)定內(nèi)容書寫，相關(guān)人員簽名試用期、未注冊護士書寫的護理文件，須經(jīng)本院合法執(zhí)業(yè)的護士審閱、修改并簽名書寫一律采用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，每頁起始頁處注明年月日；時間具體到分鐘，使用24小時制基本要求搶救病人須在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明對需取得患者書面同意方可進行的護理活動，應(yīng)由患者本人簽署知情同意書。不具備完全民事行為能力者由其法定代理人簽字；無法簽字時由授權(quán)人簽字基本要求分楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、疼痛評估欄、特殊項目欄填寫“日期”---每頁第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6日只填日；如在6天當中遇新的月份或年度，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日

手術(shù)或分娩---在“后日數(shù)”前填寫“術(shù)”或“娩”，當天填寫為“日”，次日起依次填寫“1、2、3…”，如在同一張體溫單上出現(xiàn)行第二次手術(shù)時，則以分子式表示，第一次手術(shù)后日數(shù)為分子，第二次手術(shù)后日數(shù)為分母，依次類推40-42℃橫線之間，用紅色豎式印章在相應(yīng)時間格內(nèi)縱行頂格印上“入院于”、“手術(shù)”、“分娩”、“出院”、“轉(zhuǎn)出”、“外出”、“死亡”等體溫單記錄要求體溫單記錄要求體溫——口溫用藍色“●”表示，腋溫用藍色“?”（×外面加個圈）表示，肛溫用藍色“⊙”表示，用藍色實線相連測量頻率——新病人、一般病人每日一次手術(shù)病人每日按體溫單時間點測四次×4天（手術(shù)日、術(shù)后3天），至正常后改為每日一次T≥37.5℃以上，每日四次直至連續(xù)4次正常后改為每日一次T≥39oC每4H一次，午夜酌情處理藥物或物理降溫1H后復(fù)測體溫用紅“○”表示，并用紅色虛線與降溫前體溫相連；如再用藥，則在第一個“○”的上或下再敲一個“○”，并虛線連接

體溫單記錄要求脈搏——用“●”以紅實線相連；脈搏短絀者，心率用“○”；有起搏器者以“Θ”（H外面加個圈）表示。P與T相遇時，在T外劃一紅圈

呼吸——用“○”藍色實線相連。使用呼吸機的病人，用藍色“?”血壓——新入院及轉(zhuǎn)入者當日測量并記錄，下肢血壓應(yīng)注明體重——入院當日測體重并記錄，如病情不允許者，注明“平車”、“輪椅”或“臥床”

有效時間24h以上，醫(yī)生注明停止時間后方失效備用醫(yī)囑---有效時間24h以上，醫(yī)生注明停止時間后方失效，每次執(zhí)行后應(yīng)在臨時醫(yī)囑內(nèi)作記錄

轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑后須經(jīng)第2人核對，分別在相應(yīng)欄內(nèi)簽名，記錄時間具體到分鐘，停止醫(yī)囑也由兩人執(zhí)行并簽名。同一個時間轉(zhuǎn)錄和執(zhí)行的醫(yī)囑可采用上下封口形式，首末行注明日期、時間、簽名后，中間用“↓”表示

手術(shù)、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，在最后一項醫(yī)囑下空格處用紅筆劃兩條紅線，在紅線中用藍黑筆注明“術(shù)后醫(yī)囑”或“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”。如另起一頁，前一頁醫(yī)囑下面的空格下應(yīng)用紅筆劃一橫線，再從左上到右下頂格劃一斜線以示以往醫(yī)囑注銷?！爸卣t(yī)囑”需另起一頁，兩人核對簽名，記錄在紅線中轉(zhuǎn)錄者/核對者欄內(nèi)，轉(zhuǎn)錄時間即為重整時間醫(yī)囑單記錄要求---長期有效時間24h內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，除注明外僅限于一次有效。“st”醫(yī)囑應(yīng)立即完成每項醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄后必須經(jīng)第二人核對，分別在轉(zhuǎn)錄者/核對者相應(yīng)欄內(nèi)簽名，執(zhí)行后應(yīng)注明執(zhí)行時間（具體到分鐘）并簽名如遇輸血、血漿、白蛋白及特殊用藥、術(shù)前注射等醫(yī)囑時，執(zhí)行者應(yīng)做到實時記錄，具體到分鐘，并簽名凡有缺貨的藥物應(yīng)蓋“缺貨”紅色圖章，并用紅筆簽名，臨時醫(yī)囑注明日期、時間醫(yī)囑單記錄要求---臨時入院評估單記錄要求患者入院后由責(zé)任護士按評估單內(nèi)容逐項填寫患者的“基本資料、護理體檢、生活狀態(tài)”等“壓瘡”一表中“肥胖”和“極度消瘦”以“體質(zhì)指數(shù)”（BMI）為評判標準（見下面說明）；“水腫”程度判斷標準見下面說明；濕疹輕重按范圍10㎝×10㎝為界限，如皮膚有破損按“重”評分。如患者有臟器衰竭可按臟器的數(shù)量累加計分“導(dǎo)管”分為Ⅰ類、Ⅱ類和Ⅲ類，分別為3、2和1分。如深靜脈置管輸液者在Ⅱ類導(dǎo)管處評到2分，則Ⅲ類輸液管處不再重復(fù)當風(fēng)險評估表的評分≥10分時必須上報科護士長或護理部入院評估單記錄要求對風(fēng)險評估分≥10分者，科內(nèi)必須引起高度重視，落實相應(yīng)護理措施并加強監(jiān)測，護士、護士長每1-3天跟蹤一次，科護士長每周跟蹤一次，護理部每半月跟蹤一次（其中的導(dǎo)管和跌倒/墜床的監(jiān)管由科護士長負責(zé)完成），并做好記錄若壓瘡、跌倒的風(fēng)險評估為0分，可不必采取護理措施；無導(dǎo)管者無需評分患者住院期間如病情發(fā)生變化時需再次進行風(fēng)險評估。每張評估單首行需注明年、月、日；同一天多次評估應(yīng)加注時間，如分值≥10分時按上述要求執(zhí)行轉(zhuǎn)科病人由轉(zhuǎn)入科室重新評估相關(guān)分值評估必須在本班內(nèi)完成，護士長及高年資護士一周內(nèi)完成檢查并簽名患者入院后因緊急手術(shù)而未能給予評估者，由術(shù)后接收科室負責(zé)評估納入中醫(yī)治療的病例，其護理入院評估單（一）按中醫(yī)表單填寫

入院評估單記錄要求體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高（m2）18-25——正常＞35——肥胖＜16——消瘦入院評估單記錄要求臨床上水腫可分為輕、中、重三度輕度——水腫僅發(fā)生于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可出現(xiàn)組織輕度凹陷，平復(fù)較快。有時早期水腫，僅有體重迅速增加而無水腫征象出現(xiàn)中度——全身疏松組織均有可見性水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯的或較深的組織凹陷，平復(fù)緩慢重度——全身組織嚴重水腫，身體低垂部皮膚緊張發(fā)亮，甚至可有液體滲出，有時可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔積液入院評估單記錄要求危重病人、手術(shù)病人轉(zhuǎn)運時需根據(jù)具體情況選擇表一、表二或表三進行逐項填寫由轉(zhuǎn)出科