機(jī)械通氣的并發(fā)癥新

機(jī)械通氣的并發(fā)癥新第1頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)械通氣的并發(fā)癥人工氣道相關(guān)并發(fā)癥:導(dǎo)管易位、氣道損傷、人工氣道梗阻、氣道出血?dú)夤芮虚_(kāi)常見(jiàn)并發(fā)癥，包括早期、后期并發(fā)癥正壓通氣相關(guān)的并發(fā)癥VILI、VAP、氧中毒、呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全機(jī)械通氣對(duì)肺外器官功能的影響心血管系統(tǒng)、腎功能、消化系統(tǒng)功能、腦功能使用鎮(zhèn)靜劑與肌松劑相關(guān)的并發(fā)癥第2頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月人工氣道相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)管易位：插管過(guò)深或固定不佳均可使導(dǎo)管進(jìn)入支氣管插管過(guò)深易進(jìn)入右主支氣管可造成左側(cè)肺不張及同側(cè)氣胸插管后應(yīng)立即聽(tīng)診雙肺，如一側(cè)肺呼吸音減弱并叩診濁音則提示肺不張；呼吸音減低伴叩診呈鼓音則提示氣胸，發(fā)現(xiàn)氣胸應(yīng)立刻處理，同時(shí)攝X線胸片確認(rèn)導(dǎo)管位置第3頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月氣道損傷：困難插管和急診插管容易損傷聲門(mén)和聲帶，長(zhǎng)期氣管插管可以導(dǎo)致聲帶功能異常、氣道松弛注意插管時(shí)動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確，留管時(shí)間盡可能縮短，可減少類(lèi)似并發(fā)癥的發(fā)生氣囊充氣過(guò)多、壓力太高，壓迫氣管致氣管黏膜缺血、壞死，形成潰瘍，可造成出血。應(yīng)使用低壓高容量氣囊，避免充氣壓力過(guò)高，監(jiān)測(cè)氣囊壓力使之低于25cmH2O能減少這類(lèi)并發(fā)癥第4頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月人工氣道梗阻:

常見(jiàn)原因有：導(dǎo)管扭曲氣囊疝出嵌頓于導(dǎo)管遠(yuǎn)端開(kāi)口痰栓或異物阻塞管道管道塌陷管道遠(yuǎn)端開(kāi)口嵌頓于隆突、氣管側(cè)壁或支氣管第5頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月防止氣道梗阻措施：認(rèn)真護(hù)理、密切觀察、及時(shí)更換管道及有效人工氣道護(hù)理,對(duì)氣道梗阻起著防患于未然的作用一旦發(fā)生氣道梗阻，應(yīng)采取以下措施：調(diào)整人工氣道位置，抽出氣囊內(nèi)氣體，試驗(yàn)性插入吸痰管。如氣道梗阻仍不緩解，則應(yīng)立即拔除氣管插管或氣管切開(kāi)管，然后重新建立人工氣道第6頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月氣道出血：建立人工氣道的患者若出現(xiàn)氣道出血，特別是大出血時(shí)，需緊急處理氣道出血的常見(jiàn)原因包括氣道抽吸、氣道腐蝕等，一旦發(fā)生，應(yīng)針對(duì)原因及時(shí)處理第7頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月氣管切開(kāi)常見(jiàn)并發(fā)癥：與氣管插管相比,氣管切開(kāi)具有下列許多優(yōu)點(diǎn)：易于固定及引流呼吸道分泌物附加阻力低，而且易于實(shí)施呼吸治療能夠經(jīng)口進(jìn)食，可作口腔護(hù)理患者耐受性好第8頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月早期并發(fā)癥：指氣管切開(kāi)24h內(nèi)出現(xiàn)的并發(fā)癥，主要包括:①出血：出血部位可能來(lái)自切口和氣管壁氣管切開(kāi)部位過(guò)低，如損傷無(wú)名動(dòng)脈則可引起致命性大出血切口的動(dòng)脈性出血需打開(kāi)切口行手術(shù)止血非動(dòng)脈性出血可通過(guò)油紗條等壓迫止血,一般24h內(nèi)可改善第9頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月②氣胸：胸膜腔頂部胸膜位置較高者易出現(xiàn)，多見(jiàn)于兒童、肺氣腫、COPD患者③空氣栓塞：較為少見(jiàn)，與氣管切開(kāi)時(shí)損傷胸膜靜脈有關(guān)。平臥位氣切有助于防止空氣栓塞④皮下氣腫和縱隔氣腫:較常見(jiàn)?？赡馨榘l(fā)張力性氣胸,需密切觀察第10頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月后期并發(fā)癥：指氣管切開(kāi)24～48h后出現(xiàn)的并發(fā)癥,發(fā)生率高達(dá)40%。主要包括:①切口感染②氣管切開(kāi)后期出血：與感染組織腐蝕切口周?chē)苡嘘P(guān)。當(dāng)切口偏低或無(wú)名動(dòng)脈位置較高時(shí),感染組織腐蝕及管道摩擦易導(dǎo)致無(wú)名動(dòng)脈破裂出血，為致死性并發(fā)癥第11頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月③氣道梗阻：原因有氣管切開(kāi)管被黏稠分泌物附著或形成結(jié)痂氣囊偏心疝入管道遠(yuǎn)端氣管切開(kāi)管遠(yuǎn)端開(kāi)口頂住氣管壁肉芽組織增生等原因均可導(dǎo)致氣道梗阻一旦發(fā)生，可能危及生命，需緊急處理第12頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月④吞咽困難：與氣囊壓迫食道或管道對(duì)軟組織牽拉影響吞咽反射有關(guān)，氣囊放氣后或拔除氣管切開(kāi)管后可緩解⑤氣管食管瘺：主要與氣囊壓迫及低血壓引起局部低灌注有關(guān)⑥氣管軟化：見(jiàn)于氣管壁長(zhǎng)期壓迫、氣管軟骨退行性變、軟骨萎縮而失去彈性第13頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月正壓通氣相關(guān)的并發(fā)癥VILI：包括氣壓傷、容積傷、萎陷傷和生物傷氣壓傷是由于氣道壓力過(guò)高導(dǎo)致肺泡破裂因程度不同，臨床表現(xiàn)為肺間質(zhì)氣腫、皮下氣腫、縱隔氣腫、心包積氣、氣胸等一旦發(fā)生張力性氣胸，可危及患者生命，必須立即處理第14頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月容積傷指過(guò)大的EILV對(duì)肺泡上皮和血管內(nèi)皮的損傷臨床表現(xiàn)為氣壓傷和高通透性肺水腫萎陷傷指肺泡周期性開(kāi)放和塌陷產(chǎn)生的剪切力引起的肺損傷生物傷即以上機(jī)械及生物因素使肺泡上皮和血管內(nèi)皮損傷,激活炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的肺損傷,其對(duì)VILI的發(fā)展和預(yù)后產(chǎn)生重要影響第15頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月以上不同類(lèi)型的VILI相互聯(lián)系、相互影響,不同原因呼衰患者可產(chǎn)生不同程度的損傷為了避免和減少VILI的發(fā)生，機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)避免高VT和高平臺(tái)壓，吸氣末平臺(tái)壓不超過(guò)30～35cmH2O,以避免氣壓傷和容積傷，同時(shí)設(shè)定合適的PEEP，以預(yù)防萎陷傷第16頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月VAP：VAP在機(jī)械通氣48h后發(fā)生文獻(xiàn)報(bào)道大約28%的機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP氣管插管或氣管切開(kāi)導(dǎo)致聲門(mén)關(guān)閉功能喪失，機(jī)械通氣患者胃腸內(nèi)容物反流誤吸是發(fā)生VAP的主要原因一旦發(fā)生VAP，會(huì)明顯延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，顯著增加病死率第17頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月明確VAP的危險(xiǎn)因素將有助于預(yù)防VAP的發(fā)生高齡、高APACHEⅡ評(píng)分、急慢性肺部疾病、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)<9分、長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣、誤吸、過(guò)度鎮(zhèn)靜、平臥位等均為VAP的高危因素措施：機(jī)械通氣患者沒(méi)有體位改變的禁忌證時(shí)應(yīng)予半臥位，避免鎮(zhèn)靜時(shí)間過(guò)長(zhǎng)和程度過(guò)深，避免誤吸，盡早撤機(jī)，以減少VAP的發(fā)生第18頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月氧中毒：氧中毒即長(zhǎng)時(shí)間吸入高濃度氧導(dǎo)致的肺損傷FiO2

越高，肺損傷越重目前尚無(wú)FiO2

為0.50引起肺損傷的證據(jù),即可認(rèn)為FiO2為0.50是安全的當(dāng)患者病情嚴(yán)重必須吸入高濃度氧時(shí),應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間吸入,盡量使FiO2不超過(guò)0.60第19頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全：特指在長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣過(guò)程中膈肌收縮能力下降大約1%～5%的機(jī)械通氣患者存在撤機(jī)困難,其原因很多,其中呼吸肌無(wú)力和疲勞是重要原因之一動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，機(jī)械通氣可以導(dǎo)致膈肌功能不全臨床上多種因素（休克、全身性感染、營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)肌肉疾病、藥物等）可導(dǎo)致膈肌功能不全，診斷呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全很困難第20頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月保留自主呼吸可以保護(hù)膈肌功能。研究表明，實(shí)施CV時(shí)，膈肌肌電圖顯示肌肉活動(dòng)減少，且具有時(shí)間依賴(lài)性，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，損傷明顯加重，而保留自主呼吸部分可以減輕呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全第21頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)械通氣患者使用肌松劑和大劑量糖皮質(zhì)激素可以導(dǎo)致肌病的發(fā)生患者肌肉活檢顯示肌纖維萎縮、壞死和結(jié)構(gòu)破壞,以及肌纖維中空泡形成機(jī)械通氣患者應(yīng)盡量避免使用肌松劑和糖皮質(zhì)激素,以免加重膈肌功能不全第22頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月總之，呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全可導(dǎo)致撤機(jī)困難,延長(zhǎng)機(jī)械通氣和住院時(shí)間，使機(jī)械通氣患者盡可能保留自主呼吸，加強(qiáng)呼吸肌鍛煉，以增加肌肉的強(qiáng)度和耐力，同時(shí)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持可以增強(qiáng)或改善呼吸肌功能第23頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月對(duì)肺外器官功能的影響心血管系統(tǒng)的影響：①低血壓與休克：胸腔內(nèi)壓升高，靜脈回流減少，CO和血壓降低機(jī)械通氣可導(dǎo)致肺血管阻力增加,肺動(dòng)脈壓力升高,影響右心室功能由于左心室充盈不足,導(dǎo)致室間隔左偏,又損害左心室功能第24頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月②心律失常：室性和房性早搏多見(jiàn)發(fā)生原因與低血壓休克、缺氧、酸中毒、堿中毒、電解質(zhì)紊亂及煩燥等因素有關(guān)出現(xiàn)心律失常時(shí)應(yīng)積極尋找原因,進(jìn)行針對(duì)性治療第25頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腎功能不全胸腔內(nèi)壓升高，靜脈回流減少，ADH釋放增加，機(jī)體水鈉潴留靜脈回流減少，前負(fù)荷降低，CO降低，腎灌注減少，同時(shí)腎小球?yàn)V過(guò)率下降，導(dǎo)致腎功能不全第26頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月消化系統(tǒng)功能不全臥床及應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑等原因可引起腸道蠕動(dòng)降低和便秘，導(dǎo)致腹脹咽喉部刺激和腹脹可引起嘔吐，腸道缺血和應(yīng)激等因素可導(dǎo)致消化道潰瘍和出血PEEP的應(yīng)用可導(dǎo)致肝臟血液回流障礙和膽汁排泄障礙,可出現(xiàn)高膽紅素血癥和轉(zhuǎn)氨酶輕度升高第27頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月精神障礙極常見(jiàn)，表現(xiàn)為緊張、焦慮、恐懼主要與睡眠差、疼痛、恐懼、交流困難及對(duì)呼吸治療的恐懼和呼吸道管理造成的強(qiáng)烈刺激有關(guān)應(yīng)進(jìn)行耐心細(xì)致的說(shuō)明工作，必要時(shí)可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和抗焦慮藥物第28頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月使用鎮(zhèn)靜劑與肌松劑相關(guān)的并發(fā)癥鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用導(dǎo)致血管擴(kuò)張、CO降低、血壓降低、心率加快鎮(zhèn)靜過(guò)度可抑制咳嗽反射,使氣道分泌物易發(fā)生潴留而導(dǎo)致肺不張和肺部感染故使用鎮(zhèn)靜劑時(shí),應(yīng)對(duì)鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行評(píng)價(jià)第29頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肌松劑的應(yīng)用抑制患者運(yùn)動(dòng)和咳嗽反射,易引起分泌物潴留,導(dǎo)致或加重肺部感染部分肌松劑可引起組胺釋放，誘發(fā)或加重支氣管哮喘，故對(duì)哮喘患者應(yīng)選擇組胺釋放較弱的肌松劑應(yīng)用肌松劑時(shí)，患者須處于充分的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，禁止單用肌松劑第30頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月應(yīng)用肌松劑的患者，通氣完全依賴(lài)呼吸機(jī)，一旦發(fā)生呼吸機(jī)管道與氣管插管脫開(kāi)或呼吸機(jī)發(fā)生故障，將處于完全無(wú)通氣的“窒息”狀態(tài)，威脅生命。故對(duì)