VAP 2013(呼吸機相關(guān)性肺炎)

呼吸機相關(guān)性肺炎指南（2013）吸機相關(guān)性肺炎(ventilator．Associatedpneumonia)

VAP是重癥醫(yī)學科(ICU)內(nèi)機械通氣患者最常見的感染性疾病之一。VAP可使機械通氣患者住院時間和ICU留治時間延長，抗菌藥物使用增加，并導致重癥患者病死率增加，嚴重影響重癥患者的預后。VAP定義氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣48h后發(fā)生的肺炎。撤機、拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，仍屬VAP根據(jù)VAP發(fā)病時間，可將VAP分為早發(fā)VAP和晚發(fā)VAP。在我國，VAP的致病菌多為銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，而部分的早發(fā)VAP，也可由多重耐藥的病原菌(如銅綠假單胞菌或MRSA)早發(fā)VAP發(fā)生在機械通氣≤4d，主要由對大部分抗菌藥物敏感的病原菌(如甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等)引起；晚發(fā)VAP發(fā)生在機械通氣>15d，主要由多重耐藥菌或泛耐藥菌[如銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌(MRSA)]引起。診斷一、臨床診斷。1．胸部X線影像可見新發(fā)生的或進展性的浸潤陰影是AP的常見表現(xiàn)。2．如同時滿足下述至少2項可考慮診斷VAP：(1)體溫>38％或<36℃；(2)外周血白細胞計數(shù)>10×109／L或<4×109／L；(3)氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。需除外肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結(jié)核、肺栓塞等疾病。而臨床肺部感染評分(CPIS)可行性好，能對VAP的診斷量化，有助于臨床診斷VAP。肺部感染評分(CPIS)二、微生物學診斷1．標本的留?。篤AP的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期獲得病原學檢查結(jié)果對VAP的診斷和治療具有重要意義。獲取病原學標本的方法分為非侵人性和侵入性，非侵人性方法一般指經(jīng)氣管導管內(nèi)吸引(endotrachealaspiration，ETA)分泌物；侵入性方法常包括經(jīng)氣管鏡保護性毛刷(protectedspecimenbrush，PSB)和經(jīng)氣管鏡支氣管肺泡灌洗(bronchialveolarlavage，BAL)獲取樣本。ETA常以定量培養(yǎng)分離細菌菌落計數(shù)≥105CFU／ml為陽性閾值

PSB以定量培養(yǎng)分離細菌菌落計數(shù)≥103CFU／ml為陽性閾值

BAL以定量培養(yǎng)分離細菌菌落計數(shù)≥104CFU／ml為陽性閾值

推薦：與ETA相比，PSB和BAL取氣道分泌物用于診斷VAP的準確性更高

但與上述有創(chuàng)檢查方法相比，ETA留取標本的操作簡單，費用低廉，更易實施。氣道分泌物涂片檢查：氣道分泌物定量培養(yǎng)需要48～72h，耗時較長，不利于VAP的早期診斷與指導初始抗菌藥物的選擇。分泌物涂片檢查(革蘭染色法)則是一種快速的檢測方法，可在接診的第一時間初步區(qū)分革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和真菌氣道分泌物涂片檢查，有助于VAP診斷和病原微生物類型的初步判別(1C)三、血培養(yǎng)和胸腔積液的培養(yǎng)血培養(yǎng)是診斷菌血癥的金標準，但對VAP診斷的敏感性一般不超過25％，且ICU患者常置入較多的導管，即使血培養(yǎng)陽性，細菌亦大部分來自肺外，源自肺炎的菌血癥不超過10％。四、感染和定植的鑒別分析機械通氣患者如果出現(xiàn)感染的臨床征象(如發(fā)熱、黃痰、外周血白細胞增多或減少)及肺部滲出的影像學表現(xiàn)，則需行微生物學檢查以明確病原菌。下氣道分泌物定量培養(yǎng)結(jié)果有助于鑒別病原菌是否為致病菌，經(jīng)ETA分離的細菌菌落計數(shù)≥105CFU／ml、經(jīng)氣管鏡PSB分離的細菌菌落計數(shù)≥103CFU／ml，或經(jīng)BAL分離的細菌菌落計數(shù)≥104CFU／ml可考慮為致病菌；預防器械相關(guān)呼吸機清潔與消毒呼吸回路的更換濕化器類型對VAP發(fā)生的影響細菌過濾器吸痰裝置及更換頻率HHS是以物理加熱的方法為干燥氣體提供適當?shù)臏囟群统浞值臐穸?，為主動濕化HMEs是模擬人體解剖濕化系統(tǒng)而制造的替代性裝置，它收集并利用呼出氣中的熱量和水分以溫熱和濕化吸入的氣體，為被動濕化方式。機械通氣患者若使用HMEs，每5～7天更換1次機械通氣患者不常規(guī)使用細菌過濾器早期康復治療氣管插管路徑與鼻竇炎防治VAT口腔衛(wèi)生控制外源性感染氣管內(nèi)導管套囊的壓力腸內(nèi)營養(yǎng)俯臥位通氣抬高床頭使患者保持半坐臥位動力床治療氣管切開的時機聲門下分泌物引流與操作相關(guān)機械通氣患者早期氣管切開不影響VAP的發(fā)病率機械通氣患者應(yīng)用動力床治療可降低VAP的發(fā)病率機械通氣患者應(yīng)抬高床頭以降低VAP的發(fā)病率機械通氣患者選擇經(jīng)鼻腸管進行營養(yǎng)支持可降低VAP的發(fā)病率持續(xù)控制氣管內(nèi)導管的套囊壓力可降低VAP的發(fā)病率加強醫(yī)護人員手衛(wèi)生可降低VAP的發(fā)病率機械通氣患者使用洗必泰進行口腔護理可降低VAP的發(fā)病率治療VAT可有效降低VAP的發(fā)病率藥物預防1．霧化吸入抗菌藥物：霧化吸入抗菌藥物可使呼吸道局部達到較高的藥物濃度，對全身影響小，理論上可作為預防VAP的一項措施。2．選擇性消化道去污染(selectivedigestivetractdecontamination，SDD)／選擇性口咽部去污染(selectiveoropharyngealdecontamination，SOD)：SDD是通過清除患者消化道內(nèi)可能引起繼發(fā)感染的潛在病原體，主要包括革蘭陰性桿菌、甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌及酵母菌等，達到預防嚴重呼吸道感染或血流感染的目的。

機械通氣患者不常規(guī)使用霧化吸入抗菌藥物預防VAP

機械通氣患者可考慮使用SDD或SOD策略預防VAP

經(jīng)典的SDD包括以下4個方面：(1)靜脈使用抗菌藥物，預防早發(fā)的內(nèi)源性感染；(2)口咽和胃腸道局部應(yīng)用不易吸收的抗菌藥物：0.5gPTA(P：多粘菌素E；T：妥布霉素；A：兩性霉素B)凝膠或2％PTA糊涂抹口咽，4次／d；口服包含100mg多粘菌素E+80mg妥布霉素+500mg兩性霉素B的10ml懸液，4次／d；預防晚發(fā)的內(nèi)源性二重感染；(3)嚴格的衛(wèi)生制度預防潛在病原體的傳播。氣管切開的患者局部涂抹PTA凝膠或PTA糊，以預防外源性下氣道感染；(4)每周2次咽喉和腸道標本的病原學監(jiān)測，可評估治療的有效性，并利于早期發(fā)現(xiàn)耐藥菌2009年的一項高質(zhì)量RCT研究共納入機械通氣患者5000余例比較SDD／SOD對VAP發(fā)病率的影響，結(jié)果顯示，進行SDD或SOD后分別降低VAP病死率3．5％和2．9％。3.益生菌：益生菌是指正常腸道存在的活的微生物。危重患者常因腸蠕動減弱、應(yīng)激性激素增加、藥物的影響及營養(yǎng)元素不足等原因，繼發(fā)腸道微生物菌群的改變，表現(xiàn)為潛在致病菌的優(yōu)勢生長。4.預防應(yīng)激性潰瘍：一項大型隊列研究[234]顯示，呼吸衰竭(機械通氣>48h)是消化道出血的獨立危險因素。目前預防應(yīng)激性潰瘍的藥物主要有胃黏膜保護劑(硫糖鋁)和胃酸抑制劑(抗酸劑、質(zhì)子泵抑制劑和H受體拮抗劑)集束化方案

(ventilatorcarebundlesVCB)機械通氣患者的VCB最早由美國健康促進研究所(IHI)提出.IHI的VCB主要包括以下4點：(1)抬高床頭；(2)每日喚醒和評估能否脫機拔管；(3)預防應(yīng)激性潰瘍；(4)預防深靜脈血栓。許多新的措施因可降低VAP發(fā)病率而被加入到VCB中，包括口腔護理、清除呼吸機管路的冷凝水、手衛(wèi)生、戴手套、翻身等.可根據(jù)本單位具體情況和條件，制定適合自己有效、安全并易于實施的VCB治療一、V