婦科腔鏡手術(shù)

婦科腔鏡手術(shù)的護理配合山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院平毅

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腹腔鏡手術(shù)在婦科中的應(yīng)用現(xiàn)狀1、腹腔鏡手術(shù)是借助攝像系統(tǒng)、

光源及器械進行操作的手術(shù)方

式，是外科手術(shù)的革命；2、1947年P(guān)almer首次將腹腔鏡應(yīng)

用于婦科臨床；3、1972年P(guān)hillips成立了美國婦

科腹腔鏡協(xié)會(AAGL),從70年代

末起，開始了婦科手術(shù)的新紀

元。3

腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點1、腹腔鏡手術(shù)切口小、損

傷小、出血少、病人痛

苦少、手術(shù)效果好、術(shù)

后恢復(fù)快2、腹腔鏡的開展提高了臨

床的診斷技術(shù)、減少開

腹手術(shù)的機會，減少病

人的痛苦3、腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)用于早

期惡性腫瘤的治療中4

腹腔鏡在婦科急診中的應(yīng)用1、宮外孕、黃體破裂、急性盆

腔炎及盆腔膿腫、卵巢囊腫

扭轉(zhuǎn)等2、目前認為對婦科急癥腹腔鏡

手術(shù)的實施率是衡量一個單

位腹腔鏡手術(shù)開展程度的指

標之一3、標志著腹腔鏡手術(shù)的基本概

念，也是其普及尺度的表現(xiàn)5

腹腔鏡在卵巢良性腫瘤中的應(yīng)用1、良性腫瘤主要是卵巢單純

囊腫、良性成熟畸胎瘤、

卵巢冠囊腫等2、腹腔鏡手術(shù)是卵巢良性腫

瘤的首選方式，可以完成

腹腔鏡下囊腫剝離或附件

切除6

腹腔鏡在子宮內(nèi)膜異位癥中的應(yīng)用1、腹腔鏡是子宮內(nèi)膜異位癥診

斷的金標準，是rAFS（美國

生殖學(xué)會）分期的依據(jù)，是

最好的治療途徑2、無論是腹膜型或卵巢型都可

以通過腹腔鏡手術(shù)達到減滅

病灶、減輕疼痛、改善生育

和減少復(fù)發(fā)的目的

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腹腔鏡在慢性盆腔疼痛中的應(yīng)用1、慢性盆腔疼痛是由多種原因?qū)?/p>

致的常見癥狀，腹腔鏡是明確

診斷的最好方法2、通過鏡下處理（如分離粘連、

切除病變），80%的患者疼痛可

以得到緩解3、對于子宮內(nèi)膜異位癥引起的慢性盆腔痛還可以在鏡下施行子宮骶骨韌帶切斷術(shù)或骶前神經(jīng)切除

術(shù)，能夠達到70%的緩解率8

腹腔鏡在不孕癥中的應(yīng)用1、腹腔鏡側(cè)重于輸卵管因素與子宮因素所導(dǎo)致的不孕癥2、可以行輸卵管通液試驗，直視下確定輸卵管是否通暢3、可以行分離粘連、輸卵管造口術(shù)、輸卵管傘端成形術(shù)、輸卵管切除術(shù)及卵巢電凝穿刺打孔術(shù)等9

腹腔鏡下子宮手術(shù)1、腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)2、腹腔鏡下子宮全切術(shù)3、腹腔鏡輔助陰式子宮全切術(shù)10

腹腔鏡下惡性腫瘤的治療1、宮頸癌的鏡下治療2、子宮內(nèi)膜癌的治療3、早期卵巢癌的確定分期手術(shù)1112在腹腔鏡操作時，病人的安全是第一位

腹腔鏡手術(shù)無疑是外科技術(shù)的革命，但它

是重要有益于病人，而不是作為醫(yī)生本領(lǐng)

的炫耀加強腹腔鏡手術(shù)前后的護理，可預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生

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（一）術(shù)前護理1.腹部皮膚準備同常規(guī)開腹手術(shù)特別注意臍部清潔，可用汽油或乙醇擦洗臍孔，如臍孔有感染應(yīng)先治療清洗臍孔時不可過度用力，以免擦傷組織如發(fā)現(xiàn)臍孔感染，可局部應(yīng)用碘仿，待炎癥消退后再考慮手術(shù)如有皮膚過敏性斑疹，應(yīng)治療后再進行手術(shù)

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（一）術(shù)前護理2.陰道準備

手術(shù)前2d每日用5%碘仿進行陰道擦洗，1次/天必要時陰道內(nèi)置抗菌藥物開始手術(shù)前再用5%碘仿擦洗陰道如合并有陰道感染，如真菌性陰道炎，滴蟲性陰道炎等，必須治療后再進行15

（一）術(shù)前護理3.胃腸道準備手術(shù)前晚予2%肥皂水灌腸1次晚上10點以后禁食手術(shù)當日清晨清潔灌腸必要時，插胃管，防止胃腸脹氣16

（一）術(shù)前護理4.放置尿管：一般腹腔手術(shù)均應(yīng)在術(shù)前30分鐘留置尿管，并接引流袋持續(xù)開放以便麻醉中觀察尿量；5.其他準備

子宮手術(shù)者如已上環(huán)，術(shù)前必須取環(huán)有性生活者手術(shù)時放置舉宮器

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（二）術(shù)中護理

——頭低腳高膀胱截石位的護理1.以鎖骨為支點，放置雙肩托，肩托與肩部接觸處用凝膠墊保護，隨時注意肩托的穩(wěn)固性。肩托與肩部接觸處要松緊適宜，以容納一指為佳，以便頭低腳高位后，患者身體自然向頭側(cè)傾倒（隨意性）；18

（二）術(shù)中護理

——頭低腳高膀胱截石位的護理2.患者在平臥位清醒狀態(tài)下，將雙腿放置于腿架上，腘窩處緊貼腿板近側(cè)弧形處，足尖下垂5～10°（病人自然屈曲的高度），詢問病人自感很舒服。

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（二）術(shù)中護理

——患者麻醉后的護理頭低腳高不能超過30o；全麻狀態(tài)下眼瞼閉合的患者：在眼部蓋紗布塊，防止充血的眼結(jié)膜干燥；眼球外露，眼瞼不能閉合的患者：巡回護士輔助使眼瞼閉合后蓋紗布塊，并用輸液貼或膠布固定；頭低腳高位后在頭頸部下方放置凝膠墊或軟墊，厚度與肩部平齊，可使頭部適當抬高。20

（三）術(shù)后護理1.嚴密監(jiān)測生命體征：（腹腔鏡手術(shù)是在二氧化碳氣腹下完成。若術(shù)中大量吸收二氧化碳易出現(xiàn)高碳酸血癥、血流動力學(xué)的改變）監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸；給予低流量吸氧；2.體位護理：麻醉未清醒時應(yīng)去枕平臥，清醒后可進行四肢的活動，可避免靜脈血栓形成；21

（三）術(shù)后護理3.腹部切口的護理：觀察手術(shù)切口敷料有無滲血滲液；術(shù)后出現(xiàn)咳嗽咳可用雙手壓住腹部或用腹帶減少腹壓、切口張力，預(yù)防大網(wǎng)膜從臍部切口膨出及減輕傷口疼痛；4.飲食護理：一般術(shù)后6h即可進半流質(zhì)飲食但應(yīng)禁奶、糖等脹氣食物；二氧化碳氣腹導(dǎo)致胃粘膜血流灌注不足，術(shù)后可給予胃黏膜保護劑；5.疼痛護理：取舒適體位，分散注意力等方法多可緩解疼痛。22

我院自2012年6月～2012年12月初，共實施886例婦科腹腔鏡手術(shù)，其中4例手術(shù)患者均在術(shù)后24小時內(nèi)出現(xiàn)了不同程度的臂叢神經(jīng)損傷導(dǎo)致肢體運動障礙，1例耳大神經(jīng)被壓迫輕度損傷，造成術(shù)后頜面部酸痛腫脹。23

（四）與婦科腹腔鏡手術(shù)體位有關(guān)的并發(fā)癥1.肩部疼痛2.腓總神經(jīng)，坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)損傷3.眼結(jié)膜充血4.下肢靜脈血栓形成5.直立性低血壓6.低氧血癥和高碳酸血癥24

1、肩部疼痛病因分析：①一般以右肩多見。多發(fā)生在術(shù)后1～2天，一般3～5天自然消失。由于頭低腳高體位使腹腔內(nèi)液體及C02氣體集聚于上腹部，刺激了膈肌及膈神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)后患者肩部酸痛；②頭低腳高截石位時，患者身體重力向頭側(cè)集中在肩部與肩托上，如果手術(shù)時間過長，可造成肩部疼痛，嚴重者可造成肩部損傷。

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1、肩部疼痛護理對策：①安放截石位時，放置雙肩托，肩托與肩部皮膚接觸處用凝膠墊保護，并松緊適宜，以容納一指為佳；②床頭不可過低（＜30°），盡量減輕身體向頭側(cè)的重力。③手術(shù)操作完成后，先盡量吸盡腹腔內(nèi)CO2氣體和液體，再改變體位至水平位。④手術(shù)結(jié)束去掉肩托后，輕揉肩部受壓處1～2分鐘，緩解肩部受壓情況。

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2、腓總神經(jīng)，坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)損傷病因分析：①手術(shù)時間過長，腘窩處處于高度受壓狀態(tài)。②腘窩處懸空，助于配合手術(shù)時無意識地壓迫膝關(guān)節(jié)處，使膝關(guān)節(jié)受壓力時間過長，造成腓總神經(jīng)損傷和股神經(jīng)損傷；③腿架過高，牽拉膝關(guān)節(jié)部時間過長；約束帶過緊，小腿制動時間過長可造成腓總神經(jīng)損傷。截石位時兩腿之間的角度超過120°；④截石位時，髖關(guān)節(jié)過度牽拉、外展、外旋可致坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)損傷。27

2、腓總神經(jīng)，坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)損傷護理對策：腘窩處墊凝膠墊保護。術(shù)中隨時觀察膝關(guān)節(jié)部受壓情況，及時提醒大夫勿用力壓此處。腿架的高度以病人腿自然屈曲的高度為宜。捆挷腿帶時松緊適宜，以容納一指為佳；擺放體位時，兩腿之間的角度不能超過120°。28

3、眼結(jié)膜充血病因分析：術(shù)中頭低腳高位后，血液由于重力作用淤積于身體低垂部位，循環(huán)不暢，使眼結(jié)膜充血、水腫。護理對策：①頭低腳高不能超過30o；②眼瞼閉合的患者：在眼部蓋紗布塊；③眼球外露，眼瞼不能閉合的患者：使眼瞼閉合后蓋紗布塊，并用輸液貼或膠布固定。④頭低腳高位后在頭頸部下方放置凝膠墊或軟墊，厚度與肩部平齊，可使頭部適當抬高。29

4、下肢深靜脈血栓形成病因分析：①腘窩長時間受壓，肢體制動，壓迫腘動脈和靜脈引起下肢靜脈回流滯緩，造成血管內(nèi)膜損傷形成血栓；②CO2氣腹壓力對盆腔血管的壓力導(dǎo)致下肢靜脈回流阻力增大，靜脈內(nèi)壓增高，血管內(nèi)皮發(fā)生微撕裂，膠原蛋白暴露，誘發(fā)凝血過程。

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4、下肢深靜脈血栓形成護理對策：①腘腿部使用約束帶時，松緊適宜，術(shù)中隨時觀察肢體受壓情況，及時提醒助手不要將雙手或身體壓在患者腿上。②雙腿恢復(fù)平臥位后，輕拍或按揉雙腿各部位1～2分鐘，特別是腘窩處要多揉幾下，以促進下肢血液循環(huán)。31

5、直立性低血壓病因分析：術(shù)中頭低腳高截石位，腹內(nèi)壓增高，膈肌抬高，全身循環(huán)血容量降低，引起直立性低血壓

。護理對策：①術(shù)前調(diào)節(jié)頭低腳高位時，應(yīng)緩慢進行，不可過快。②術(shù)后放平雙腿時，應(yīng)逐側(cè)回放，不可同時放平雙下肢。③對放平后的雙腿輕拍或按揉1～2分鐘，以促進血液循環(huán)。④在手術(shù)允許的情況下，盡量抬高頭部32

6、低氧血癥和高碳酸血癥病因分析：①CO2氣體經(jīng)腹吸收入血致高碳酸血癥；②術(shù)中頭低腳高位，腹腔內(nèi)壓致膈肌抬高，肺底部受壓，肺順應(yīng)性下降，通氣和換氣功能失調(diào)。護理對策：①術(shù)中注意氣腹壓力不可過大；②頭低腳高位時，床體傾斜角度不能超過30o

。33

通過對婦科腹腔鏡手術(shù)患者體位安放及并發(fā)癥的循證分析，體會到手術(shù)體位的安放要按人體力學(xué)的要求，遵循“正確、舒適、安全”三要求原則的重要性34宮腔鏡在婦科中的應(yīng)用現(xiàn)狀

宮腔鏡是一種用于宮腔及宮頸管病變診斷和治療的婦科內(nèi)鏡。通過直接觀察或連接于攝像系統(tǒng)和監(jiān)視屏幕將宮腔、宮頸管內(nèi)圖像放大顯示，診斷宮腔及宮頸管病變稱宮腔鏡檢查（hysteroscopy）術(shù)。

35宮腔鏡的應(yīng)用目前主要有診斷性宮腔鏡和治療性宮腔鏡診斷性宮腔鏡可用于：⑴異常子宮出血；⑵絕經(jīng)后子宮出血，診刮陰性者；子宮內(nèi)膜癌排除者；⑶不孕癥，反復(fù)流產(chǎn)，懷疑宮腔粘連、子宮畸形及宮頸管異常；⑷超聲檢查或子宮輸卵管碘油造影發(fā)現(xiàn)的宮腔異常；

36⑸陰道脫落細胞檢查發(fā)現(xiàn)不能用宮頸來源解釋的癌細胞或可疑癌細胞；⑹子宮內(nèi)膜增生的診斷及隨訪；⑺性交后實驗，經(jīng)輸卵管插管吸取輸卵管液檢查活動剪子；⑻宮腔鏡手術(shù)前常規(guī)。

37治療性宮腔鏡可用于：⑴宮腔內(nèi)異物，如嵌頓性節(jié)育環(huán)、流產(chǎn)殘留等；⑵子宮內(nèi)膜息肉。診刮時，有可能被遺漏，可在宮腔鏡直視下行子宮內(nèi)膜息肉切除；⑶子宮粘膜下肌瘤；⑷子宮腔粘連；⑸子宮縱膈；⑹子宮內(nèi)膜病變或需要在井下行子宮內(nèi)膜切除；⑺輸卵管阻塞，輸卵管插管通液、注藥；⑻宮腔鏡引導(dǎo)下行輸卵管絕育術(shù)。

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使用新藥的時候，應(yīng)首先關(guān)注它的副作用，而非它的作用

學(xué)習(xí)一種新術(shù)式，首先要學(xué)會處理術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥

39并發(fā)癥的發(fā)生率及順位的變化12%(1995)3%(2007)TURP:減少和減輕深入認識無電解質(zhì)灌流液對人體病理生理影響用生理鹽水灌流的等離子雙極電切鏡問世子宮穿孔:第一位子宮出血:第二位手術(shù)類型TCRA:4.48%TCRM/TCRS次之遠期并發(fā)癥:TCRE

40術(shù)中并發(fā)癥:子宮穿孔的高危因素患者方面術(shù)者方面宮頸手術(shù)史子宮屈度過大宮腔過小經(jīng)驗不足對設(shè)備不熟悉缺乏解剖知識和技巧擴宮力量過強宮內(nèi)視野不清缺乏B超監(jiān)護

41一、子宮穿孔的臨床表現(xiàn)宮腔塌陷，視線不清宮腔鏡看到腹膜、腸管或網(wǎng)膜B超:子宮周圍有游離液體見灌流液大量翻滾涌入腹腔腹腔鏡:漿膜透亮、水泡、出血、血腫、穿孔創(chuàng)面大量灌流液進入腹腔傷及鄰近器官:體液超負荷、腹膜炎、瘺管、大出血和空氣栓塞42子宮穿孔的處理子宮底部穿孔可用縮宮素及抗生素，進行觀察子宮側(cè)壁及峽部穿孔可能傷及血管，應(yīng)立即剖腹探查穿孔情況不明者，應(yīng)行腹腔鏡檢查，以觀察有否出血及其來源。穿孔處出血可在腹腔鏡下電凝止血，破孔較大者需縫合43子宮穿孔的預(yù)防宮頸預(yù)處理：宮頸擴張棒米索前列醇B超/腹腔鏡監(jiān)護：宮深<6cm宮頸狹窄子宮中隔宮腔粘連剖腹產(chǎn)史操作技巧：視野不清不通電TCRE每部位切一刀EA通電+循軸滾動TCRM：藥物預(yù)處理44B超子宮周圍見液體－發(fā)現(xiàn)穿孔4545子宮穿孔的B超聲所見4646假道4747LS監(jiān)護TCR—子宮穿孔4848

子宮穿孔警惕鄰近臟器損傷腸管損傷最為常見術(shù)后腹痛或腹膜炎癥狀：剖腹探查宮腔鏡手術(shù)子宮穿孔史:產(chǎn)科子宮破裂49二、術(shù)中出血小靜脈出血:創(chuàng)面滲血70mmHg的宮內(nèi)壓即可止血緩慢降低宮內(nèi)壓力，看清出血點40~60W的凝固電流電凝止血50術(shù)中出血大靜脈出血：量多但無波動球囊導(dǎo)尿管止血注水10~50ml壓迫宮腔６h51術(shù)中出血動脈出血：需立即放置注水球囊壓迫止血應(yīng)有子宮動脈阻斷或子宮切除的準備血壓突然下降緊急剖腹是惟一能挽救生命的方法52

宮頸管出血擴張撕裂或操作時的損傷，必要時縫合止血。子宮峽部的側(cè)壁切割過深，可傷及子宮動脈下行支有人建議切割終止在子宮峽部或用滾球電凝宮頸管53術(shù)中出血血管層位于粘膜下5~6mm，大約在子宮肌壁內(nèi)1/3處，有較多的血管穿行其間切割過深達血管層時，可致大量出血，且不易控制54術(shù)中出血的高危因素子宮穿孔動靜脈瘺植入胎盤宮頸妊娠剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠凝血功能障礙等55減少術(shù)中出血的對策術(shù)前藥物預(yù)處理術(shù)中縮宮素、止血劑聯(lián)合腹腔鏡監(jiān)護預(yù)防性子宮動脈阻斷術(shù)56三、TURP綜合征單極(第一代)TCR使用非電解質(zhì)灌流液，大量吸收:體液超負荷稀釋性低鈉血癥首先表現(xiàn)心率緩慢和血壓增高然后血壓降低、惡心、嘔吐、頭痛、視物模糊、焦慮不安、精神紊亂和昏睡診治不及時，繼而抽搐、心血管功能衰竭甚至死亡57TURP綜合征的處理血清鈉離子濃度下降至120-130mmol/L，靜脈給予速尿10-20mg限制液體入量每4小時檢測一次血清鈉離子濃度，直到超過130mmol/L為止血清鈉離子濃度低于120mmol/L或出現(xiàn)明顯腦病癥狀者，均應(yīng)給予高滲氯化鈉治療，一般常用3％或5％的氯化鈉溶液58補給鈉量的計算公式所需補鈉量（血鈉正常值－測得血鈉值）×52％×公斤體重指人的體液總量占體重的52％舉例：如患者體重為60kg，測得血清鈉為125mmol/L。應(yīng)補鈉量為：所需補鈉量（142mmol/L－125mmol/L）×52％×60=530.4mmol/L。每1ml5％氯化鈉溶液含鈉離子0.85mmol所需5％氯化