主動脈球囊反搏的工作原理及護(hù)理常規(guī)

照看危重病人，就像呵護(hù)幼小的生命一樣IABP的基本知識及護(hù)理IABP的基本知識一、IABP的原理二、操作及抗凝三、適應(yīng)癥四、禁忌癥五、并發(fā)癥六、IABP撤離七、行IABP失敗的原因及輔助IABP的其它措施一、IABP的原理1、概述2、發(fā)展史3、系統(tǒng)構(gòu)成4、治療方法及工作原理5、對血流動力學(xué)的影響6、反搏壓的影響因素1、概述IABP是臨床上用于搶救心源性休克、心力衰竭、低心排綜合癥有效的機(jī)械性輔助裝置，已被廣泛接受于左心室泵衰竭：早期多用于外科重癥心臟手術(shù)（CABG術(shù)）；現(xiàn)對搶救急性心肌梗死并發(fā)泵衰竭、難治性心絞痛及頑固性心衰療效顯著。2、IABP發(fā)展史IABP（Intra-AorticBalloonPump)

----主動脈內(nèi)球囊反搏泵1952年Kantrowitz實(shí)驗證明，血液從股動脈吸出，舒張期回注入動脈可增加冠脈血流。60年代開始發(fā)展，1967年Kantrowitz首先用于臨床治療心源性休克。70年代逐步定型3、IABP系統(tǒng)的構(gòu)成（1）IABP導(dǎo)管

柔韌性好氣囊中空的腔IABP導(dǎo)管的型號兒童

5ml、9ml；成人

25ml、34ml、40ml、50ml.長度（mm）174-269直徑（mm）14.7-16.3身高（cm）152-183IABP系統(tǒng)的構(gòu)成（2）IABP反搏儀

監(jiān)測儀（ECG、BP）觸發(fā)系統(tǒng)充\放氣控制裝置

IABP的報警裝置氣泵（氦氣、CO24、IABP的治療方法

在胸降主動脈內(nèi)放置一根柔韌易曲的導(dǎo)管，導(dǎo)管末端有一細(xì)長的球囊，球囊位于降主動脈，在左鎖骨下動脈開口以下1－2CM和腎動脈開口以上之間，導(dǎo)管另一端連接反搏機(jī)器，主動脈內(nèi)氣囊與心臟的心動周期同步運(yùn)行引發(fā)了有效的血流動力學(xué)變化。IABP的工作原理心臟舒張，主動脈瓣關(guān)閉時，氣囊充盈，動脈舒張壓力明顯增高，使冠狀動脈、腦血管等血流量明顯增加，特別是明顯改善心肌供血心臟收縮期，主動脈瓣開放，氣囊被吸癟，主動脈腔空虛，產(chǎn)生相對負(fù)壓，降低了心臟后負(fù)荷，利于心臟內(nèi)血液射出而提高心排血量。心臟舒張期:

IAB充氣舒張壓升高，冠狀動脈灌注增加心臟收縮期： IAB放氣減少心臟做功（最大）15％減少心臟氧耗增加心輸出量應(yīng)用IABP的最終結(jié)果左室收縮壓和射血阻力降低約10-20%左心室舒張末容量下降20%心排量增加0.5升/分/平方米氣囊充氣、放氣，如何感知？觸發(fā)方式的選擇：以ECG觸發(fā)壓力觸發(fā)：各種原因引起ECG不能觸發(fā)起搏觸發(fā)內(nèi)臟觸發(fā)：發(fā)生室顫時ECG觸發(fā)最常用的觸發(fā)模式選擇一個R波高尖、T波低平的導(dǎo)聯(lián)HR>150/min,降低IABP的效能可用于房顫心律壓力觸發(fā)各種原因ECG不能有效觸發(fā)時要求收縮壓>50mmHg，脈壓差>20mmHg不建議用于不規(guī)則的心律起搏器觸發(fā)用于心房、心室及房室起搏100%起搏頻率APaceVPace固定頻率（內(nèi)觸發(fā)）用于病人不能產(chǎn)生心臟輸出固定頻率（自動狀態(tài)為80/min）可用于收縮壓<50mmHg5、IABP對血流動力學(xué)影響

可變指標(biāo)變化主動脈收縮壓降低主動脈舒張壓升高平均動脈壓升高左心室舒張末期壓力降低左心室后負(fù)荷降低射學(xué)分?jǐn)?shù)增加心內(nèi)膜下心肌存活率增加體循環(huán)血管阻力下降動脈血壓波形AorticPressureWaveform重脈切跡平均壓收縮壓脈搏壓舒張壓12010080心臟收縮心臟舒張mmHg應(yīng)用IABP的主動脈波形變化

ArterialWaveformVariationsDuringIABPTherapy舒張壓增高冠脈灌注增加有反搏的舒張末壓氧消耗下降有反搏的收縮壓無反搏的收縮壓球囊充氣

無反搏的舒張末壓

1401201008060mmHg

6、影響反搏壓的因素病人的血液動力情況心律心動排出量平均動脈壓全身血管阻力反搏泵原因時相錯位反搏壓調(diào)節(jié)鍵應(yīng)調(diào)至最大位置主動脈內(nèi)球囊導(dǎo)管原因球囊仍在鞘管內(nèi)球囊沒有打開球囊放置位置太高或太低球囊導(dǎo)管扭曲球囊破損氦氣不夠二、操作1、IABP球囊置入2、機(jī)器設(shè)置3、抗凝1、主動脈球囊的置入地點(diǎn)：手術(shù)室、導(dǎo)管室和重癥監(jiān)護(hù)室導(dǎo)管的選擇：依據(jù)病人的身高和主動脈的大致直徑選擇，一般以球囊充氣時使主動脈阻塞90%—95%為理想準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備:主動脈內(nèi)球囊反搏機(jī)一臺，使用前檢查其性能及接通電源，檢查氦氣壓力。主動脈球囊管一套、壓力傳感器、肝素鹽水沖洗液備皮包、無菌消毒用品、無菌治療巾、無菌手套、靜脈置管包、利多卡因等。病人的準(zhǔn)備:首先根據(jù)醫(yī)囑給予一定量的肝素；選擇并檢查置管一側(cè)的股動脈、腘動脈及足背動脈的搏動情況。術(shù)者的準(zhǔn)備：術(shù)者帶帽子、口罩，穿手術(shù)衣，局部消毒、鋪巾；注意嚴(yán)格無菌操作，鋪巾范圍要覆蓋腿、腹、胸及頸部；球囊的準(zhǔn)備。步驟應(yīng)用經(jīng)皮穿刺法置管：取出無菌導(dǎo)絲，經(jīng)病人體表測量，準(zhǔn)確距離為穿刺點(diǎn)至胸骨角，以評估置入導(dǎo)管的長度；局部麻醉；行股動脈穿刺并確認(rèn)是股動脈；通過穿刺針芯將“J”形引導(dǎo)鋼絲送入股動脈并退出穿刺針；選擇與所用球囊大小相吻合的擴(kuò)張器，依據(jù)病人的胖瘦選擇是否在靠近導(dǎo)絲處用破皮針刺破皮膚，然后經(jīng)導(dǎo)絲末端插入選好的擴(kuò)張器并擴(kuò)大針孔，最后將擴(kuò)張器與套管同時置入，然后退出擴(kuò)張器；完全抽癟的球囊通過導(dǎo)絲引導(dǎo)插入降主動脈，將球囊管置于已評估好的位置；取出導(dǎo)絲，經(jīng)中心管腔進(jìn)行抽吸，將反搏機(jī)一側(cè)的動脈壓監(jiān)測管與中心管腔相連，并從球囊腔內(nèi)取出單向活瓣，將球囊腔的連接部分與反搏控制器的管道相連；最后將導(dǎo)管上起固定作用的小把手縫在病人的腿上；開始主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。

位置:

氣囊位于左鎖骨下動脈開口以下1-2cm和腎動脈開口之間的降主動脈內(nèi).確定位置:

可通過胸部X光片觀察導(dǎo)管尖端是否位于第2-3肋間.IABP導(dǎo)管放置的位置不合適:

放置位置過高

氣囊可能阻塞左鎖骨下動脈的開口左上肢灌注不足

放置位置過低氣囊可能阻塞腎動脈的開口腎動脈灌注不足尿量減少2、IABP的設(shè)置：通過控制臺可以在每一心動周期內(nèi)氣囊充放氣一次（1：1模式）也可以每二個心動周期內(nèi)氣囊充放氣一次（1：2模式）每三個心動周期內(nèi)氣囊充放氣一次（1：3模式）。控制臺可以根據(jù)進(jìn)入氣囊的氣體量的多少來調(diào)整氣囊的大?。ㄒ话阋郧蚰页錃鈺r主動脈阻塞90—95%為理想）反搏頻率

1:1

1:2

1:33、IABP的抗凝維持ACT150～200秒，肝素用量為0.5mg/公斤，4～6小時靜注一次，以ACT為準(zhǔn)，因為每人對肝素反應(yīng)不同。低分子肝素0.4ml，每日二次，不需要監(jiān)測出凝血。目前IABP質(zhì)量明顯提高，肝素應(yīng)用已經(jīng)不像過去嚴(yán)格我們目前是0.9%氯化鈉250ml+肝素5mg(0.1ml)動脈注入，用加壓輸液套,壓力保持300mmHg,保持管路通暢，2-4ml/h,2mg/24h。沒有追蹤ACT的變化，沒有發(fā)現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥。三、IABP的適應(yīng)癥：心源性休克心臟手術(shù)后并發(fā)泵衰竭、低心排綜合癥，嚴(yán)重心律紊亂、大劑量輔助心功能藥物而血壓繼續(xù)下降者急性心梗后合并室間隔缺損、乳頭肌斷裂對藥物治療無效的不穩(wěn)定型心絞痛心臟直視手術(shù)后輔助循環(huán)IABP的適應(yīng)癥：我們ICU行IABP支持的主要是急性心梗的患者，另外還有一些個例。24床是個感染性休克后低心排綜合癥的病人，實(shí)際應(yīng)用效果也很好；再就是現(xiàn)在的+3床，也沒有到休克的程度，然后也用了IABP，主要的目的是讓心臟休息、減少心臟的負(fù)荷，讓球囊反搏幫助心臟做功，現(xiàn)在說效果也很好。這些說明球囊反博的適應(yīng)癥在放寬，只要是可逆的病變、能夠幫助心臟做功的都可以用。IABP臨床應(yīng)用指征：心臟指數(shù)＜2L／min.m2平均動脈壓＜60mmHg左房壓＞20mmHgCVP＞15mmHg尿量＜20ml/h末稍循環(huán)差，四肢發(fā)涼四、IABP的禁忌癥：主動脈關(guān)閉不全主動脈夾層動脈瘤、胸主動脈瘤有細(xì)菌性心內(nèi)膜炎患者除心臟外尚有其它慢性末期病或有不可逆性腦損害者嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙五、IABP常見并發(fā)癥下肢缺血穿刺部位滲血血小板減少球囊導(dǎo)管不動導(dǎo)致血栓形成球囊破損感染主動脈撕裂六、IABP的停用指征多巴酚丁胺＜5ug/kg/min心臟指數(shù)＞2.5L/min／m2平均動脈壓＞90mmHg尿量＞4ml/kg/小時手足暖，末稍循環(huán)好減慢反搏頻率時，上述指標(biāo)穩(wěn)定

如何撤離IABP

停止使用前，須監(jiān)測血壓、中心靜脈壓、左房壓及心臟指數(shù)，在血管活性藥物基本停止或在中小劑量范圍內(nèi)，將反搏比例調(diào)整至1：2的模式，對患者的血液動力學(xué)觀察4-6小時，如果保持穩(wěn)定，再將反搏比例調(diào)整至1：3的模式，繼觀察4-6小時。如平穩(wěn)可脫離氣囊。較為安全的方式是在1：3的模式下逐漸減少氣囊容量，最終撤離氣囊。但大多數(shù)患者并不采取這種方式。拔管具體操作步驟停機(jī)去除固定縫線導(dǎo)管退至鞘導(dǎo)管連同鞘一同撤出適量放血局部加壓包扎半小時七、使用IABP失敗的原因應(yīng)用太晚，低血壓時間長，組織缺氧，造成多臟器功能不可逆衰竭拔除過早，病情有所恢復(fù)，尚未穩(wěn)定，拔除IABP后又重新惡化。提高輔助效果的其它措施保持血容量平衡，既要補(bǔ)足，又要防止過多。糾正酸中毒，保持酸堿平衡糾正心律紊亂應(yīng)用正性肌力藥物，維持一定的動脈壓和血管張力，升壓藥根據(jù)血壓回升情況逐漸減量，不能減得太快。護(hù)理一、常規(guī)護(hù)理二、基礎(chǔ)護(hù)理一、IABP的常規(guī)護(hù)理1、球囊導(dǎo)管的固定2、觀察