任務(wù)五 心律失常病人的護(hù)理

主講人：任務(wù)五心律失?；颊叩淖o(hù)理學(xué)習(xí)要求學(xué)習(xí)難點(diǎn)學(xué)習(xí)難點(diǎn)學(xué)習(xí)重點(diǎn)學(xué)習(xí)重點(diǎn)各種常見(jiàn)心律失常的概念；心律失常病人的身體狀況和心電圖特點(diǎn)；用藥護(hù)理。識(shí)別各種心律失常的心電圖。在學(xué)習(xí)過(guò)程中注重結(jié)合身體狀況和心電圖特點(diǎn)，識(shí)別危險(xiǎn)性心律失常。心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)→結(jié)間束→房室結(jié)→希氏束→左右束支及浦肯野纖維網(wǎng)

房室結(jié)后結(jié)間束中結(jié)間束前結(jié)間束房間束左束支竇房結(jié)右束支蒲肯野纖維常用心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)連接法心電圖各波段的組成和命名P波：代表心房的除極P-R間期：代表激動(dòng)經(jīng)房室結(jié)、希氏束的時(shí)間QRS波：代表心室肌的除極T波：代表心室的復(fù)極概念心律失常是指心臟沖動(dòng)起源、頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)速度或激動(dòng)順序的異常。概念心律失常的分類(lèi)一、沖動(dòng)形成異常（一）竇性心律失常竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性心律不齊竇性停搏心律失常的分類(lèi)（二）異位心律異位心律期前收縮（房性、房室交界區(qū)、室性）陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速（房性、房室交界區(qū)、室性）心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)

心律失常的分類(lèi)二、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常竇房傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯預(yù)激綜合征房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯護(hù)理評(píng)估健康史有無(wú)甲狀腺功能亢進(jìn)癥、貧血、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)；詢(xún)問(wèn)病人既往有無(wú)冠心病、高血壓、心肌病、心肌炎、心臟瓣膜病及先天性心臟病等病史；有無(wú)情緒激動(dòng)、精神緊張、過(guò)度疲勞及大量吸煙、飲酒、喝濃茶或咖啡等誘發(fā)因素。健康史是否服用洋地黃、腎上腺素、阿霉素等藥物；護(hù)理評(píng)估身體狀況心律失常的表現(xiàn)取決于心律失常的類(lèi)型心室率的快慢發(fā)作持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響也和引發(fā)心律失常的基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)。護(hù)理評(píng)估輔助檢查213心電圖動(dòng)態(tài)心電圖其他檢查是診斷心律失常最重要的無(wú)創(chuàng)性檢查技術(shù)。護(hù)理評(píng)估輔助檢查213心電圖動(dòng)態(tài)心電圖其他檢查亦稱(chēng)Holter心電圖，是診斷心律失常的重要手段。護(hù)理評(píng)估輔助檢查213心電圖動(dòng)態(tài)心電圖其他檢查食管心電圖、臨床心電生理檢查，有助于鑒別復(fù)雜的心律失常。竇性心律失常竇性心律（sinusrhythm）心臟沖動(dòng)起源于竇房結(jié)的心律ECG特點(diǎn)：P波規(guī)律出現(xiàn)（P波在I、II、aVF直立，aVR倒置）PR間期012～

020s，頻率:60-100次/分竇性心律失常

當(dāng)心律仍由竇房結(jié)所發(fā)出的沖動(dòng)所控制，但頻率過(guò)快、過(guò)慢或不規(guī)則稱(chēng)之。竇性心律失常竇性心動(dòng)過(guò)速成人竇性心律的頻率超過(guò)100次/分。心電圖表現(xiàn)：竇性心律，PP間期＜0.60s，成人頻率大多在100～150次/分。竇速臨床意義臨床表現(xiàn)治療交感神經(jīng)興奮性增高或迷走神經(jīng)張力降低生理：情緒激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)、煙、酒、茶、咖啡等病理：發(fā)熱、貧血、休克、甲亢、心肌缺血、心衰及用腎上腺素、阿托品等藥物亦可引起。十分常見(jiàn)，多屬生理現(xiàn)象，無(wú)癥狀或有心悸感其開(kāi)始和終止時(shí)，心率逐漸增快和減慢聽(tīng)診心律快而規(guī)則一般無(wú)需治療，對(duì)因治療并去除誘因β受體阻滯劑如普奈洛爾（心得安）減慢心率竇性心動(dòng)過(guò)緩成人竇性心律的頻率低于60次/分，稱(chēng)為竇性心動(dòng)過(guò)緩。心電圖表現(xiàn)：竇性心律，PP間期＞1.0s。常伴竇性心律不齊，即最長(zhǎng)與最短的PP間期之差＞0.12s。竇緩臨床意義臨床表現(xiàn)治療生理：健康青年人、運(yùn)動(dòng)員等病理：顱內(nèi)高壓、甲減、洋地黃中毒等多無(wú)癥狀，心排血量不足時(shí)頭暈、乏力暈厥有癥狀可用阿托品等，用藥癥狀不能緩解者可安心臟起搏器竇性心律不齊心電圖表現(xiàn)：P-P間期不等，最長(zhǎng)的與最短的P-P間期之差＞0.12秒。

竇性停搏竇房結(jié)不能產(chǎn)生沖動(dòng)心電圖表現(xiàn)：很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)無(wú)P波或P波與QRS波群均不出現(xiàn)長(zhǎng)的PP間期與基本的竇性PP間期無(wú)倍數(shù)關(guān)系，其后可出現(xiàn)單個(gè)逸搏或逸搏性心律。竇性停搏臨床意義臨床表現(xiàn)治療病理性：多見(jiàn)，各種病因所致的竇房結(jié)功能低下器質(zhì)性心臟病，藥物中毒生理性：迷走神經(jīng)張力過(guò)高頭暈，黑蒙或短暫意識(shí)障礙；嚴(yán)重可發(fā)生阿-斯綜合征，甚至死亡阿托品、異丙腎等，無(wú)效者安起搏器期前收縮(早搏)

竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)過(guò)早發(fā)出沖動(dòng)控制心臟收縮所致。是臨床上最常見(jiàn)的心律失常。部位房性室性（最常見(jiàn)）交界性頻率偶發(fā)：偶然發(fā)作頻發(fā)：>5次/分形態(tài)單源性——單個(gè)異位起搏點(diǎn)，同導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)形態(tài)相同多源性——多個(gè)異位起搏點(diǎn)，同導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)不同形態(tài)早搏期前收縮病因臨床表現(xiàn)聽(tīng)診生理性：健康人過(guò)勞、情緒緊張、過(guò)度吸煙、飲酒、濃茶、咖啡時(shí)出現(xiàn)病理性：各種心臟病藥物影響：洋地黃中毒、奎尼丁等其他：電解質(zhì)紊亂偶發(fā)可無(wú)癥狀，部分可有漏跳或心跳暫停感。頻發(fā)使心輸出量減少，出現(xiàn)重要器官供血不足癥狀，如頭暈、暈厥、心悸、胸悶、憋氣、心絞痛1、心律不齊，基本心律在早搏后出現(xiàn)較長(zhǎng)的停歇2、早搏的S1增強(qiáng)，而S2相對(duì)減弱甚至消失3、短絀脈房性期前收縮1提前出現(xiàn)的房性異位P’波，其形態(tài)與同導(dǎo)聯(lián)竇性P波有所不同。2P’-R間期＞0.12s。3P’波后的QRS波群有三種可能：與竇性心律的QRS波群相同；寬大畸形的QRS波群；提前出現(xiàn)的P’波后無(wú)QRS波群，稱(chēng)為未下傳的房性期前收縮。4多為不完全性代償間歇（即期前收縮前后竇性P波之間的時(shí)限常短于2個(gè)竇性P-P間期）P′房性早搏房室交界區(qū)性期前收縮1提前出現(xiàn)的QRS波群，其形態(tài)與同導(dǎo)聯(lián)竇性心律QRS波群基本相同。2逆行P’波。3多為完全性代償間期（即期前收縮前后竇性P波之間的時(shí)限等于2個(gè)竇性P-P間期）。P′室性期前收縮①提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，時(shí)限＞0.12s。②QRS波群前無(wú)相關(guān)的P波。③T波方向與QRS波群主波方向相反。④多為完全性代償間歇。二聯(lián)律1正常+1早搏≥3次三聯(lián)律2正常+1早搏或1正常+2早搏*請(qǐng)思考：

什么是早博？二聯(lián)律？三聯(lián)律？目標(biāo)檢測(cè)題符合房性期前收縮心電圖特點(diǎn)的是

A.期前收縮的QRS時(shí)限＞0.12sB.T波方向多與主波方向相反

C.完全性代償間歇

D.期前收縮的QRS波群畸形

E.期前收縮的QRS波群前有相關(guān)P′波符合室性早搏的心電圖特點(diǎn)的是

A.提前出現(xiàn)一個(gè)變異的P′波

B.提前出現(xiàn)QRS波群形態(tài)寬大畸形

C.具有不完全性代償間歇

D.提前出現(xiàn)QRS波群形態(tài)無(wú)變化

E.P′-R間期＞0.12s

房性交界性按起搏點(diǎn)部位室性（希氏束分支以下）室上性（希氏束以上）陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速（paroxysmaltachycardia）定義是一種陣發(fā)性、快速而規(guī)律的異位心律，是由三個(gè)或三個(gè)以上連續(xù)發(fā)生的期前收縮形成病因室上速室速常見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性；大多由折返機(jī)制引起多見(jiàn)于器質(zhì)性，最常見(jiàn)為冠心急性心梗陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速②心率150～250次/分，節(jié)律規(guī)則。③P波往往不易辨認(rèn)。①連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上快速均齊的QRS波群，形態(tài)與時(shí)限和竇性心律QRS波群相同，如發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原有束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，QRS波群寬大畸形。④起止突然,常伴有繼發(fā)性ST-T改變。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速臨床表現(xiàn)治療大多有心悸、胸悶、乏力、心絞痛等癥狀無(wú)器質(zhì)性心臟病的年輕人（20-40歲）多見(jiàn)突發(fā)突止，持續(xù)數(shù)秒、數(shù)小時(shí)、甚至數(shù)日不等聽(tīng)診心率快而規(guī)則，心尖部S1強(qiáng)度一致心率150～250次/分1、首選刺激迷走神經(jīng)2、藥物：首選腺苷3、無(wú)效可采用同步直流電復(fù)律，但已用洋地黃者不應(yīng)接受電復(fù)律治療4、具備抗心動(dòng)過(guò)速功能的起搏器治療5、射頻消融術(shù)安全、迅速、有效且能治愈陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速123453個(gè)或3個(gè)以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)。QRS波群寬大畸形，時(shí)限＞0.12s；ST-T波方向與QRS波群主波方向相反。心室率通常為140～200次/分，心律規(guī)則或略不規(guī)則。P波與QRS波群無(wú)固定關(guān)系，形成房室分離，偶爾個(gè)別或所有心室激動(dòng)逆?zhèn)鲓Z獲心房，出現(xiàn)逆行P波。心室?jiàn)Z獲與室性融合波。ECG特點(diǎn)陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速病因臨床表現(xiàn)治療器質(zhì)性心臟病多見(jiàn)突然發(fā)作，癥狀明顯，甚至阿斯，猝死首選利多卡因緩慢靜推心房撲動(dòng)P波消失，代之以250～350次/分，間隔均勻，形狀相似的鋸齒狀心房撲動(dòng)波（F波）。F波與QRS波群成某種固定的比例，最常見(jiàn)的比例為2﹕1房室傳導(dǎo)，有時(shí)比例關(guān)系不固定，則引起心室律不規(guī)則。QRS波群形態(tài)一般正常，伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)者QRS波群增寬、變形。房撲病因臨床表現(xiàn)治療陣發(fā)性一般無(wú)器質(zhì)性心臟病，持續(xù)性多有器質(zhì)性心臟病取決于心室率的快慢病因治療；同步直流電復(fù)律最有效；藥物轉(zhuǎn)律:普羅帕酮、胺碘酮；控制心室率：洋地黃、鈣拮抗劑

心房顫動(dòng)P波消失，代之以大小不等、形態(tài)不一、間期不等的心房顫動(dòng)波（f波），頻率為350～600次/分。R-R間期絕對(duì)不等。QRS波群形態(tài)通常正常，當(dāng)心室率過(guò)快，發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)，QRS波群增寬、變形。由于心房?jī)?nèi)多處異位起搏點(diǎn)發(fā)出極快而不規(guī)則的沖動(dòng)引起心房不協(xié)調(diào)的亂顫房顫病因臨床表現(xiàn)危害性持續(xù)性房顫：絕大多數(shù)為器質(zhì)性，風(fēng)心二狹最常見(jiàn)陣發(fā)性房顫：正常人，情激、手術(shù)后、運(yùn)動(dòng)、急性酒精中毒，部分由器質(zhì)性心血管病引起取決于心室率的快慢；心室率快者可有心悸、胸悶、頭暈、乏力等>150次/分心室率重者可心衰、心絞痛、暈厥等，脈搏短觸誘發(fā)心衰重要器官血供不足；導(dǎo)致附壁血栓形成，脫落引起體循環(huán)（動(dòng)脈）栓塞請(qǐng)思考：房顫為什么發(fā)生易栓塞？慢性病因治療藥物控制心室率洋地黃（首選）陣發(fā)