靜療標(biāo)準(zhǔn)解讀1

靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范衡水市人民醫(yī)院肖荷妹PICC技術(shù)解讀靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范衡水市人民醫(yī)院肖荷妹靜脈治療的國情靜脈治療是臨床最多的技術(shù)操作我國80％住院患者接受輸液治療我國每人每年靜脈輸注8瓶液體85％護(hù)士＞75％工作時(shí)間用于輸液操作臨床護(hù)士每天要進(jìn)行大量的靜脈輸液工作靜脈治療技術(shù)現(xiàn)狀---工具多樣化頭皮鋼針靜脈留置針中等長度導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管植入式靜脈輸液港經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）靜脈治療技術(shù)現(xiàn)狀---技術(shù)多元化PICC置管——盲插InsertDirectly（成功率78%）賽丁格技術(shù)Seldinger

超聲引導(dǎo)下穿刺Ultrasoundguided

（成功率98%）靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范1.范圍2.規(guī)范性引用文件3.術(shù)語和定義4.縮略語5.基本要求6.操作程序7.靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則8.職業(yè)防護(hù)3-7章均對PICC有詳細(xì)要求PICC的優(yōu)勢并發(fā)癥少成功率高安全有效術(shù)語和定義穿刺要點(diǎn)并發(fā)癥處理基本要求維護(hù)要點(diǎn)主要內(nèi)容PICC技術(shù)第三章術(shù)語和定義條款3.3經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC）第三章術(shù)語和定義經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈，頸外靜脈（新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等）穿刺置管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管。右頭臂血管上腔靜脈鎖骨下血管第一肋骨腋窩區(qū)第三章術(shù)語和定義3.6導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（catheterrelatedbloodstreaminfection)帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）寒戰(zhàn)、低血壓等感染表現(xiàn)除血管內(nèi)導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類，相同藥敏結(jié)果的致病菌CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)保留導(dǎo)管情況：采取至少2套血培養(yǎng)

?其中至少一套來自外周靜脈，并做好標(biāo)記

?另外的一套則從導(dǎo)管中心無菌采獲

?兩個(gè)來源的采血時(shí)間必須接近（不>5分鐘），各自做好標(biāo)記CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)（保留導(dǎo)管）導(dǎo)管外周靜脈 條件 結(jié)果判斷 ＋ ＋ CRBSI可能

＋ ＋ 導(dǎo)管較外周報(bào)陽快120分鐘 CRBSI

導(dǎo)管細(xì)菌濃度較外周高5倍

＋ － 不能確定

－ － 非CRBSI

CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)不保留導(dǎo)管情況：從獨(dú)立的外周靜脈無菌采集2套血培養(yǎng)。無菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管并剪下5cm導(dǎo)管尖端或近心端交付實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行Maki半定量平板滾動(dòng)培養(yǎng)或者定量培養(yǎng)（followingVortex或超聲降解）CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)中心靜脈導(dǎo)管CRBSI病原學(xué)診斷（不保留導(dǎo)管情況）導(dǎo)管尖端外周靜脈1外周靜脈II

結(jié)果判斷 ＋＋ ＋CRBSI可能 ＋＋ － － ＋ － 金葡菌或念珠菌可能 － ＋ － ＋ － － 導(dǎo)管定植菌 － － － 非CRBSI

術(shù)語和定義穿刺要點(diǎn)并發(fā)癥處理基本要求維護(hù)要點(diǎn)主要內(nèi)容PICC技術(shù)第五章基本要求解讀：PICC專業(yè)技能培訓(xùn)1.PICC置管操作2.置管中問題分析3.PICC維護(hù)流程4.各種并發(fā)癥處理等條款5.3PICC置管操作應(yīng)由經(jīng)過PICC專業(yè)知識(shí)與技能訓(xùn)，考核合格且有5年及以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的操作者完成。解讀：PICC專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)1.血管解剖2.血栓原因、預(yù)防及處理3.CRBSI預(yù)防及診斷4.置管風(fēng)險(xiǎn)因素評估等第五章基本要求條款5.3PICC置管操作應(yīng)由經(jīng)PICC專業(yè)知識(shí)與技術(shù)培訓(xùn)、考核合格且有5y臨床工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士完成解讀：PICC置管操作人員考核合格（1）中華護(hù)理學(xué)會(huì)PICC資質(zhì)認(rèn)證班（2）省市級(jí)PICC資質(zhì)認(rèn)證班（3）院級(jí)PICC資質(zhì)認(rèn)證班第五章基本要求條款5.4應(yīng)對患者和照顧者進(jìn)行靜脈治療、導(dǎo)管使用及維護(hù)等相關(guān)知識(shí)的教育。解讀：應(yīng)對患者和照顧進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的教育

1.靜脈治療時(shí)間、用藥安全、對血管的損傷

2.導(dǎo)管在使用過程中的注意事項(xiàng)（活動(dòng)、洗澡、避免受壓）

3.導(dǎo)管維護(hù)相關(guān)知識(shí)教育（維護(hù)頻率、重要性、導(dǎo)管觀察）第六章基本原則條款6.1.4靜脈注射、靜脈輸液、靜脈輸血及靜脈導(dǎo)管穿刺和維護(hù)應(yīng)遵循無菌技術(shù)操作原則。解讀

1.環(huán)境要清潔：避免人員流動(dòng)，防止塵埃飛揚(yáng)，衣帽整潔，洗手

2.無菌物品與非無菌物品分開放置，無菌物品不可暴露在空氣中

3.無菌包應(yīng)注明無菌名稱，消毒滅菌日期，并按日期先后順序排放

4.取無菌物品時(shí)，必須用無菌鉗（鑷），未經(jīng)消毒的物品不可觸及無菌物或跨越無菌區(qū)

5.無菌物品疑有污染或已被污染，即不可使用，應(yīng)更換或重新滅菌

6.一套無菌物品，只能供一個(gè)病員使用，以免發(fā)生交叉感染Picc操作中更為重要PICC置管前的準(zhǔn)備第六章操作程序條款6.1.6置入PVC時(shí)宜使用清潔手套，置入PICC時(shí)宜遵守最大無菌屏障原則解讀最大無菌屏障置管操作（CVC、PICC、PORT)應(yīng)穿戴一次性圓帽、一次性口罩、無菌手術(shù)衣、無菌手套并采用可以覆蓋整個(gè)身體的無菌鋪巾助手、患者第六章操作程序條款6.1.7PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT維護(hù)時(shí)，宜使用專用護(hù)理包解讀專用護(hù)理包內(nèi)含：無菌鋪巾、75%酒精棉棒、碘伏棉棒、無菌手套、透明敷料、免縫膠帶、小方紗第六章操作程序條款6.1.8穿刺及維護(hù)時(shí)應(yīng)選擇合格的皮膚消毒劑，宜選用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年齡＜2個(gè)月的嬰兒慎用）、有效碘濃度不低于0.5%的碘伏或2％碘酊溶液和75％酒精解讀：2%葡萄糖酸氯己定復(fù)合70%乙醇溶液的優(yōu)勢：快速起效、省時(shí)快干、增強(qiáng)敷料粘貼、持久抑菌殘留活性長、便于觀察。第六章操作程序條款6.1.9消毒時(shí)應(yīng)以穿刺點(diǎn)為中心擦拭，至少消毒兩遍或遵循消毒劑使用說明書，待自然干燥后方可穿刺解讀?以穿刺點(diǎn)為中心，正反兩遍，由內(nèi)向外擦拭?消毒后自然待干，避免吹、扇等動(dòng)作第六章操作程序條款6.1.10置管部位不應(yīng)接觸丙酮、乙醚等有機(jī)溶劑，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏解讀?丙酮和乙醚：危險(xiǎn)化學(xué)品，不應(yīng)接觸，影響消毒效果。?局部使用抗菌油膏：可促發(fā)霉菌感染和細(xì)菌耐藥。第六章操作程序條款6.2.1評估患者的年齡、病情、過敏史、靜脈治療方案、藥物性質(zhì)等，選擇合適的輸注途徑和靜脈治療工具。解讀1、靜脈通路的選擇由護(hù)士確定

2、確定合適的靜脈通路是對護(hù)士綜合能力的考查，并非越高級(jí)越好，選最適合的輸液工具。第六章操作程序條款6.2.2評估穿刺部位皮膚情況和靜脈條件，在滿足治療需要的情況下，盡量選擇較細(xì)、較短的導(dǎo)管解讀?1、在滿足治療前提下，根據(jù)靜脈血管直徑選擇導(dǎo)管型號(hào)，導(dǎo)管直徑大于血管直徑50%，靜脈炎發(fā)生率增高

2、盡量選擇較細(xì)導(dǎo)管，導(dǎo)管置入長度是穿刺點(diǎn)與上腔靜脈之間距離，左側(cè)置管長度大于右側(cè)，置管首選右側(cè)第六章操作程序條款6.2.5PICC宜用于中長期靜脈治療，可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑和血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測（耐高壓導(dǎo)管除外）解讀?任何性質(zhì)藥物包括腐蝕性、滲透壓高、PH值極限等藥物?耐高壓注射設(shè)計(jì)：可耐受最大壓力=300psi，最大速度5ml/sec,且不受加壓注射次數(shù)的限制1w左右不適宜術(shù)語和定義穿刺要點(diǎn)并發(fā)癥處理基本要求維護(hù)要點(diǎn)主要內(nèi)容PICC技術(shù)置管前評估觸診，不要僅依靠眼睛觀察血管同時(shí)評估雙側(cè)上肢優(yōu)選右側(cè)手臂血管考慮患者的活動(dòng)情況柔軟、粗直、有彈性皮膚完整有彈性充盈、易觸及易固定無靜脈瓣重要的血管貴要靜脈粗、直、路徑短直接近動(dòng)脈分支和正中神經(jīng)皮支肘正中靜脈匯入貴要還是頭靜脈未知 頭靜脈

通往上臂及胸腔路徑多樣發(fā)生導(dǎo)管異位風(fēng)險(xiǎn)高靜脈炎發(fā)生率高血管優(yōu)選順序：貴要靜脈，肘正中靜脈，頭靜脈6.3.2.1

PICC穿刺按以下步驟進(jìn)行

a）核對確認(rèn)置管醫(yī)囑查看相關(guān)化驗(yàn)報(bào)告；b)簽署置管知情同意書;解讀：查看血RT、梅毒、艾滋、PLT、PT+APTT、D二聚體等，尤其是WBC＜2.5×109/L，PLT＜50×109/L一般不建議置管；置管前評估了解患者藥給藥方式、療程靜脈的正確評估——是否適合以往的手術(shù)放療病人的個(gè)體狀況

—胸廓是否畸形是否乳腺癌根治術(shù)后

—是否手臂、肩部、胸部有外傷史

—上腔靜脈壓迫綜合癥病人對PICC導(dǎo)管的接受程度知情同意書置管目的導(dǎo)管維護(hù)日常注意事項(xiàng)導(dǎo)管的費(fèi)用可能出現(xiàn)的問題不依從產(chǎn)生后果簽字

6.3.2.1

PICC穿刺按以下步驟進(jìn)行C）取舒適體位測量置管側(cè)的臂圍和預(yù)置管長度，手臂外展與軀干成45°-90°，對患者需要合作的動(dòng)作進(jìn)行指導(dǎo)；解讀：向患者簡單介紹操作程序，回答患者問題，與病人良好的溝通，做好病人教育病人是否舒適：排便、體位等囑病人做松握拳運(yùn)動(dòng)以助血管擴(kuò)張6.3.2.1

PICC穿刺按以下步驟進(jìn)行d)以穿刺點(diǎn)為中心消毒皮膚直徑≥20cm，鋪巾，建立最大化無菌屏障解讀病人戴圓帽、口罩、無菌大單覆蓋全身，穿刺者和助手戴圓帽、口罩、和無菌手套，穿無菌衣，帽子遮住所有頭發(fā)，口罩罩住口鼻肥皂水洗穿刺肢體的重要性75%酒精棉球順時(shí)針、逆時(shí)針三遍脫脂，2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液消毒三遍，充分待干6.3.2.1

PICC穿刺按以下步驟進(jìn)行e)用生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管，檢查導(dǎo)管完整性；---激活三向瓣膜，可將導(dǎo)管三次預(yù)沖，能減少觸摸導(dǎo)管---無粉手套仍需鹽水沖洗，檢查手套完整性6.3.2PICC穿刺按以下步驟進(jìn)行f)在穿刺點(diǎn)上方扎止血帶，按需要進(jìn)行穿刺點(diǎn)局部浸潤麻醉。實(shí)施靜脈穿刺，見回血后降低角度進(jìn)針少許，固定針芯，送入外套管，退出針芯，將導(dǎo)管均勻緩慢送入至預(yù)測量的刻度；超聲探頭按壓頸內(nèi)靜脈處，可使頸內(nèi)靜脈異位率為0.送管困難時(shí)，可試用按摩肢體、熱敷、生理鹽水水流沖擊等方法，跨過靜脈瓣送管約20cm時(shí)，撤套管鞘可減少機(jī)械性靜脈炎6.3.2PICC穿刺按以下步驟進(jìn)行

g)抽回血，確認(rèn)導(dǎo)管位于靜脈內(nèi)，沖封管后應(yīng)選擇透明或紗布類無菌敷料固定導(dǎo)管，敷料外應(yīng)注明日期、操作者簽名；若出血過多，可將紗布卷成煙卷狀，置于貼膜下壓迫，外用自粘式彈力繃帶加壓止血注意區(qū)分動(dòng)靜脈，防止誤入動(dòng)脈；盡量減少撓側(cè)面深部穿刺，防止損傷神經(jīng)6.3.2PICC穿刺按以下步驟進(jìn)行

h)通過X線片確定導(dǎo)管尖端位置；

i)應(yīng)記錄穿刺靜脈、穿刺日期、導(dǎo)管刻度、導(dǎo)管尖端位置等，測量雙側(cè)上臂臂圍并與置管前對照。6.3.2.2PICC穿刺時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：a)接受乳房根治術(shù)或腋下淋巴結(jié)清掃的術(shù)側(cè)肢體、鎖骨下淋巴結(jié)腫大或有腫塊側(cè)、安裝起搏器側(cè)不宜進(jìn)行同側(cè)置管，患有上腔靜脈壓迫綜合征的患者不宜進(jìn)行置管；---考慮PORT置入---安裝起搏器患者，可以在對側(cè)置管，置管深度不宜過深---上腔靜脈靜脈壓迫綜合征患者，考慮股靜脈置管，預(yù)防感染和血栓6.3.2.2PICC穿刺時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：b)宜選擇肘部或上臂靜脈作為穿刺部位，避開肘窩、感染及有損失的部位;新生兒還可選擇下肢靜脈、頭部靜脈和頸部靜脈；c)有血栓史、血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進(jìn)行置管；放療部位不宜進(jìn)行置管術(shù)語和定義穿刺要點(diǎn)并發(fā)癥處理基本要求維護(hù)要點(diǎn)主要內(nèi)容PICC技術(shù)第六章靜脈導(dǎo)管的維護(hù)條款6.5.1.1經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過輸入生理鹽水確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)；經(jīng)PICC、CVC、PORT輸注藥物前宜通過回抽血液來確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)解讀1.PVC可推注NS，PICC、CVC、PORT通過抽回血判斷2.NS量：PVC3～5mL/次，PICC、CVC、PORT5～20mL/次第六章靜脈導(dǎo)管的維護(hù)條款6.5.1.2PICC、CVC、PORT的沖管和封管應(yīng)使用10mL及10mL以上注射器或一次性專用沖洗裝置解讀注射器容量產(chǎn)生壓力1ml150-180psi3ml120psi5ml90psi10ml60psi小于10mL的注射器可以產(chǎn)生較大壓力，易損傷導(dǎo)管?建議使用一次性沖管裝置第六章靜脈導(dǎo)管的維護(hù)條款6.5.1.3給藥前后宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，如果遇到阻力或者抽吸無回血，應(yīng)進(jìn)一步確定導(dǎo)管的通暢性，不應(yīng)強(qiáng)行沖洗導(dǎo)管。解讀1.給藥前后建議用NS沖管，藥物與NS存在配伍禁忌時(shí)可改用5%GS2.脈沖式?jīng)_管，即推一下、停一下，在導(dǎo)管內(nèi)形成渦流，有利于把導(dǎo)管內(nèi)各個(gè)方向的殘留藥物沖洗干凈3.檢查導(dǎo)管有無打折或扭曲采用推一下停一下的沖洗方法，使等滲鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小旋渦，有利于把附著在導(dǎo)管和血管壁的殘留藥液沖洗干凈。沖管方法不間斷的沖洗方法脈式的沖洗方法第六章靜脈導(dǎo)管的維護(hù)條款6.5.1.4輸液完畢應(yīng)用導(dǎo)管容積加延長管容積2倍的生理鹽水戒肝素鹽水正壓封管。6.5.1.5肝素鹽水的濃度，輸液港可用100U/ml，PICC及CVC可用0～10u/ml。解讀沖洗導(dǎo)管最小量要求：導(dǎo)管內(nèi)容積的2倍PICC（4Fr）+延長裝置容積*2=2.66ml外周留置針容積（20Ga）*2=2.20ml）；采血或者輸血，可能需要更大的容量術(shù)后需要使用肝素鹽水封管液應(yīng)謹(jǐn)慎，建議從術(shù)后第4天到第14天或者一直到停用肝素鹽水為止，每2-3天監(jiān)測一次血小板計(jì)數(shù)，監(jiān)測肝素導(dǎo)致血小板減少癥的發(fā)生

第六章靜脈導(dǎo)管的維護(hù)條款