毛細(xì)支氣管炎(德州10-11)

毛細(xì)支氣管炎的臨床特點(diǎn)及診治

蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院郝創(chuàng)利

概述“bronchiolitis”:譯法尚不統(tǒng)一，有者譯成“細(xì)支氣管炎”，有者譯為“毛細(xì)支氣管炎”；一個(gè)解剖學(xué)診斷名稱，主要累及直徑75-300μm的氣道;病因分類：吸入性感染性(最常見于兒童)藥物性特發(fā)性毛細(xì)支氣管炎(bronchiolitis)是嬰幼兒較常見的下呼吸道感染性疾病；其特征是細(xì)支氣管的急性炎癥（inflammation）、黏膜水腫、上皮細(xì)胞壞死脫落、黏液分泌增加、平滑肌痙攣；感染損傷和炎性反應(yīng)是細(xì)支氣管炎的兩個(gè)主要發(fā)病機(jī)制；病原學(xué)

主要由呼吸道合胞病毒（RSV）引起（70%±）其他病毒：副流感病毒1型、3型人類偏肺病毒（hMPV)流感病毒腺病毒博卡病毒（Bocavirus）冠狀病毒（Coronavirus）肺炎支原體、衣原體也可引起也可出現(xiàn)混合感染AmericanAcademyofPediatricsSubcommitteeonDiagnosisandManagementofBronchiolitis.Diagnosisandmanagementofbronchiolitis.Pediatrics.2006;118(4):1774-93對(duì)阿根廷四個(gè)城市的1278名毛支炎住院患兒鼻咽抽吸物進(jìn)行的病毒流行病學(xué)調(diào)查CarballalGetal.JMedVirol2001;64:167-174急性毛細(xì)支氣管炎中RSV感染最為常見

RV、hBoV也是毛支炎的重要病原體

病原學(xué)--反復(fù)和混合感染由于RSV感染后機(jī)體不會(huì)出現(xiàn)長期或永久的免疫力，因此常會(huì)出現(xiàn)反復(fù)、重癥感染；患有毛細(xì)支氣管炎的同一患者血清中可能分離出不止一種病毒，可能會(huì)同時(shí)有兩種或三種病毒感染，最常見的就是RV合并RSV的感染。WainwrightC.Acuteviralbronchiolitisinchildren-averycommonconditionwithfewtherapeuticoptions.PaediatricRespiratoryReviews2010病原學(xué)--混合感染MarguetC.InVeryYoungInfantsSeverityofAcuteBronchiolitisDependsOnCarriedViruses.PLoSONE2009,4(2):e4596病原學(xué)--非典型病原體在病毒誘發(fā)的毛細(xì)支氣管炎的兒童中發(fā)現(xiàn)了一些非典型細(xì)菌的合并感染，如肺炎支原體、沙眼衣原體等。在呼吸道病毒中合并非典型細(xì)菌感染后，可能會(huì)導(dǎo)致兒童急性細(xì)支氣管炎的病情加重。CT是感染的母親在分娩的時(shí)候傳播給嬰兒的，感染后的嬰兒會(huì)表現(xiàn)出結(jié)膜炎、細(xì)支氣管炎和肺炎。因此，對(duì)于6個(gè)月以內(nèi)的有下呼吸道感染癥狀的嬰兒，在沒有找到其他病原的情況下，不能排除有CT的感染。

PientongC,etal.AtypicalbacterialpathogeninfectioninchildrenwithacutebronchiolitisinnortheastThailand.JournalofMicrobiology,ImmunologyandInfection2011MP是毛細(xì)支氣管炎的重要病原體之一2010~2012年我院674例毛支炎住院兒童中的病原檢出情況W.Y.Q.etal.Scientificreports2015,5,7846

病原學(xué)--重癥毛支炎R(shí)SV和RV是重癥毛支炎的主要病原體病原學(xué)--繼發(fā)感染在免疫功能正常的兒童中，單純的毛細(xì)支氣管炎通常是自限性的疾病，而繼發(fā)細(xì)菌感染并不常見。而在免疫功能不全的兒童，或是比較病情嚴(yán)重的兒童，繼發(fā)細(xì)菌感染的機(jī)率就增加了。

發(fā)生菌血癥的危險(xiǎn)因素

WainwrightC.Acuteviralbronchiolitisinchildren-averycommonconditionwithfewtherapeuticoptions.PaediatricRespiratoryReviews2010在RSV引起的毛細(xì)支氣管炎的兒童中，發(fā)生菌血癥的危險(xiǎn)因素包括：嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)入重癥監(jiān)護(hù)室院內(nèi)感染的RSV紫紺型先天性心臟病

有研究表明，需入重癥監(jiān)護(hù)室的RSV毛細(xì)支氣管炎患兒中，尤其是需要機(jī)械通氣者，發(fā)生菌血癥的危險(xiǎn)性是不需要入重癥監(jiān)護(hù)室兒童的4倍。毛細(xì)支氣管炎的臨床特點(diǎn)季節(jié)特點(diǎn)年齡特點(diǎn)病史特點(diǎn)體質(zhì)特點(diǎn)毛細(xì)支氣管炎的臨床特點(diǎn)5.體溫特點(diǎn)6.喘息特點(diǎn)7.體征特點(diǎn)8.影像特點(diǎn)1.季節(jié)特點(diǎn)—

冬春季高發(fā)

ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork.Bronchiolitisinchildren—Anationalclinicalguideline.2006RSV流行的季節(jié)特點(diǎn)RSV流行與氣溫呈負(fù)相關(guān)平均氣溫每升高1℃，月RSV檢出人數(shù)降低11.3%

hMPV流行的季節(jié)特點(diǎn)

冬春季YuqingWang,

hBoV流行的季節(jié)特點(diǎn)

夏秋季ChenZR；JMedVirol.2014；30.doi:10.1002/jmv.23952.

ADV流行的季節(jié)特點(diǎn)

春夏季MP流行的季節(jié)特點(diǎn)W.Y.Q.etal.Scientificreports2015,5,7846

夏秋季2.年齡特點(diǎn)—6個(gè)月內(nèi)小兒多見毛細(xì)支氣管炎主要感染2歲以下兒童，發(fā)病高峰在2-6月；90%需要住院的毛細(xì)支氣管炎患兒年齡<1歲；RSV毛支炎住院患兒中主要是1-2月的小嬰兒；沒有證據(jù)表明年齡是診斷毛細(xì)支氣管炎有特定意義的特征。1.PaediatricSocietyofNewzealand.Wheezeandchestinfectionininfantsunder1year.Wellington:TheSociety;2005.2.DeshpandeSAArchDisChild2003;88:1065-93.病史特點(diǎn)絕大多數(shù)為首次喘息病前2-3天常有上感前驅(qū)癥狀可出現(xiàn)劇烈咳嗽

呼氣性呼吸困難及陣發(fā)性喘憋。夜間及晨起好發(fā)作；劇烈活動(dòng)、哭鬧或吃奶后喘鳴加重，休息及改善通氣后有時(shí)可自行緩解。臨床過程潛伏期: 2-8days上感前驅(qū)期: 1-3days下呼吸道癥狀惡化期:3-5days完全恢復(fù)期：2-8weeksPercentDaysofsymptomsSwingleretal.ArchPediatrAdolescMed.

2000;154(10):997-1000.

臨床過程SeverityDays4.體質(zhì)特點(diǎn)體重偏大；白胖兒過敏體質(zhì)者（易患濕疹等；父母有過敏性疾病史）并沒有證據(jù)顯示過敏體質(zhì)與毛支炎的嚴(yán)重程度及需要住院的風(fēng)險(xiǎn)有相關(guān)性將來易發(fā)展成支氣管哮喘

Infantswithbronchiolitismayhavefeverorahistoryoffever.Highfeverisuncommoninbronchiolitis.Inthepresenceofhighfever(axillarytemperature≥39℃)carefulevaluationforothercausesshouldbeundertakenbeforemakingadiagnosis.Itisunusualforinfantswithbronchiolitistoappear”toxic”.ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork.Bronchiolitisinchildren—Anationalclinicalguideline.20065.體溫特點(diǎn)—體溫多正?；蚵愿撸邿嵴咻^少見PinfIII感染引起的毛支炎發(fā)熱較常見王宇清.臨床兒科雜志.2012,30（12）：1144-1149.

6.喘息特點(diǎn)

喉部可聞及“咝咝”聲呈呼氣性呼吸困難劇烈活動(dòng)、哭鬧或吃奶后喘鳴加重，安靜后可減輕嚴(yán)重時(shí)可不聞及喘息7.體征特點(diǎn)

叩診呈過輕音，肝界下移雙肺呼吸音延長雙肺可聞及典型的呼氣性喘鳴音（或高調(diào)哮鳴音），有者也可聞及細(xì)濕啰音；喘憋嚴(yán)重時(shí)喘鳴音有時(shí)反而減弱；8.影像特點(diǎn)

雙肺氣腫或肺紋理增強(qiáng)；也可見支氣管周圍炎性陰影或節(jié)段性肺不張改變；但無大片實(shí)變陰影。RSVMPW.Y.Q.etal.Scientificreports2015,5,7846InasystematicreviewoftheuseofchestX-rayinacutebronchiolitisitwasconcludedthat,in

milddisease,chestX-rayprovidesnoinformationthatislikelytoaffecttreatment.Chestx-rayshouldnotbeperformedininfantswithtypicalacutebronchiolitis.ChestX-rayshouldbeconsideredinthoseinfantswherethereisdiagnosticuncertaintyoranatypicaldiseasecourse.

其與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系也不確定,因此臨床上不推薦常規(guī)行胸片檢查。ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork.Bronchiolitisinchildren—Anationalclinicalguideline.2006有一項(xiàng)前瞻性的研究，研究人群是2到23個(gè)月因?yàn)槊?xì)支氣管炎于醫(yī)院急診就診的嬰幼兒，都拍了胸片。在265名單純患有毛細(xì)支氣管炎的患兒中，只有2例患兒的胸片與細(xì)支氣管炎不符合，沒有1例因?yàn)樾仄慕Y(jié)果改變早期的治療。

SchuhS,LalaniA,AllenU,etal.Evaluationoftheutilityofradiographyinacutebronchiolitis.JPediatr.2007;150(4):429–433診斷病史：2歲以下小兒；第1次喘息；癥狀：病前2～3天有上呼吸道感染前驅(qū)癥狀；咳嗽、陣發(fā)性喘息、呼吸困難體征：聽診雙肺呼吸音延長，可聞及典型的呼氣相喘鳴音或高音調(diào)哮鳴音；胸片：雙肺氣腫或兩肺紋理增粗；也可見支氣管周圍炎性陰影或節(jié)段性肺不張；

診斷---嚴(yán)重程度分級(jí)

診斷---嚴(yán)重毛支炎的危險(xiǎn)因素早產(chǎn)兒、低出生體重兒慢性肺疾?。–LD）先天性心臟病神經(jīng)肌肉疾病12周以內(nèi)嬰兒免疫功能缺陷染色體疾病PEDIATRICS,2014,134,(5):e1474-1501.

RiskFactorsforHospitalizationwithRSVPrematurityChronicDisease

Age<6wks

1ormoreRiskFactorsPercentwith:ArchDisChildFetalNeonatalEd2005;90(1):F64-8

動(dòng)態(tài)病情評(píng)價(jià)毛細(xì)支氣管炎病程多變,且呈動(dòng)態(tài)進(jìn)展,輕者可表現(xiàn)為短暫性發(fā)作，重者則可發(fā)展至進(jìn)行性呼吸衰竭。因此,需動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)病情：

呼吸癥狀對(duì)進(jìn)食、脫水情況的影響患兒對(duì)治療的反應(yīng)

患兒家庭照料患兒的能力及能否及時(shí)復(fù)診

是否存在早產(chǎn)、心肺疾病、免疫缺陷狀態(tài)等

輔助檢查經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測鼻咽抽吸物病原學(xué)檢查胸部X線檢查其他

有脫水征象需查電解質(zhì)有感染中毒征象時(shí)需查血培養(yǎng)重癥病例需查動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

鑒別診斷

支氣管哮喘

肺炎

急性喉氣管支氣管炎(哮吼)

喉氣管軟化

氣道異物

百日咳

胃食管返流

粟粒性肺結(jié)核

氣管食管瘺

支氣管囊腫

過敏反應(yīng)

血管環(huán)

心內(nèi)膜彈力纖維增生癥

先天性心臟疾病

囊性纖維化

先天性肺疾病或膈疝

應(yīng)與該年齡段引起喘憋或呼吸困難的相關(guān)疾病鑒別鑒別診斷喘息鑒別診斷方法---依據(jù)呼吸音特征吸氣性喉喘鳴腺樣增殖體肥大先天性喉喘鳴格魯布氏征聲帶麻痹兩肺彌漫性音樂樣喘鳴哮喘毛細(xì)支氣管炎胰腺纖維囊腫原發(fā)性纖毛發(fā)育不良心力衰竭吸/呼氣喘鳴氣管軟化血管環(huán)氣管內(nèi)異物兩肺捻發(fā)音、喘鳴哮喘毛細(xì)支氣管炎胰腺纖維囊腫原發(fā)性纖毛發(fā)育不良心力衰竭異物吸入局灶性支氣管軟化先天性肺大葉氣腫喘息鑒別診斷方法---依據(jù)X線改變胸部X-線正常哮喘（間歇期）毛細(xì)支氣管炎喉部疾病先天性氣道畸形血管環(huán)胸片局部透亮度增高胸片局部不張或浸潤哮鳴異物吸入胰腺纖維囊腫胸部彌漫性透亮度增高+肺不張/浸潤哮喘毛細(xì)支氣管炎COPD單側(cè)肺透亮度增