CSSD驗收存在問題持續(xù)改進(jìn)簡版

CSSD驗收中存在問題及持續(xù)改進(jìn)蘇北人民醫(yī)院朱婭萍1前言隨著CSSD在醫(yī)院的“心臟”地位逐漸立足和穩(wěn)固，CSSD面臨著前所未有的挑戰(zhàn)，新一輪等級醫(yī)院評審中將CSSD納入特殊崗位評審中，使CSSD工作更為標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、以及管理決策化，有著積極推動作用2主要內(nèi)容一、消毒供應(yīng)中心衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)二、消毒供應(yīng)中心驗收常見問題三、消毒供應(yīng)中心各區(qū)質(zhì)量控制要點四、人員管理五、設(shè)備安全管理13

一、中華人民共和國衛(wèi)生部通告

衛(wèi)通〔2009〕10號

一、強制性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（一）WS310.1-2009

醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1部分：管理規(guī)范；（二）WS310.2-2009

醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范（三）WS310.3-2009

醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)

2009-04-01發(fā)布

2009-12-01實施4

一、中華人民共和國衛(wèi)生部通告

衛(wèi)通〔2009〕10號

一、推薦性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（一）WS/T311-2009

醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范

（二）WS/T312-2009

醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范（三）WS/T313-2009

醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范

2009-04-01發(fā)布

2009-12-01實施5特別關(guān)注集中管理——CSSD回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)外來醫(yī)療器械——CSSD清洗、消毒、滅菌內(nèi)鏡、口腔器械——衛(wèi)生部規(guī)定或CSSD清洗、消毒6特別關(guān)注CSSD——應(yīng)建立健全崗位職責(zé)、操作規(guī)程、消毒隔離、質(zhì)量管理、監(jiān)測、設(shè)備管理、器械管理（包括外來器械）及職業(yè)安全防護等管理制度和突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案CSSD——建立質(zhì)量管理追溯制度，完善質(zhì)量控制過程記錄，包裝供應(yīng)物品安全7我們的自查？每月質(zhì)量檢查100分調(diào)查滿意度100分質(zhì)量登記本內(nèi)容千篇一律放棄了學(xué)習(xí)探索求知成功的機會！8我們工作中沒有問題嗎？器械清洗效果如何？包裝材料合格嗎？濕包問題？設(shè)備頻頻出現(xiàn)故障？9二、消毒供應(yīng)中心驗收常見問題

溫濕度環(huán)境建筑布局人員結(jié)構(gòu)管理模式管理部分10管理部分常見問題管理模式：未能實現(xiàn)集中管理---人員結(jié)構(gòu)：不合理，太老、太年輕---各區(qū)溫濕度不達(dá)標(biāo)物品放置不規(guī)范清洗工具配置不全11管理部分常見問題建筑布局不合理，有的去污區(qū)與包裝區(qū)合用一個緩沖間基礎(chǔ)設(shè)施配置不到位：無超聲清洗機、無洗眼器無干燥柜、無放大鏡12二、消毒供應(yīng)中心驗收常見問題

實用性持續(xù)改進(jìn)先進(jìn)性規(guī)范性臺賬資料13臺賬資料存在問題資料不全：無護理、院感、科護士長檢查資料---資料欠規(guī)范：無目錄、無臺頭、無修改、無制定日期資料陳舊資料缺乏持續(xù)改進(jìn)內(nèi)容14二、消毒供應(yīng)中心驗收常見問題

質(zhì)控要點持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控手段質(zhì)控模式質(zhì)量控制15質(zhì)量控制常見問題質(zhì)控模式：不明確，無三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，形同虛設(shè)質(zhì)控手段:無管理工具的運用各區(qū)無質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)崗位職責(zé)不明確包裝不規(guī)范對存在問題無持續(xù)改進(jìn)措施---16二、消毒供應(yīng)中心驗收常見問題

培訓(xùn)計劃培訓(xùn)效果培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)模式人員培訓(xùn)17人員培訓(xùn)常見問題人員培訓(xùn)模式：無分層培訓(xùn)，護士、清洗員、消毒員做同樣試卷無每年培訓(xùn)計劃培訓(xùn)內(nèi)容不能切合實際：無精密器械、復(fù)雜器械清洗、保養(yǎng)培訓(xùn)培訓(xùn)效果不理想18二、消毒供應(yīng)中心驗收常見問題

設(shè)備檢查專人負(fù)責(zé)設(shè)備標(biāo)識設(shè)備維護設(shè)備管理19設(shè)備管理常見問題各類設(shè)備無明顯標(biāo)識無設(shè)備運行檢查記錄無設(shè)備維修保養(yǎng)記錄或記錄不全無專人負(fù)責(zé)20二、消毒供應(yīng)中心驗收常見問題

醫(yī)療垃圾院感督查防護用品手衛(wèi)生院感部分21院感部分常見問題手衛(wèi)生執(zhí)行依從性差，特別是消毒員執(zhí)行力度不夠無干手設(shè)施醫(yī)療廢物分類不清、感染性廢物桶無蓋等干手毛巾供應(yīng)不及時防護用品不全22院感部分常見問題自身防護意識淡漠潔車、污車管理不到位院感知識培訓(xùn)不夠院感科無督查23如何改進(jìn)？？24提高管理質(zhì)量內(nèi)涵重視人員培訓(xùn)重抓設(shè)備安全運行管理25各種臺賬的分類：1、院部文件2、護理部文件3、感染管理科文件4、護理管理文件（規(guī)章制度）5、護理質(zhì)量管理文件（本科室管理網(wǎng)絡(luò)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)量追溯）6、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)7、績效管理26各種臺賬的分類8、安全管理9、繼續(xù)教育學(xué)分（外出培訓(xùn)，各類學(xué)習(xí)班）10、科研論文及其他（立項，申報，鑒定）11、問卷調(diào)查12、各項記錄本（大事記，好人好事）13、排班本14、本院職工體檢登記27各類臺賬的分類15、工人管理（物業(yè)管理公司的相關(guān)制度，個人檔案）16、三基試卷17、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)18、護理教學(xué)（進(jìn)修，實習(xí)）19、耗材領(lǐng)用資料（廠家資質(zhì)，每月領(lǐng)庫單）20、凈化維護記21、設(shè)備維修保養(yǎng)記錄28新一輪等級醫(yī)院評審宗旨加強醫(yī)院基礎(chǔ)管理確保醫(yī)療行政的安全全面提升醫(yī)院的內(nèi)涵建設(shè)29個案追蹤料法環(huán)患者接受服務(wù)的感受患者病情評估是否全面患者措施是否準(zhǔn)確落實護士資質(zhì)/能力/職責(zé)等按要求配備護士制度/職責(zé)/資質(zhì)/晉升知曉情況護士對患者病情了解情況儀器保養(yǎng)、維護及使用記錄儀器報警值設(shè)置儀器異常情況處理儀器應(yīng)急預(yù)案的落實情況物品正確合理使用物品有效期物品終末處理物品保存制度/流程/常規(guī)/預(yù)案的制定、修訂制度/流程/常規(guī)/預(yù)案的培訓(xùn)、考核制度/流程/常規(guī)/預(yù)案的落實重點環(huán)節(jié)管理注意隱私保護環(huán)境布局合理、整潔、安靜、安全人機患者方法30三、CSSD質(zhì)控管理要求必須建立消毒供應(yīng)中心質(zhì)控管理網(wǎng)絡(luò)，制定實用、可行、規(guī)范的操作流程和規(guī)章制度，在要素控制、環(huán)節(jié)控制、終末控制上下功夫，利用條形碼系統(tǒng)進(jìn)行質(zhì)量追溯針對某個或某些容易影響消毒供應(yīng)質(zhì)量的細(xì)節(jié)，實施標(biāo)準(zhǔn)化的效果驗證、糾偏和監(jiān)督改進(jìn)等管理措施保證最終的消毒供應(yīng)工作質(zhì)量31去污區(qū)質(zhì)量控制要點清洗人員對回收清洗工作的操控能力清洗人員的個人防護措施器械清洗前的預(yù)處理質(zhì)量器械清洗前的分類質(zhì)量清洗、消毒試劑的配置及使用清洗用水質(zhì)量32去污區(qū)質(zhì)量控制要點清洗人員對清洗機、水處理器、超聲清洗機的操作能力清洗機的裝載質(zhì)量33檢查包裝區(qū)質(zhì)控要點包裝材料的優(yōu)化選擇包裝材料的有效性檢查器械清潔質(zhì)量及性能檢查器械配置準(zhǔn)確性及合理性滅菌包裝標(biāo)識完整性器械包裝不合格處理34滅菌區(qū)質(zhì)控要點消毒員基本資質(zhì)及工作能力滅菌器正常運轉(zhuǎn)及日常維護保養(yǎng)不同材質(zhì)的器械滅菌方法選擇壓力蒸汽質(zhì)量控制B-D試驗質(zhì)量控制壓力蒸汽滅菌運行異常應(yīng)急預(yù)案壓力蒸汽滅菌操作記錄及監(jiān)測35無菌物品存放區(qū)質(zhì)控要點無菌包配發(fā)信息管理無菌包的請領(lǐng)與裝載管理無菌包配發(fā)過程消毒隔離管理無菌包的運輸管理發(fā)放剩余無菌包的處理36三、人員管理休產(chǎn)假和2個月以上病假人員進(jìn)修生、實習(xí)生新護士消毒員 清洗班工人分層培訓(xùn)N1-N4級護士37

新護士規(guī)范化培訓(xùn),重點是基礎(chǔ)知識、基本操作技能培訓(xùn)，傳授護理經(jīng)驗，注重安全習(xí)慣的培養(yǎng)，根據(jù)工作時間的長短制定不同的培訓(xùn)計劃進(jìn)修生、實習(xí)生新護士人員管理低年資護士試用期護士（1年）畢業(yè)2-3年護士畢業(yè)4-5年護士38人員管理休產(chǎn)假和2個月以上病假人員“返崗學(xué)習(xí)制”培訓(xùn)39人員管理進(jìn)修生、實習(xí)生

入院后護理部統(tǒng)一進(jìn)行崗前培訓(xùn)，科室總責(zé)任護士重點帶教，根據(jù)進(jìn)修及實習(xí)要求，制定相關(guān)培訓(xùn)計劃40人員管理消毒員

消毒員培訓(xùn)，兩證齊全。重點是滅菌器裝載流程等41人員管理清洗員培訓(xùn)

自身防護、器械清洗、裝載等方法培訓(xùn)42人員管理下送員培訓(xùn)下收下送流程、院感基本知識等培訓(xùn)43人員管理護士分層培訓(xùn)

科內(nèi)每周一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每兩周一次手供大科學(xué)習(xí)，每月一次PPT講座。內(nèi)容涉及專業(yè)理論知識，各項操作流程，核心制度，院感知識，應(yīng)急預(yù)案，安全防護知識，設(shè)備正確