第七章妊娠合并癥婦女的護(hù)理

第七章

妊娠合并癥婦女的護(hù)理婦產(chǎn)科護(hù)理婦產(chǎn)科護(hù)理目錄

第一節(jié)妊娠合并心臟病

第二節(jié)妊娠合并糖尿病第八章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理

第三節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎

第四節(jié)妊娠合并貧血第一節(jié)妊娠合并心臟病

第一節(jié)妊娠合并心臟病第八章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理

妊娠合并心臟病是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一,先天性心臟病居首位

，其次是風(fēng)濕性心臟病。妊娠期、分娩期、產(chǎn)褥期心臟負(fù)擔(dān)加重，正常心臟具有一定代償功能，患病的心臟可隨時(shí)出現(xiàn)代償失調(diào)，發(fā)生心力衰竭。第八章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理【妊娠、分娩與心臟病的相互影響】1.妊娠期（1）循環(huán)總量增加30%～45%，至32～34周達(dá)高峰

（2）心率加快心臟負(fù)擔(dān)加重（一）妊娠、分娩對(duì)心臟病的影響第一節(jié)妊娠合并心臟病第八章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理2.分娩期

由于強(qiáng)有力的宮縮及耗氧量的增加，加重心臟負(fù)荷。心臟前、后負(fù)荷不斷加重，產(chǎn)程延長(zhǎng)，加重心臟病產(chǎn)婦的危險(xiǎn)。胎兒娩出后，胎盤循環(huán)停止，子宮內(nèi)血液迅速進(jìn)入周圍血液循環(huán)，加重心臟負(fù)擔(dān)。誘發(fā)心衰第一節(jié)妊娠合并心臟病第八章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理3.產(chǎn)褥期產(chǎn)后3日內(nèi)，子宮縮復(fù)使部分血液進(jìn)入體循環(huán)，孕期組織間潴留液體也回到體循環(huán)，使血容量再度增加仍有發(fā)生心衰可能妊娠32～34周、分娩期及產(chǎn)褥期的最初3日內(nèi)心臟負(fù)荷最重，最易發(fā)生心力衰竭。第一節(jié)妊娠合并心臟病第八章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理（二）心臟病對(duì)妊娠的影響

心臟病不影響受孕，但如孕婦發(fā)生心力衰竭，由于缺氧可使流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒生長(zhǎng)受限、新生兒窒息的發(fā)生率明顯增加。第一節(jié)妊娠合并心臟病第八章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理臨床表現(xiàn)癥狀：勞累后感心悸、呼吸困難、易乏力、頭暈、眼花、胸骨痛。第一節(jié)妊娠合并心臟病第八章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理

2.心功能分級(jí)（重點(diǎn)）

I級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限。Ⅱ級(jí)：一般體力活動(dòng)略受限，活動(dòng)后有心悸、輕度氣短，休息時(shí)無(wú)癥狀。Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)顯著受限，休息時(shí)無(wú)不適，輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難，或既往有心力衰竭史者。Ⅳ級(jí)：不能勝任任何輕微活動(dòng)，甚至休息時(shí)仍有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)。第一節(jié)妊娠合并心臟病第八章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理臨床表現(xiàn)體征：水腫，頸靜脈怒張，心臟擴(kuò)大，心臟雜音如舒張期雜音、震顫的雜音或嚴(yán)重的二聯(lián)律、三聯(lián)律，杵狀指，口唇發(fā)紺，肺底有啰音。第一節(jié)妊娠合并心臟病第八章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理

早期心衰表現(xiàn)

①輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短，夜間不能平臥，睡眠中憋醒，端坐呼吸②休息時(shí)心率＞120次／分鐘，呼吸頻率＞20次／分鐘；心力衰竭表現(xiàn)有明顯心慌、氣急、咳嗽、泡沫痰或痰中帶血；呼吸困難或肺底啰音持續(xù)存在；頸靜脈充盈，上肢中心靜脈壓升高，伴有明顯肝脾腫大，肝區(qū)疼痛第一節(jié)妊娠合并心臟病第八章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第一節(jié)妊娠合并心臟?。ㄋ模┹o助檢查

1、心電圖

2、超聲心動(dòng)圖

3、血?dú)鈾z查

4、Holter第八章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第一節(jié)妊娠合并心臟病(五)處理要點(diǎn)

未妊娠或妊娠早期心臟病變較輕、心功能I～Ⅱ級(jí)、既往無(wú)心力衰竭史和其它并發(fā)癥者可以妊娠，但必須加強(qiáng)圍生期保健，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，積極預(yù)防心衰，控制感染。心臟病變較重、心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)、既往有心力衰竭史者不宜妊娠。如已妊娠，應(yīng)在妊娠12周以前行人工流產(chǎn)術(shù)。若已發(fā)生心力衰竭應(yīng)待病情控制后再終止妊娠。第八章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第一節(jié)妊娠合并心臟病(五)處理要點(diǎn)

妊娠期1、注意休息，避免勞累，進(jìn)高蛋白飲食，補(bǔ)充鐵劑，避免貧血，28周后每周體重增加不超過(guò)0.5kg，控制鈉的攝入，避免上呼吸道感染。2、妊娠24~26周血容量增加迅速，妊娠32~34周心臟負(fù)擔(dān)最重，應(yīng)注意心衰的發(fā)生。3、監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)情況。4、有條件者提前1~2周住院待產(chǎn)。第八章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第一節(jié)妊娠合并心臟病(五)處理要點(diǎn)

分娩期1.剖宮產(chǎn)術(shù)中盡量不用或少用宮縮劑。2.心功能I～Ⅱ級(jí)產(chǎn)婦，骨盆正常，無(wú)頭盆不稱，可考慮陰道分娩。產(chǎn)程中宮口開大3cm給予哌替啶（杜冷?。?00mg鎮(zhèn)靜，臨產(chǎn)后即開始使用抗生素，減少產(chǎn)程中陰道操作，放寬陰道助產(chǎn)指征以縮短第二產(chǎn)程。為減少回心血量，第二產(chǎn)程后腹部放置沙袋，產(chǎn)后皮下注射嗎啡或安定，密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征變化。產(chǎn)后在產(chǎn)婦觀察至少2小時(shí)。第八章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第一節(jié)妊娠合并心臟病(五)處理要點(diǎn)產(chǎn)褥期產(chǎn)后最初3天宜臥床，注意在床上適當(dāng)活動(dòng)上下肢，促進(jìn)血循環(huán)，避免栓塞，保持大便通暢。產(chǎn)后繼續(xù)使用抗生素7~10天。心功能I～Ⅱ級(jí)可哺乳，Ⅲ級(jí)以上不宜哺乳，給予雌激素回奶。第八章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第一節(jié)妊娠合并心臟病【護(hù)理措施】（一）嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，預(yù)防并發(fā)癥

1.妊娠期護(hù)理

（1）維持足夠的休息，以減輕心臟壓力。孕婦應(yīng)合理安排休息和工作，保證足夠的睡眠，有條件者可提前1~2周入院待產(chǎn)。第八章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第一節(jié)妊娠合并心臟病（2）適當(dāng)限制活動(dòng)：避免過(guò)度勞累。（3）合理營(yíng)養(yǎng)：攝取高鐵、高蛋白、低鈉、低脂且富含維生素、鋅、鈣的飲食，少食多餐，多食蔬菜水果，防止便秘。防止體重增加過(guò)多，整個(gè)孕期不宜超過(guò)12.5kg。（4）預(yù)防感染：積極防治各種并發(fā)癥，如貧血、上呼吸道感染、妊娠期高血壓疾病等，如有感染征象，及時(shí)給予有效的抗感染治療。（5）監(jiān)測(cè)心功能（6）心理護(hù)理第八章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第一節(jié)妊娠合并心臟病2.分娩期護(hù)理

（1）待產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)婦盡量采取左側(cè)臥位，給予適當(dāng)?shù)闹雇?，減輕心臟負(fù)擔(dān)。（2）監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦和胎兒的情況。（3）減少產(chǎn)婦體力消耗，加強(qiáng)休息。（4）陪伴產(chǎn)婦，提供心理支持。第八章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第一節(jié)妊娠合并心臟病3.產(chǎn)褥期護(hù)理（1）產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床休息。產(chǎn)后腹部壓砂袋6小時(shí)以減少回心血量，產(chǎn)后至少住院一周。（2）密切觀察生命體征。（3）根據(jù)心功能情況，決定能否哺乳。（4）合理飲食，預(yù)防便秘。（5）幫助產(chǎn)婦護(hù)理新生兒，為產(chǎn)婦提供心理支持。（6）提供出院指導(dǎo)。第八章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第三節(jié)妊娠合并糖尿病

第二節(jié)妊娠合并糖尿病

糖尿病是一組以慢性血糖水平升高為特征的全身性代謝性疾病，因胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足而引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂。妊娠合并糖尿病包括兩種情況，即妊娠前已有糖尿病及妊娠后才發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的糖尿病。后者稱妊娠期糖尿?。℅DM），占糖尿病孕婦的80%。糖尿病孕婦的臨床經(jīng)過(guò)復(fù)雜，對(duì)母兒均有較大危害。第八章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第三節(jié)妊娠合并糖尿病【糖尿病與妊娠的相互影響】1.妊娠對(duì)糖尿病的影響妊娠可使患有糖尿病的孕婦病情加重，既往無(wú)糖尿病的孕婦發(fā)生妊娠期糖尿病，其并發(fā)癥的發(fā)生率增加。這與妊娠期糖代謝的特點(diǎn)及胰島素需要量的變化有關(guān)。第八章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第三節(jié)妊娠合并糖尿病2.糖尿病對(duì)妊娠的影響

（1）對(duì)母體的影響：糖尿病婦女的受孕率低，流產(chǎn)、羊水過(guò)多、妊娠期高血壓疾病、難產(chǎn)、產(chǎn)后出血發(fā)生率均明顯增高。易合并感染，以泌尿系統(tǒng)感染最常見。（2）對(duì)胎兒、新生兒的影響：巨大兒、胎兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)、胎兒畸形發(fā)生率均明顯增高。新生兒易發(fā)生呼吸窘迫綜合征、低血糖，嚴(yán)重時(shí)危及新生兒生命。第八章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第三節(jié)妊娠合并糖尿病【臨床表現(xiàn)】1、三多癥狀：多飲、多食、多尿2、巨大兒、早產(chǎn)、多次流產(chǎn)、畸胎史、死胎、死產(chǎn)及不明原因的新生兒死亡史，本次妊娠胎兒過(guò)大，羊水過(guò)多。3、體重增長(zhǎng)快，或體重＞90kg。4、反復(fù)發(fā)生霉菌性陰道炎，皮膚易癤、癰。第八章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第三節(jié)妊娠合并糖尿病輔助檢查

1.篩查檢查：用于妊娠期糖尿病的篩查，在妊娠24~28周行50g葡萄糖篩查試驗(yàn)，口服50g葡萄糖后1小時(shí)測(cè)定血糖，如≥7.8mmol/L，則行OGTT試驗(yàn)。第八章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第三節(jié)妊娠合并糖尿病2.葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）：禁食12h后，口服葡萄糖75g，測(cè)空腹及服糖后1、2、3h的血糖。其血糖異常的標(biāo)準(zhǔn)值分別是：空腹5.6mmol/L、1h10.3mmol/L、2h8.6mmol/L、3h6.7mmol/L。若其中有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上達(dá)到或超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)值，即可診斷為妊娠期糖尿病。僅1項(xiàng)高于標(biāo)準(zhǔn)值，診斷為糖耐量異常。第八章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第三節(jié)妊娠合并糖尿?。ㄎ澹┨幚硪c(diǎn)1、妊娠前已有糖尿病者根據(jù)病情決定是否適合妊娠。2、控制血糖。3、預(yù)防感染。4、定期檢查。5、糖尿病孕婦原則不超過(guò)預(yù)產(chǎn)期分娩。第八章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第三節(jié)妊娠合并糖尿?。ㄎ澹┨幚硪c(diǎn)6、糖尿病產(chǎn)婦的嬰兒出生后易發(fā)生：（1）低血糖，出生后應(yīng)行血糖監(jiān)測(cè)，及時(shí)補(bǔ)充葡萄糖；（2）紅細(xì)胞增多癥（3）高膽紅素血癥（4）呼吸窘迫綜合征第八章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第三節(jié)妊娠合并糖尿病【護(hù)理措施】1.妊娠期護(hù)理（1）指導(dǎo)孕婦認(rèn)識(shí)飲食治療的重要意義。（2）指導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)控制血糖的重要性，正確合理地使用胰島素控制血糖。（3）指導(dǎo)孕婦自測(cè)血糖，并判斷結(jié)果。（4）注意監(jiān)測(cè)孕婦和胎兒的健康狀況。（5）孕婦維持適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)與休息。（6）為孕婦及其家庭成員提供支持。第八章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第三節(jié)妊娠合并糖尿病【護(hù)理措施】2.分娩期護(hù)理分娩時(shí)應(yīng)密切觀察血糖變化，同時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)胎心，并為產(chǎn)婦提供心理支持。第八章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第三節(jié)妊娠合并糖尿病【護(hù)理措施】3.產(chǎn)褥期護(hù)理（1）產(chǎn)后仍應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整胰島素用量。（2）幫助產(chǎn)婦護(hù)理新生兒。新生兒應(yīng)注意保暖，預(yù)防感染。出生后1~2小時(shí)開始喂葡萄糖水，每3小時(shí)一次，以預(yù)防低血糖的發(fā)生。護(hù)理過(guò)程中應(yīng)密切觀察新生兒的健康狀況。（3）提供機(jī)會(huì)，促進(jìn)母子感情。幫助產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)。（4）出院時(shí)為產(chǎn)婦提供出院指導(dǎo)。第八章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理

第三節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎第二節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎

病毒性肝炎是由病毒感染引起的傳染性疾病，目前已明確的肝炎病毒有5種：甲型(HAV)、乙型(HBV)、丙型(HCV)、丁型(HDV)及戊型(HEV)，以乙型肝炎最常見。第八章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第二節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎【妊娠與病毒性肝炎的相互影響】1.妊娠、分娩對(duì)病毒性肝炎的影響由于孕產(chǎn)婦特殊的生理變化，可使肝臟負(fù)擔(dān)加重或使原有肝臟疾病的病情復(fù)雜化，易發(fā)展為重癥肝炎，誘發(fā)肝性腦病，對(duì)孕產(chǎn)婦健康危害極大，是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。第八章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第二節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎2.病毒性肝炎對(duì)妊娠的影響肝炎發(fā)生在妊娠早期可使早孕反應(yīng)加重，晚期則使妊娠期高血壓疾病發(fā)病率增高；因肝功能受損，凝血因子合成不足，易發(fā)生產(chǎn)后出血；重癥肝炎常并發(fā)DIC，威脅孕產(chǎn)婦生命。病毒性肝炎的孕產(chǎn)婦，其流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡率均明顯增高，胎兒畸形發(fā)病率增加約2倍。通過(guò)母嬰傳播，增加了圍生兒感染的機(jī)率。第八章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第二節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎【臨床表現(xiàn)】（一）健康史詢問(wèn)有無(wú)與病毒性肝炎病人密切接觸史，半年內(nèi)是否有接受輸血、注射血制品史等。（二）身體狀況甲型肝炎起病急，常有高熱，消化道癥狀明顯，惡心、嘔吐、腹脹、右上腹痛、腹瀉、乏力或有低熱、黃疸、肝臟腫大且有叩痛。乙型肝炎急性期比甲型肝炎輕，輕度惡心、嘔吐、乏力，也可無(wú)癥狀，無(wú)黃疸出現(xiàn)，乙型肝炎消化道癥狀輕，但預(yù)后差。第八章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第二節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎（四）輔助檢查1.肝功能檢查血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）增高、血清膽紅素增高17μmol/L以上、尿膽紅素陽(yáng)性，對(duì)病毒性肝炎有診斷意義。2.甲型肝炎查血清HAV-IgM抗體陽(yáng)性，或HAV-IgG抗體近期明顯升高4倍以上。3.乙型肝炎抗原抗體檢查4.診斷丙型肝炎可查HCV抗體，特異性檢查HCV抗原最好的方法是應(yīng)用PCR法。第八章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第二節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎（五）處理要點(diǎn)1、急性病毒性肝炎病人原則上不宜妊娠。2、應(yīng)在高危門診、肝炎門診就診，定期復(fù)查肝功能，產(chǎn)科與內(nèi)科共同監(jiān)測(cè)。3、接近預(yù)產(chǎn)期補(bǔ)充維生素K1，臨產(chǎn)后加大劑量，并同時(shí)補(bǔ)充維生素C，有防止出血的功效。4、檢查出、凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間，纖維蛋白原量，血小板計(jì)數(shù)，以了解凝血功能狀態(tài)。5、臨產(chǎn)后常規(guī)備好新鮮血。6、分娩過(guò)程中要妥善處理。第八章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第二節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎（五）處理要點(diǎn)7、分娩時(shí)開放靜脈，胎兒娩出后，立即給予子宮收縮劑縮宮素靜滴，如無(wú)妊高癥，可加用麥角新堿0.2mg。按摩宮底促進(jìn)宮縮減少出血。8、分娩時(shí)應(yīng)在隔離產(chǎn)房，注意娩出新生兒的隔離。肝炎患者不宜哺乳，乙型肝炎表面抗原及e抗原陽(yáng)性產(chǎn)婦的乳汁及陰道分泌物均有較高滴度的病毒，易傳染給嬰兒，故產(chǎn)后應(yīng)退奶。9、分娩時(shí)留臍血查新生兒肝功能及乙肝五項(xiàng)，胎盤不能留做生物制品。第八章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第二節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎⑤新生兒免疫接種：主動(dòng)免疫為出生后24h內(nèi)注射乙肝疫苗30μg，生后1個(gè)月、6個(gè)月再分別注射10μg；第八章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第二節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎5.健康指導(dǎo)

①有病毒性肝炎接觸史者，甲肝注射丙種球蛋白，乙肝注射乙肝免疫球蛋白，可起預(yù)防作用。

②急性期應(yīng)臥床休息，以免增加肝臟負(fù)擔(dān)，隨病情好轉(zhuǎn)可適當(dāng)活動(dòng)，以不感疲乏為度。第八章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第二節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎③指導(dǎo)孕婦及家屬做好預(yù)防隔離，孕婦用過(guò)的物品用過(guò)氧乙酸、漂白粉等消毒液擦拭或浸泡。

④不宜哺乳者應(yīng)及早退奶，退奶不能用對(duì)肝臟有損害的藥物如雌激素，可口服生麥芽或乳房外敷芒硝。

⑤繼續(xù)為產(chǎn)婦提供保