老年腎臟病的診治進展

老年腎臟病的診治進展第一個問題老年人容易患腎臟病嗎？中國特色的老齡化已經來臨數據來自全國人口第六次普查2010年全國65歲以上常住人口比例約為9%

中國老齡化還將進一步加劇正面回答稱自己健康的老人僅占到老人總數的44%老年人健康狀況并不樂觀數據來自全國人口第六次普查0.2％0.2％4.6％31％5期＜154期15～293期30～59

2期60～89

1期≥90

腎小球濾過率ml/min/1.73m264％發(fā)生率尿毒癥（ESRD-終末期腎?。㎏idneyInt,2005;67(6):2089-2100CKD：慢性腎臟病ESRD：終末期腎臟疾病老百姓都知道的尿毒癥只是“冰山一角”10%15%地區(qū)北京(n=2310,≥40y)上海(n=2596,≥18y)

廣州(n=2213,≥20y)鄭州(n=1752,≥20y)

浙江農村(n=770,≥18y)9.4%11.8%10.1%11.51%13.5%5%在中國每十個人中就有一個腎臟病患者來自《中華腎臟病雜志》我國CKD總患病率為10.8%，預計有1.195億患者eGFR<60ml/min和白蛋白尿發(fā)生率分別為1.7%和9.4%老年人腎臟病的患病風險增加年齡每增長10歲，腎功能下降患病風險增加74%

年齡每增長10歲，白蛋白尿的患病風險增加8%Lancet.2012Mar3;379(9818):815-22老年人蛋白尿和腎功能下降患病率升高數據來自2007年鄭州慢性腎臟病調查加強老年腎臟病的防治迫在眉睫第二個問題老年人為什么容易患腎臟?。俊澳I”在江湖漂，不能不服老腎臟大體解剖結構的老年改變兩腎的平均重量:正常成人230-300g40歲以后，腎臟的重量開始逐漸減輕，體積縮小60-69歲190-260g70-79歲180-230g80歲以上150-210g70-80歲時，腎臟重量下降約20%-30%

總體積也下降了20%左右腎臟的長徑平均縮短2cm

腎體積減少主要與腎皮質變薄有關腎臟血流的老年改變隨著年齡的增加，腎臟血漿流量開始減少腎臟血漿流量從40歲以后約每10年下降10%至90歲時，RPF僅只有青年人的一半腎小球的老年改變隨著年齡的增加，完整和正常的腎小球數目進行性減少正常成人每側腎臟的腎小球數:33萬-110萬個

25%的人群低于每腎50萬個

25%的人群則高于74萬個隨年齡增加，硬化性腎小球數(腎皮質外帶)逐漸增多

正常成人30歲后<3%60-69歲10%70-79歲19%80歲以上>25%40歲以后，腎小球濾過率(GFR)每年減少1ml/min出現(xiàn)腎小球系膜硬化，系膜區(qū)面積增寬出現(xiàn)腎小球毛細血管基底膜局灶或彌漫的分層、增厚等腎小管間質結構的老年改變腎小管的數量和體積隨著年齡的增加逐漸減少40歲以后，功能性腎小管組織也按照1%/年的速度遞減近曲腎小管的體積也明顯縮小腎小管尤其是遠曲小管的長度變短，出現(xiàn)管腔擴張、憩室和囊腫腎小管萎縮，腎小管上皮細胞出現(xiàn)凋亡和空泡樣變性腎間質體積明顯增加和間質纖維化逐漸明顯，并偶見炎細胞浸潤腎小管間質功能的老年改變鈉的吸收和排泄障礙

易造成機體的鈉平衡失調水及滲透壓平衡功能損害，尿液濃縮稀釋功能障礙

容易造成血容量不足和脫水狀況腎小管排酸、重吸收和重新合成碳酸氫根的功能損害

可能引起代謝性酸中毒腎小管對各種物質轉運的儲備功能降低

引起鈣、磷代謝失衡，影響某些藥物的代謝等腎小管間質產生激素類功能損傷

腎素－血管緊張素、前列腺素、激肽類物質、1，25二羥維生素D3及紅細胞生成素等合成腎血管結構的老年改變腎小球出入球小動脈的透明樣變性：血管壁失去結構、透明增厚和管腔狹窄腎直小動脈、弓型動脈、小葉間動脈硬化，即血管壁的膠原纖維和彈力纖維增多、內膜向心性、分層樣增厚（“洋蔥皮樣改變”）葉間動脈可以出現(xiàn)內膜增殖性硬化、肌纖維母細胞增生、內膜增厚、管腔和狹窄腎動脈可以出現(xiàn)粥樣硬化改變，管壁上可以有脂質沉積或出現(xiàn)泡沫細胞第三個問題老年人容易患哪些腎臟病？老年常見的慢性腎臟病原發(fā)性腎小球疾病高血壓腎損害糖尿病腎病代謝綜合征腎損害缺血性腎病急性腎損傷血管炎心腎交集性腎病尿路感染泌尿系結石尿路梗阻……老年患者最常見的病理診斷膜性腎病28%系膜增殖性腎炎24%新月體性腎炎13%微小病變性腎病10%局灶節(jié)段性腎小球硬化9%膜增殖性腎小球腎炎8%與年青人比較，老年患者的膜性腎病、新月體性腎炎的發(fā)生率要高出2-4倍，IgA腎病和微小病變性腎病則明顯較低。淀粉樣變糖尿病腎小球硬化膜增殖性腎小球腎炎增殖性腎小球腎炎微小病變性腎病局灶節(jié)段性腎小球硬化膜性腎病一原發(fā)性腎小球疾病老年膜性腎病可能與腫瘤有關(約10%左右)，需要認真尋找和鑒別其根底疾病，但是多數情況下，老年人膜性腎病的預后與年青人沒有顯著的差別老年人微小病變腎病對激素治療的反應較慢，但是預后較好老年人局灶節(jié)段性腎小球硬化的預后與年青人也基本相似，但對治療的副作用會更敏感老年人新月體性腎炎的預后比年青人要惡劣老年患者的急性增殖性腎炎伴發(fā)容量負荷過重以及心功能衰竭的比例較年青人要高得多一原發(fā)性腎小球疾病《腎臟科普叢書》第二冊中是這樣寫的：第三部分：高血壓與慢性腎臟病

—雞生蛋？蛋生雞？腎臟病里的因果論

—沒有哪兩種病像高血壓和慢性腎臟病那樣，纏纏綿綿，生死相依經典是這樣認為的：

—既是CKD的始動因素

—又是CKD的進展因素

—還是CKD患者CVD事件的高危因素二高血壓腎損害高血壓腎損害的診斷線索既往有高血壓病史多年夜尿次數增多尿液化驗僅有微量蛋白彩超提示腎臟體積萎縮合并有高血壓眼底改變合并有高血壓其他靶器官損害：如心、腦二高血壓腎損害正常小動脈內膜增厚糖尿病腎病的診斷線索既往有糖尿病病史多年出現(xiàn)白蛋白尿合并有糖尿病眼底改變合并有糖尿病其他合并癥的存在排除原發(fā)性腎小球疾病合并糖尿病三糖尿病腎病代謝綜合征胰島素抵抗肥胖高血糖高血壓高血脂高尿酸四代謝綜合征腎損害中心性肥胖

WC

歐洲男≥94cm,女≥80cm

華人男≥90cm,女≥80cm血脂紊亂

TG(mmol/L)＞1.70（150mg/dl）；或已行治療

HDL-C(mmol/L)＜0.9（40mg/dl）男＜1.1（50mg/dl）女；或已行治療高血壓

(mmHg)≥130/85;或曾有高血壓并已治療高血糖

FPG(mmol/L)≥6.5（100mg/dl）或曾診2型糖尿病

代謝綜合征診斷標準國際糖尿病聯(lián)合會（IDFS）標準2005年診斷：頭條必備，再加后4條中2條診斷：頭條必備，再加后4條中2條五缺血性腎病腎動脈狹窄或阻塞所致腎血流動力學顯著改變，引起GFR明顯下降和腎功能不全的慢性腎臟疾病病因：腎動脈或腎內動脈各級分支狹窄或阻塞老年人群中，動脈粥樣硬化是缺血性腎病的主要原因，約占60%-90%腎動脈狹窄的患病率

目前尚無確切的腎動脈狹窄(RAS)流行病學資料

>65歲無癥狀人群中:6.8%冠脈造影“順路”檢查發(fā)現(xiàn)：28%外周血管疾病造影檢出：50%腎移植術后：10%腎血管性高血壓占全部高血壓患者的1%-5%

晚期腎功能不全者15%-20%由腎動脈狹窄所致肌纖維發(fā)育不良粥樣硬化性腎動脈狹窄腎動脈狹窄的病因缺血性腎病臨床診斷線索高血壓：（1）55歲之后出現(xiàn)的高血壓；（2）近期突然持續(xù)性惡化的高血壓；（3）聯(lián)合應用3種以上降壓藥物仍然控制不佳的頑固性高血壓；（4）惡性高血壓；（5）伴有重度視網膜病變的高血壓；（6）反復發(fā)作肺水腫的高血壓；（7）ACEI或ARB后腎功能迅速惡化的高血壓；（8）存在難以解釋的腎萎縮或雙側腎臟大小不等；（9）伴有腹部或腰部血管雜音的高血壓腎功能損害：不能解釋的腎功能惡化，可有或無高血壓應用ACEIs后出現(xiàn)急性腎衰竭Circulation,2006,113:e463-e654老年人群急性腎損傷的發(fā)生率不斷攀升JAmSocNephrol22:28–38,2011六急性腎損傷急性腎損傷的危險因素評估危險因素(1B)年齡>75歲CKD(eGFR<60ml/min/1.73m2心力衰竭動脈粥樣硬化性周圍血管病變肝臟疾病糖尿病腎毒性藥物的使用低血容量感染HIGHRISK軟斑塊顯示對比劑導致的急性腎損傷（CI-AKI）不容忽視鄭大一附院開展介入治療狀況2011年 13,000例2012年 20,000例對比劑使用狀況介入診斷20-200ml，平均100ml/例介入治療100-300ml七血管炎不明原因的發(fā)熱咳嗽、咯血血尿尿量突然減少腎功能減退……八心腎交集性疾病心腎疾病互為因果，關系密切慢性腎臟病與心臟病具有許多相同危險因素心血管事件是慢性腎臟病的第一死因其他