重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)的專業(yè)實(shí)踐

重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)的專業(yè)實(shí)踐

背景如果某個(gè)地區(qū)每年有11000個(gè)重癥患者需要接受醫(yī)院間的轉(zhuǎn)運(yùn)，如若僅應(yīng)用普通救護(hù)車進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，將有484位患者在轉(zhuǎn)運(yùn)12h內(nèi)死亡；若由專業(yè)人員進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，只有66位患者死亡。一個(gè)專業(yè)化的人員梯隊(duì)，加上必要的裝備，可以每年挽救400多條生命。（1）（1）BellinganG，OlivierT，BatsonS，eta1．ComparisonofaspecialistretrievalteamwithcurrentUnitedKingdompracticeforthetransportofcriticallyillpatients．IntensiveCareMed，2000，26：740—744．重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中不可忽視的重要內(nèi)容。危重患者為了診斷性檢查和特殊治療，不可避免地需要進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)將患者置于一個(gè)移動(dòng)的環(huán)境中，可進(jìn)一步影響循環(huán)和呼吸功能的穩(wěn)定，甚至發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致心搏呼吸驟停，其不良事件發(fā)生率達(dá)31.3％,甚至68％。（2）（2）趙偉英，BrendanG，陳三妹，等．危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)的研究現(xiàn)狀和展望[J]中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013．22(2)：219．221．重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中不可忽視的重要內(nèi)容。背景2023/8/21與病情相關(guān)的危險(xiǎn)事件

轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)2023/8/21與設(shè)備相關(guān)的危險(xiǎn)事件轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)禁止轉(zhuǎn)運(yùn)心跳、呼吸停止。有緊急插管指征，但未插管。血液動(dòng)力學(xué)極其不穩(wěn)定，未插管。轉(zhuǎn)運(yùn)并發(fā)癥1、死亡2、低氧，SpO2↓＞10%并＞10分鐘3、低血壓，血壓↓＞20mmHg并＞10分鐘4、人工氣道移位、脫出等，需要人工通氣或再次插管5、出血，失血量＞250ml6、心律失常，伴有血流動(dòng)力學(xué)改變或需要緊急治療7、監(jiān)測用動(dòng)、靜脈導(dǎo)管脫出8、胸引導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、外科引流管等導(dǎo)管移位9、神經(jīng)系統(tǒng)變化（顱內(nèi)高壓、神經(jīng)系統(tǒng)定位體征、顱內(nèi)出血等）41%38%5%19%實(shí)踐準(zhǔn)則—《中國重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)指南(2010)》為規(guī)范重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程，提高轉(zhuǎn)運(yùn)安全性，減少不良事件的發(fā)生，使醫(yī)務(wù)人員對重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)有一個(gè)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)組織相關(guān)專家，依據(jù)近年來國內(nèi)外研究進(jìn)展和臨床實(shí)踐，制定了《中國重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)指南》。本指南旨在為各級(jí)醫(yī)院提供重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)的基本原則，以便各醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身現(xiàn)有資源制定重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)計(jì)劃并規(guī)范臨床實(shí)施。指南推薦意見：意見1：重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)的目的是使患者得到必要的診治，運(yùn)轉(zhuǎn)決策應(yīng)充分權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)。意見2：重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)由接受過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員完成。意見3：重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)使用符合要求的轉(zhuǎn)運(yùn)床。意見4：重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)需配備監(jiān)護(hù)治療設(shè)備及搶救藥品。意見5：轉(zhuǎn)運(yùn)開始前應(yīng)盡可能維持患者呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，并有針對性地對原發(fā)疾病進(jìn)行處理。意見6：轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)與接收方及相關(guān)人員進(jìn)行溝通，做好充分準(zhǔn)備，以保證轉(zhuǎn)運(yùn)安全。意見7：轉(zhuǎn)運(yùn)期間應(yīng)提供必要的監(jiān)測治療措施，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)盡可能保持原有監(jiān)測治療措施的連續(xù)性。意見8：轉(zhuǎn)運(yùn)過程中患者的情況及醫(yī)療行為需全程記錄。指南到實(shí)踐的關(guān)鍵點(diǎn)橋梁1：

Evencriticallyill-patientscanberansportedsafelybyexperiencedandtrainedpersonnelusingappropriateequipment.訓(xùn)練有素的有經(jīng)驗(yàn)的使用合適設(shè)備的人指南到實(shí)踐的關(guān)鍵點(diǎn)橋梁2：

Thepatientmustbemaximallystabilizedpriortotransferthoughcompleteoptimizationmaybepossibleonlyatthereceivinghospital.轉(zhuǎn)運(yùn)之前病情最大限度達(dá)到穩(wěn)定↓↓呼吸、循環(huán)、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、約束指南到實(shí)踐的關(guān)鍵點(diǎn)橋梁3

：

Groundorairtransportmaybeemployeddependingontheurgerncy,feasibilityandarailability.背景轉(zhuǎn)運(yùn)方式：地面或空中轉(zhuǎn)運(yùn)，依賴情況的急迫性、可行性和可用性。空中飛機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)指南到實(shí)踐的關(guān)鍵點(diǎn)橋梁4：

Mpre-teansfercheckandadherencetostandardprotocolsduringthetransferwillhelpkeeptheentireprocesssmoothandeventfree.嚴(yán)格的轉(zhuǎn)運(yùn)前核查和標(biāo)準(zhǔn)的協(xié)議。查檢單設(shè)計(jì)有待進(jìn)一步優(yōu)化，規(guī)范指南到實(shí)踐的關(guān)鍵點(diǎn)橋梁5：

Thetransportteamshouldbetrainedtoanticipateandmanageanypossibleadverseevents,medicalortechnical,duringthetransfer.運(yùn)輸團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該訓(xùn)練有素地預(yù)測和管理任何可能在轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生的不良事件、醫(yī)療或技術(shù)問題。指南到實(shí)踐的關(guān)鍵點(diǎn)橋梁6：

Coordinationbetweenthereferringandreceivinghospitalswouldfacilitateprompttransfertothedefinitvedestinationavoidingdelayattheemergencyorcasualty.與接收醫(yī)院的協(xié)調(diào)將有利于快速轉(zhuǎn)運(yùn)到目的地，避免緊急或意外事件耽擱轉(zhuǎn)運(yùn)。指南到實(shí)踐的關(guān)鍵點(diǎn)橋梁7：

Documentationofthetransferprocessandtransferofmedicalrecordandinvestigationreportsareimportantformaintainingcontinuityofmedicalcareandformedico-legalpurposes.轉(zhuǎn)運(yùn)過程的文檔和轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)療記錄及調(diào)查報(bào)告非常重要，維持治療的連續(xù)性和合法性。

如何落實(shí)重癥病人轉(zhuǎn)運(yùn)步驟

1.

Decision:決定：2.

Planning:計(jì)劃：3.

Implementing:實(shí)施：4.

MonitoringDuringtheTransport：轉(zhuǎn)運(yùn)期間監(jiān)測：決定—需要轉(zhuǎn)運(yùn)嗎？危重患者能否轉(zhuǎn)運(yùn)，取決于轉(zhuǎn)運(yùn)利益與風(fēng)險(xiǎn)的綜合評(píng)估。轉(zhuǎn)運(yùn)目的：是因患者在現(xiàn)治療單位條件受限，轉(zhuǎn)往能得到更好救治，包括醫(yī)療設(shè)備的使用、明確疾病診斷和采取進(jìn)一步治療方案的接收單位?！庖?：重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)的目的是使患者得到必要的診治，運(yùn)轉(zhuǎn)決策應(yīng)充分權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)計(jì)劃—轉(zhuǎn)運(yùn)方案？（一）確定轉(zhuǎn)運(yùn)目的地，評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)的距離和時(shí)間。

（二）道路的選擇或運(yùn)輸方式。如果

距離大于150公

里，航空運(yùn)輸是首選(理論上)。

（三）選擇準(zhǔn)確的監(jiān)測方法和設(shè)備。

（四）預(yù)測可能的并發(fā)癥。

（五）攜帶的藥物和器械。

（六）按照可用性和病人的特征選擇運(yùn)輸工具。

實(shí)施—如何轉(zhuǎn)運(yùn)？

院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)院際轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)前必須明確

◆轉(zhuǎn)運(yùn)前交流和合作◆隨從人員◆所需器材◆轉(zhuǎn)運(yùn)中監(jiān)護(hù)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)-轉(zhuǎn)運(yùn)前交流與合作

（一）應(yīng)通過醫(yī)-醫(yī)和（或）護(hù)-護(hù)交接以落實(shí)治療的延續(xù)性。交接內(nèi)容包括病情與治療計(jì)劃。（二）轉(zhuǎn)運(yùn)前，接收科室要保證可以立即對來到的患者進(jìn)行治療或檢查，（三）及時(shí)通知轉(zhuǎn)運(yùn)的其他相關(guān)人員（如電梯等），以便從時(shí)間上能配合轉(zhuǎn)運(yùn)，并保證所需設(shè)備。（四）主治醫(yī)師要對轉(zhuǎn)運(yùn)經(jīng)過清楚。病歷資料由原治療科室送出，內(nèi)容包括轉(zhuǎn)運(yùn)指征以及轉(zhuǎn)運(yùn)全過程中患者狀況。

——意見2：轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)與接收方及相關(guān)人員進(jìn)行溝通，做好充分準(zhǔn)備，以保證轉(zhuǎn)運(yùn)安全。院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)--隨從人員至少由兩人陪同。其中一名是具備危重病護(hù)理資格，并經(jīng)過了為勝任轉(zhuǎn)運(yùn)所進(jìn)行的基礎(chǔ)培訓(xùn)和專項(xiàng)訓(xùn)練的護(hù)士。

當(dāng)患者病情不穩(wěn)定時(shí)，由醫(yī)師陪同，該醫(yī)師應(yīng)接受過氣道管理培訓(xùn)、高級(jí)生命支持培訓(xùn)、危重病治療培訓(xùn)或其它同類培訓(xùn)。——意見3：重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)由接受過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員完成。

專業(yè)轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)是關(guān)鍵護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，觀察不仔細(xì)，急救技能及應(yīng)變能力差，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中突發(fā)病情變化時(shí)，不能有效處理，引起各種糾紛。充分發(fā)揮轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)間的溝通合作國內(nèi)外先進(jìn)專職轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)全院各個(gè)病房和部門的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。運(yùn)輸團(tuán)隊(duì)由急診醫(yī)學(xué)背景的技術(shù)人員，急診醫(yī)學(xué)技術(shù)的傘降醫(yī)務(wù)人員、注冊護(hù)士組成，他們受醫(yī)學(xué)會(huì)直管，每年完成7000-7500次院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)每位員工接收一次較長時(shí)間的上崗培訓(xùn)，臨床技能由教育培訓(xùn)機(jī)構(gòu)每年重新認(rèn)證，為了保持最佳臨床狀態(tài)，各種合格證由發(fā)證機(jī)構(gòu)追蹤管理，到期了重新認(rèn)證。轉(zhuǎn)運(yùn)人員按病人危重等級(jí)配備。院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)--所需器材（一）血壓監(jiān)護(hù)儀（或測血壓袖帶）（二）脈氧儀（三）充電功能的心電監(jiān)護(hù)／除顫器（四）尺寸合適的氣道管理器材（五）氧氣供應(yīng)足夠全程所需并富余30min以上

——意見4：重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)需配備監(jiān)護(hù)治療設(shè)備及搶救藥品。

院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)--所需器材（六）負(fù)壓吸引器（七）急救藥品，即腎上腺素、阿托品、多巴胺、胺碘酮、利多卡因和碳酸氫鈉等（八）靜脈輸注液體和藥物，充電功能的輸液泵（九）其他藥物根據(jù)病人情況備用，如：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑、麻醉劑

最低要求的轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備

必備設(shè)備便攜監(jiān)護(hù)儀(或標(biāo)準(zhǔn)血壓計(jì))、簡易呼吸器、氧氣源、除顫儀、面罩、鼻/咽通氣道、各種型號(hào)氣管導(dǎo)管、吸氧管、吸痰管、心電極片、脊柱固定設(shè)備、吸引設(shè)備、環(huán)甲膜穿刺針、外科消毒用品、穿刺用品、套管針(各種型號(hào))、三通、輸液器、輸血器、膠帶、照明設(shè)備有條件應(yīng)具備設(shè)備呼氣末CO2監(jiān)測、便攜式呼吸機(jī)、成人/兒童呼吸回路、輸注泵、氣管切開手術(shù)器械、動(dòng)脈導(dǎo)管和監(jiān)測設(shè)備、動(dòng)脈導(dǎo)管、加壓輸液器、同步起搏系統(tǒng)、血糖儀及試紙、血?dú)夥治鰞x及試紙

轉(zhuǎn)運(yùn)后的質(zhì)量控制轉(zhuǎn)運(yùn)前患者的準(zhǔn)備針對性的處理原發(fā)疾病確?；颊邭獾赖陌踩源_保循環(huán)穩(wěn)定積極穩(wěn)定病情——意見5：轉(zhuǎn)運(yùn)開始前應(yīng)盡可能維持患者呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，