臨床常用診療技術(shù)

臨床常用診療技術(shù)一、導尿術(shù)

（catheterization）目的與要求：掌握導尿術(shù)的方法，注意事項和適應癥。（一）適應癥：尿潴留尿培養(yǎng)記尿量(泌尿系統(tǒng)手術(shù)后、急腎衰)不明原因少尿無尿、可疑尿路梗阻膀胱病變測殘余尿量、膀胱容量及壓力膀胱病變診斷及膀胱沖洗盆腔器官術(shù)前準備（二）器械檢查治療盤消毒液：（2%紅汞、0.1%新潔爾滅、1%洗必泰）導尿包留置導尿所需器械（三）方法1、清潔外陰部：患者體位清潔沖洗：

用肥皂液清洗患者外陰男性翻開包皮清洗女性翻開大陰唇清洗

（三）方法2、消毒尿道口：男性：自尿道口向外旋轉(zhuǎn)消毒陰莖前部，用無菌巾裹住陰莖，露出尿道口。女性：由尿道口向外周消毒外陰（由內(nèi)向外、自上而下），鋪無菌洞巾露出尿道口。

*每個棉球只用一次（三）方法3、插入導尿管：

術(shù)者帶無菌手套站于患者右側(cè)，將導尿管涂上無菌潤滑油，外端用止血鉗夾閉，其開口置于消毒彎盤中。（三）方法3、插入導尿管：

男性：以左手拇、示指挾持陰莖，再次消毒尿道口，并將陰莖提起與腹壁成鈍角。將導尿管慢慢插入尿道約15-20cm。（三）方法3、插入導尿管：女性：分開小陰唇露出尿道口，再次消毒尿道口和小陰唇，將導尿管慢慢插入尿道約6-8cm。（三）方法3、插入導尿管：松開止血鉗，尿液即可流出，需尿檢者留取中段尿送檢。（三）方法4、拔出導尿管或留置導尿：留置導尿：膠布固定，導尿管外端用血管鉗夾閉，管口無菌紗布包裹或接引流袋。將導尿管用血管鉗夾閉后徐徐拔出。（三）方法4、拔出導尿管或留置導尿：

也可采用端帶充氣套囊的Curity乳膠導尿管，成人一般用14號導管，插入后經(jīng)側(cè)管注氣約5-10ml，固定并接引流袋。（四）注意事項嚴格無菌操作，預防尿路感染。插管動作輕柔，避免損傷。插管深度適宜，見尿液流出后再插入2cm。因人而異選擇適宜粗細導尿管。膀胱過度充盈者排尿要緩慢，避免驟然減壓引起出血或暈厥。（四）注意事項測定殘余尿時，先自行排尿再導尿。殘余尿量一般5-10ml。超過100ml，提示尿潴留。留置導尿注意事項：經(jīng)常檢查導尿管固定情況；留置一周以上要每日膀胱沖洗；

5-7日更換導尿管一次；長期留置導尿后，拔管前三天定期夾管以利膀胱功能恢復。二、胸膜腔穿刺術(shù)

（thoracentesis）目的與要求掌握胸膜腔穿刺術(shù)的方法、部位、注意事項和適應癥。（一）適應癥檢查胸腔積液的性質(zhì)抽液減壓或抽氣減壓通過穿刺胸膜腔內(nèi)給藥（二）方法1、患者體位：患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半臥位，患側(cè)前臂上舉雙手抱于枕部。（二）方法

2、穿刺點定位：選擇胸部叩診實音最明顯部位，一般常取

肩胛線或腋后線第7－8肋間；必要時也可選腋中線第6-7肋間或腋前線第5肋間。肩胛線第7肋間腋中線第6肋間腋前線第5肋間（二）方法2、穿刺點定位：應結(jié)合X線或超聲波檢查定位（尤其是包裹性積液或少量積液）。氣胸胸穿抽氣穿刺點為鎖骨中線第二肋間。（二）方法3、消毒：常規(guī)消毒皮膚，消毒直經(jīng)約15cm。戴手套：注意無菌操作。

鋪巾：消毒洞巾中心暴露出穿刺點。

（二）方法4、局麻：用2％利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點自皮至胸膜壁層進行局部浸潤麻醉。注意：a緊貼下一肋骨上緣進針，避免損傷肋間動脈。b要充分麻醉胸膜。（二）方法5、穿刺：以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針針座后連續(xù)的膠皮管用血管鉗夾住，再將穿刺針在麻醉處緩緩刺入，當針鋒抵抗感突然消失時，再接上注射器松開鉗子，抽液。注射器抽滿后，再次夾閉膠皮管，取下注射器排液送檢或記量。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防刺入過深損傷肺組織或針管脫出?；蛴脦ɑ钏ǖ拇┐提槾┐?。（二）方法6、術(shù)后處理：

抽液完畢后拔針，局部用消毒紗布覆蓋，壓迫穿刺點片刻，膠布固定。

（三）注意事項：操作前宣教；緊張者術(shù)前鎮(zhèn)靜。操作中觀察：胸膜反應、肺復張后肺水腫等胸膜反應：一般認為是迷走神經(jīng)興奮所致，表現(xiàn)為在胸穿過程中患者出現(xiàn)頭暈、出汗、面色蒼白、心悸、脈細、四肢發(fā)涼，嚴重者可致休克和心跳驟停。應該立即停止抽液，使患者平臥，吸氧，必要時皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml或肌注阿托品0.5mg等。肺復張后肺水腫：抽液過快過多，使胸腔壓力驟減，從而產(chǎn)生肺復張后肺水腫?；颊叱霈F(xiàn)咳嗽、氣促、咳大量泡沫樣痰，兩肺滿布濕啰音。應該立即吸氧，酌情使用大劑量糖皮質(zhì)激素和利尿劑，控制入水量維持酸堿平衡。（三）注意事項：控制抽液速度和液量，不宜過快過多。減壓抽液：首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml；診斷性抽液：50-100ml；

膿胸：盡量抽盡，無菌試管取樣鏡檢及培養(yǎng)。細胞學檢查：至少100ml，立即送檢。（三）注意事項：無菌操作，防止氣胸、出血、繼發(fā)感染等。穿刺點不宜過低，避免在第9肋間以下穿刺，以免損傷腹腔臟器。胸腔內(nèi)注藥的應用：癌性胸腔積液——注入抗癌藥或硬化劑包裹性胸腔積液——注入纖溶藥三、腹腔穿刺術(shù)

（abdominocentesis）目的與要求掌握腹腔穿刺術(shù)的方法、部位、注意事項和適應癥。

（一）適應癥檢驗腹水協(xié)助診斷放液減壓（每次不超過3000-6000ml）腹腔內(nèi)注藥

診斷性穿刺了解腹腔有無積膿、出血

（二）方法：1、放液前準備排空尿液，以免損傷膀胱。測量腹圍、脈搏、血壓、腹部體征，觀察病情。2、患者體位：

患者坐在靠背椅上，衰弱者可取半臥位、平臥位或側(cè)臥位。（二）方法：3、穿刺點選擇：左下腹臍與髂前上棘連線中、外1／3交點，此處不易損傷腹壁動脈；臍與恥骨聯(lián)合連線中點上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm處，此處無重要器官且易愈合；

（二）方法：

3、穿刺點選擇：

側(cè)臥位，在臍水平線與腋前線或腋中線之延長線相交處，此處常用于診斷性穿刺；少量積液，尤其有包裹性分隔時，須在B超引導下定位穿刺。（二）方法：4、消毒戴手套鋪巾局麻：2％利多卡因，自皮膚至壁層腹膜（二）方法：5、穿刺放液

左手固定穿刺部皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處刺入皮膚，針尖到達皮下時向周圍稍微移動后再向腹腔刺下（或以45度斜刺入腹肌，再垂直刺入腹腔）；待針尖抵抗感突然消失時，表示針尖已經(jīng)穿過腹膜壁層。（二）方法：5、穿刺放液診斷性穿刺：可直接用20m1或50m1注射器及適當針頭（常用7號針頭）進行。大量放液：可選用8號或9號針頭，并于針座接一橡皮管，助手用消毒血管鉗固定針頭，并夾持膠管，以輸液夾子調(diào)整速度，將腹水引入容器中記量并送檢。（二）方法：6、術(shù)后處理：拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，膠布固定。大量放液者放液過程應用多頭繃帶綁于腹部逐步收緊防止腹壓驟降導致休克，結(jié)束后用多頭繃帶包扎腹部。若穿刺孔腹水滲漏，用蝶形膠布或火棉膠封閉。（三）注意事項肝腦先兆者禁忌腹穿放液。術(shù)中密切觀察，防止腹壓驟降而休克。防液不宜過快過多，肝硬化腹水病人一次放液不超過3000m1。放液不暢時調(diào)整穿刺針或體位。（三）注意事項腹穿后腹水滲漏的防止：

大量腹水者，腹穿時勿使皮膚至腹膜壁層位于同一條直線上。方法為針尖到達皮下時向周圍稍微移動后再向腹腔刺下。注意無菌操作，防止腹腔感染。四、腰椎穿刺術(shù)

（Lumbarpuncture）目的與要求熟悉腰椎穿刺術(shù)的方法、部位、注意事項和適應癥。（一）適應癥檢查腦脊液的性質(zhì)，診斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦膜炎、腦炎、腦血管病、腦瘤等。測定顱內(nèi)壓和了解蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞。鞘內(nèi)注藥。（二）方法

1、患者體位

患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干盡量彎曲呈弓形；或由助手在考生對面一手挽住患者頭部，另手挽雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進針。（二）方法2、穿刺點定位：

以髂后上棘連線與后正中線的交會處為穿刺點，此處，相當于第3－4腰椎棘突間隙，有時也可在上一或下一腰椎間隙進行。（二）方法3、消毒戴手套鋪巾局麻：2％利多卡因，自皮膚至椎間韌帶（二）方法4、穿刺：

術(shù)者用左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，針尖稍斜向頭部，成人進針深度約4-6cm，兒童約2－4cm。（二）方法4、穿刺：

當針頭穿過韌帶與硬腦膜時，有阻力突然消失落空感。此時可將針芯慢慢抽出，即可見腦脊液流出。皮膚筋膜棘上韌帶棘間韌帶黃韌帶

硬脊膜

脊髓蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜下腔（二）方法5、測壓與抽放液：

放液前先接上測壓管測量壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70－180毫米水柱或40－50滴／分。撤去測壓管，收集腦脊液2-5m1送檢。如需作培養(yǎng)時，應用無菌試管留標本。（二）方法Queckenstedt試驗：——了解蛛網(wǎng)膜下腔有無梗阻蛛網(wǎng)膜下腔通暢——梗阻試驗陰性；蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞——梗阻試驗陽性；蛛網(wǎng)膜下腔不完全堵塞——施壓后壓力緩慢上升，放松后壓力緩慢下降。注：顱內(nèi)壓增高者禁忌。（二）方法6、術(shù)后處理：將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，膠布固定。去枕平臥4－6小時。（三）注意事項1、嚴格掌握禁忌癥：顱內(nèi)壓明顯升高有視乳頭水腫或腦疝先兆者；顱后窩有占位性病變者；休克、衰竭或瀕危狀態(tài)者；局部皮膚有炎癥者。（三）注意事項2、穿刺針進入蛛網(wǎng)膜下腔后慢慢將針芯抽出，以免腦脊液迅速流出，造成腦疝。3、術(shù)中密切觀察呼吸、脈搏、面色等，注意有無腦疝等并發(fā)癥發(fā)生。4、鞘內(nèi)注藥時，等量藥液與腦脊液等量置換