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醫(yī)藥費(fèi)救助申請(qǐng)書申請(qǐng)人信息：姓名：性別：年齡：身份證號(hào)碼：聯(lián)系方式（電話、郵箱等）：家庭情況：家庭成員人數(shù)：家庭主要收入來源：家庭經(jīng)濟(jì)狀況簡(jiǎn)要描述：疾病情況：疾病名稱：患病時(shí)間：治療醫(yī)院：治療費(fèi)用：醫(yī)療費(fèi)用情況：醫(yī)療費(fèi)用總額：醫(yī)保報(bào)銷比例：醫(yī)保已報(bào)銷金額：個(gè)人自付金額：個(gè)人支付能力簡(jiǎn)要描述：財(cái)力證明：個(gè)人及家庭年度收入證明：個(gè)人及家庭財(cái)產(chǎn)情況證明：其他可能有影響的財(cái)務(wù)狀況證明：申請(qǐng)救助情況：申請(qǐng)救助的理由：希望獲得的救助金額：將用于何種用途：其他補(bǔ)充說明：保密聲明：本人已充分了解并同意對(duì)本次申請(qǐng)?zhí)峁┑膫€(gè)人隱私和財(cái)務(wù)信息保密，僅限于有關(guān)部門在審批、管理和使用中使用。簽署：申請(qǐng)人簽名：________________________日期：___________________________

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