第四章 水和電解質(zhì)代謝紊亂

水、電解質(zhì)代謝紊亂康復(fù)與護(hù)理系第一節(jié)水、鈉代謝紊亂細(xì)15%Na+Cl-

HCO3-

外

胞

血5%液第三間隙液40%K+HPO42-正常水和電解質(zhì)的分布

水鈉平衡、液體的分布與電解質(zhì)成分進(jìn)出飲水1200ml/天食物水1000ml/天Na+代謝水300ml呼吸蒸發(fā)350ml/天皮膚蒸發(fā)500ml/天Na+糞便排出150ml/天尿1500ml/天Na+水鈉攝入=水鈉排出正常水、鈉代謝水的功能

：

反應(yīng)埸所

良好溶劑

調(diào)節(jié)體溫

潤滑作用

結(jié)合水鈉的功能:

維持滲透壓

維持酸堿平衡

維持靜息電位

參與動作電位

參與新陳代謝一、水中毒特點(diǎn)體液明顯增多血清濃度?130mmol/L血漿滲透壓?280mmol/L鈉總含量正常或增多（一）原因1、水的排出量減少ADH（抗利尿激素）分泌過多腎臟排水減少2、水?dāng)z入過多無鹽水灌腸、持續(xù)大量飲水、靜脈輸液不當(dāng)?shù)人卸荆ǘC(jī)體的影響水中毒細(xì)胞內(nèi)外液量均

，滲透壓均

水潴留的主要部位是細(xì)胞內(nèi)對機(jī)體危害最大的是腦水腫

輕癥及慢性主要為低鹽綜合征（三）防治原則水中毒防治原發(fā)病輕癥限水重癥或急性：利尿劑，甘露醇概念：過多的體液在組織間隙或體腔內(nèi)積聚稱為水腫體液在體腔大量積聚時(shí)稱為積水二、水腫1．分類

心性、肝性、腎性、炎癥性(1)按原因皮下水腫、喉頭水腫、視乳

頭水腫、肺水腫、腦水腫(2)按部位局部性

全身性(3)按范圍水腫2.水腫的發(fā)生機(jī)制

水腫(1)血管內(nèi)外液體交換異常

組織液生成>回流水腫毛細(xì)血管流體靜壓增高血漿膠體滲透壓降低微血管壁通透性增加淋巴回流受阻血管內(nèi)外液體交換示意圖小動脈小靜脈血漿膠體滲透壓組織液流體靜壓組織液膠滲壓淋巴管毛細(xì)血管流體靜壓水腫水腫(2)體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)

鈉水潴留腎小球?yàn)V過率降低腎小管重吸收鈉水增加3.常見水腫的類型與特點(diǎn)（1）.心性水腫（右心衰竭引起的全身性水腫）發(fā)生機(jī)制:a.毛細(xì)血管流體靜脈壓升高;b.血漿膠體滲透壓下降;c.腎小球?yàn)V過率下降等。臨床特點(diǎn):皮下組織水腫。首先出現(xiàn)在身體的低垂部位，站立或坐位時(shí)下肢尤其足踝部最早出現(xiàn)且較明顯。水腫水腫（2）.肝性水腫（由嚴(yán)重肝臟疾病引起的水腫）發(fā)生機(jī)制:a.肝靜脈回流受阻;b.門靜脈高壓;c.血漿膠體滲透壓降低;d.肝臟對醛固酮和ADH滅火減少，引起鈉水潴留。臨床特點(diǎn):主要表現(xiàn)為腹水，嚴(yán)重時(shí)可波及全身。水腫（2）.腎性水腫（由腎臟原發(fā)性疾病引起的水腫）發(fā)生機(jī)制:a.腎病性水腫;b.腎炎性水腫。臨床特點(diǎn):水腫首先出現(xiàn)在眼瞼和臉部等組織疏松部位，以晨起時(shí)最明顯，嚴(yán)重者逐漸波及全身。水腫4.重要器官的水腫（1）.腦水腫腦組織中液體含量增多，引起腦容積增大、體重增加發(fā)生機(jī)制:a.血管源性腦水腫;b.細(xì)胞中毒性腦水腫;c.間質(zhì)性腦水腫。臨床特點(diǎn):取決于發(fā)生速度及嚴(yán)重程度。水腫（1）.肺水腫過多的液體積聚在肺組織間隙和肺泡腔內(nèi)。發(fā)生機(jī)制:a.肺毛細(xì)血管流體靜壓升高;b.肺泡壁毛細(xì)血管通透性增高;c.血漿膠體滲透壓降低;d.肺淋巴回流受阻。臨床特點(diǎn):急性：進(jìn)行性呼吸困難、端坐呼吸、發(fā)紺、咳白色或粉紅色泡沫樣痰。慢性：多見于風(fēng)濕性心瓣膜病、高血壓性心臟病等。4.水腫對機(jī)體的影響利：炎性水腫有稀釋毒素;運(yùn)送抗體

弊：細(xì)胞營養(yǎng)障礙;

對組織器官功能活動的影響水腫

二、水、鈉代謝障礙的分類（一）低鈉血癥

血清鈉濃度<130mmol/L1.低容量性低鈉血癥，又稱為低滲性脫水。2.等容量性低鈉血癥，一般不伴有血容量的明顯改變，或僅有輕度升高主要見于ADH分泌異常綜合征3.

高容量性低鈉血癥，

見于全身水腫、水中毒。

（二）高鈉血癥

血清鈉濃度>150mmol/L1.低容量性高鈉血癥，又稱為高滲性脫水。2.等容量性高鈉血癥，一般不伴有血容量的明顯改變，又稱原發(fā)性高鈉血癥，滲透調(diào)定點(diǎn)上移。3.

高容量性高鈉血癥，

見于鹽攝入過多或鹽中毒。

(三）正常血鈉1.低容量性血鈉正常，又稱等滲性脫水2.高容量性血鈉正常，常為醫(yī)源性，見于快速輸注生理鹽水

三、低容量性低鈉血癥（低滲性脫水）

（一）原因與機(jī)制

1.原因

（1）腎外

1）經(jīng)消化道失液

2）液體在第三間隙積聚：

如大量

胸水或腹水形成時(shí)。

3）經(jīng)皮膚失液

（2）腎性

2.機(jī)制

（二）對機(jī)體的影響2.口不渴

1.ADH

尿多比重低3.組織間液

脫水征4.細(xì)胞水腫5.休克6.晚期嚴(yán)重患者，血容量

ADH

口渴7.尿鈉：經(jīng)腎失鈉，尿鈉>20mmol/L

腎外失鈉，尿鈉<10mmol/L(三）防治的病理生理基礎(chǔ)

1.防治原發(fā)病，除去病因；

2.恢復(fù)正常的血鈉濃度與血容量：

（1）血容量減少伴血鈉濃度120~130mmol/L患者，可口服NaCl或靜脈滴注生理鹽水。

（2）在血容量減少伴血鈉濃度低于120mmol/L患者，或伴有明顯癥狀，需應(yīng)用5%高滲鹽溶液，按每小時(shí)提高血鈉0.5~1mmol/L速度計(jì)算給予（24小時(shí)內(nèi)血鈉不宜提高12mmol/L），使血鈉濃度達(dá)“安全鈉濃度”（通常為125mmol/L或稍高）。

然后慢速輸入鈉，在于24~48小時(shí)內(nèi)使血鈉濃度達(dá)正常水平。否則，高血漿滲透壓可能使腦組織等脫水和損傷?？赡軐?dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)損害，

（3）

在快速糾正血鈉濃度之末和整個(gè)維持治療期間必須進(jìn)行血清鈉濃度的測定以確保恰當(dāng)?shù)募m正。

3、如已發(fā)生休克，要及時(shí)積極搶救四、低容量性高鈉血癥（高滲性脫水）

（一）原因與機(jī)制

1.原因

（1）腎外

1）經(jīng)消化道失液

2）經(jīng)皮膚失液（2）腎性

尿崩癥、滲透性利尿

2.機(jī)制

（二）對機(jī)體的影響2.口渴1.ADH

尿少比重高6.尿鈉：早期輕癥患者尿鈉可偏高晚期嚴(yán)重患者，尿鈉

3.細(xì)胞脫水4.組織間液

脫水征5.嚴(yán)重晚期

休克(三）防治的病理生理基礎(chǔ)

1.防治原發(fā)病，除去病因；

2.恢復(fù)正常的血鈉濃度與血容量：

⑴口服或靜脈滴入5%~10%葡萄糖溶液。

⑵在待缺水得到一定程度糾正后，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鈉，或給予生理鹽水與5%~10%葡萄糖混合溶液。

⑶

需慢速糾正高鈉血癥，在最初48小時(shí)內(nèi)，降血清鈉速率為<2mmol/（L.h），直到血清鈉下降到150mmol/L為止?？焖俳档脱獫{滲透壓會引起水進(jìn)入腦組織，增大腦容量，進(jìn)而導(dǎo)致腦水腫、癲癇發(fā)作或死亡。

王

香

女

30歲主

訴：腹痛、嘔吐二天現(xiàn)病史：二天前突然腹痛、反復(fù)嘔吐、疲乏、

頭暈、手足麻木。

經(jīng)靜

脈滴注

10%葡萄糖液等治療體檢：

BP110/80mmHg,P86次/分

腹壓痛，有包塊，腸鳴音亢進(jìn)化驗(yàn)：血清鈉

128mmol/L，

鉀

3.4mmol/L

您認(rèn)為患者屬什么類型水、電介質(zhì)代謝紊亂

？如何處理

？

腸梗阻

低滲性脫水鉀代謝紊亂華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院病理生理系鉀的主要生理功能是：維持細(xì)胞內(nèi)外液的滲透壓維持體液酸堿平衡維持細(xì)胞靜息膜電位參入動作電位形成參與新陳代謝K鉀平衡KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK一、原因與機(jī)制

低鉀血癥（hypokalemia）(血清鉀濃度<3.5mmol/L)（一）攝入↓

如:禁食+未補(bǔ)或補(bǔ)鉀不夠+繼續(xù)失鉀

（二）排出↑

1．胃腸道失鉀：嚴(yán)重嘔吐，腹瀉：機(jī)制：失大量含鉀消化液失大量消化液→Ald↑

嘔吐→代堿2．皮膚失鉀：

如：大汗失鉀+未補(bǔ)鉀3．腎排K+↑機(jī)制：K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+Na+K+H+H+泵↓

K+↓

K+↓

K+↓

K+↓

K+↓

K+（1）遠(yuǎn)曲小管和集合管排泌K+↑

①Na+-K+-ATP酶活性↑

Ald分泌↑如：大量利尿

②尿速↑

排鉀利尿劑：速尿、利尿酸

滲透性利尿：如急性腎功衰多尿期、糖尿病、甘露醇應(yīng)用等③達(dá)到遠(yuǎn)腎單位Na+↑

利尿→遠(yuǎn)腎單位Na+↑→Na+-K+↑④腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)K＋↑如：堿中毒

⑤腎小管細(xì)胞管腔面跨膜電位差↑如：近端腎小管酸中毒（Ⅱ型）→近端腎小管重吸收HCO3-能力↓

→K+外排↑（2）腎小管上皮細(xì)胞吸收K+↓

如：鎂缺失→Na+-K+-ATP酶失活→髓袢升枝K+吸收↓

遠(yuǎn)端腎小管酸中毒（Ⅰ型）

H-泵功能障礙→K+吸收↓

機(jī)制：

1．細(xì)胞外鉀能夠→細(xì)胞內(nèi)

細(xì)胞膜Na+—K+—ATP酶活性↑

（三）鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移↑

胰島素

甲狀腺素

β-受體激動劑(腎上腺素,舒喘靈)Na+—K+—ATP酶活性

細(xì)胞攝取K+↑

2．維持體液電中性堿中毒3．細(xì)胞內(nèi)糖原、蛋白質(zhì)合成需鉀糖原蛋白質(zhì)合成K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+4．細(xì)胞內(nèi)鉀不能→細(xì)胞外如:鋇中毒，鉀從細(xì)胞內(nèi)流出道受阻2K+3Na+ATP酶H+K+K通道糖原胰島素、甲狀腺素、β受體激動劑

+低鉀血癥堿中毒H+↓KK蛋白低鉀血癥（大多數(shù)情況下，伴體鉀總量↓）（一）骨骼肌1．肌無力→弛緩性麻痹

（1）血清鉀濃度為2.5～3.5mmol/L時(shí):四肢軟弱無力（2）血清鉀濃度<2.5mmol/L時(shí)；軟癱、嚴(yán)重者呼吸肌麻痹二、對機(jī)體的影響機(jī)制：

（1）骨骼肌細(xì)胞興奮性↓

急性低鉀血癥：[K+]i/[K+]e↑→興奮性↓（超極化阻滯）

慢性低鉀血癥：[K+]i/[K+]e變化不大→興奮性變化不大.

嚴(yán)重低鉀血癥：靜息電位降至-50～

-55mv→不能形成動作電位

（2）細(xì)胞缺鉀→丙酮酸磷酸激酶及ATP酶活性↓→能量產(chǎn)生與利用障礙2．骨骼肌溶解嚴(yán)重缺鉀（血清鉀<2.5mmol/L)肌肉運(yùn)動胞內(nèi)鉀不能釋出血管不能擴(kuò)張

糖原合成↓

代謝障礙骨骼肌溶解（二）胃腸道平滑肌

肌無力

→麻痹

肌細(xì)胞興奮性↓（超極化阻滯）腸道運(yùn)動↓

腸麻痹、麻痹性腸梗阻（三）心肌

心肌