血液透析、濾過、透析濾過

血液透析、濾過、透析濾過蔣紅利1世界人口和透析EUUSA巴西中國日本

全球人口：約６４億人透析患者：約１３７萬人出典（Table4)より改編2005年EDTA開催時の報告より201020304050美國日本巴西德國中國6～15位其他人口(億人）01020304050透析患者(萬人)出處:根據(jù)（Table4)改編2005年來自EDTA的報告世界各國透析患者的數(shù)量3血液透析工作原理透析(dialysis)：是一種溶液通過半透膜與另一種溶液進行溶質(zhì)交換的過程。半透膜：這種膜的性質(zhì)只能使流經(jīng)它的一部分物質(zhì)通過，即一定分子大小的物質(zhì)能通過膜，而不是讓溶液內(nèi)所有的物質(zhì)也就是溶質(zhì)任意通過，膜的孔徑越大，透過的物質(zhì)種類越多。透過半透膜分子的跨膜移動方式：擴散、對流、滲透與超濾4血液透析工作原理（一）溶質(zhì)清除的機制：1溶質(zhì)的彌散：擴散：即溶質(zhì)分子由濃度高的一側(cè)作跨膜運動，溶質(zhì)的彌散運動的能源來自溶質(zhì)的分子或微粒自身的不規(guī)則運動（布朗運動）。是透析器清除廢物、毒物，引進堿基、糾正酸中毒的主要工作原理。5血液透析工作原理彌散清除的影響因素:溶質(zhì)的濃度梯度：膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度梯度越高，碰撞的頻率越高，溶質(zhì)轉(zhuǎn)運的速率就越大。半透膜的表面積：表面積越大，其彌散清除率越高。溶質(zhì)的分子量：溶質(zhì)分子量越大，通過半透膜的速率就越慢溶質(zhì)的彌散阻力：溶質(zhì)彌散總的阻力包括鄰近透析膜的血液側(cè)不流動的血液層的阻力和透析液側(cè)不流動透析液層的阻力，以及透析膜本身的阻力。67血液透析工作原理2溶質(zhì)的對流：指溶質(zhì)隨水的跨膜移動而同時被帶出膜外，水跨膜移動的量越大，隨之帶出的物質(zhì)越多。透析過程中可借助于透析器膜內(nèi)血液的跨膜壓力（正壓）及透析器膜外設定的相反方向的壓力（負壓），將體內(nèi)的水分通過跨膜拉出，與此同時血液內(nèi)的毒素也被帶出來。8血液透析工作原理對流清除溶質(zhì)的影響因素溶質(zhì)的分子量：對中小溶質(zhì)分子均以相同的速度隨水分子被清除。且清除率相同，與彌散轉(zhuǎn)運有別，因此，對流轉(zhuǎn)運對中等分子量的溶質(zhì)能更好的清除。血液濾過治療就是利用對流清除原理實現(xiàn)的。

對流轉(zhuǎn)運過程中溶質(zhì)通過量與膜對該物質(zhì)的篩系數(shù)(SC)有關(guān)，與分子量大小無關(guān)。篩系數(shù)是與超濾液中溶質(zhì)的濃度有關(guān)的一個參數(shù)，反映了膜的多孔性以及不同大小孔徑在膜的分布。

910血液透析工作原理對流清除溶質(zhì)的影響因素膜兩側(cè)凈壓力差：膜兩側(cè)的凈壓力差由凈水壓和滲透壓形成。其它因素：膜的阻力、膜的表面積、膜兩側(cè)不流動血液和透析液的阻力、血漿蛋白、紅細胞壓積等。11血液透析工作原理超濾：滲透壓超濾;靜水壓超濾。血液在透析器內(nèi)流動具有一定壓力，血液側(cè)壓力高于透析液側(cè)，若在透析液側(cè)加負壓和/或在血液側(cè)加正壓，加大兩側(cè)壓力差，則水由血液側(cè)向透析液側(cè)移動。（二）水分的清除機制：12血液透析工作原理超濾的影響因素跨膜壓即膜兩側(cè)的壓力差血液側(cè)的正壓50～100mmHg透析液側(cè)的負壓-450mmHg血泵透析器對血流的阻力病人的靜脈壓夾住透析液入口處透析液流出徑路上加泵13臨時性血管通道

直接穿刺法經(jīng)皮靜脈插管法

動靜脈外瘺

動靜脈內(nèi)瘺

直接動靜脈內(nèi)瘺

移植血管內(nèi)瘺

永久性血管通路的新方法無針穿刺移植血管瘺永久性右心導管合適的血管通路1114適當而有效的抗凝全身肝素化：首劑0.3-0.5mg/kg，維持劑量為，8mg/h透析結(jié)束前0.5-1h停用。邊緣肝素化：適于有輕度出血的患者，首次750U，維持劑量600U/h，30分鐘一次。（1U=0.008mg）低分子量肝素：用于有出血傾向的患者。分子量4000-6000。，主要是抑制活化抗凝血酶Ⅲ的作用，但能保持抗Ⅹa活力，而抗血栓作用增強。無肝素透析肝素的使用方法15聯(lián)機血液濾過透析聯(lián)機血液濾過透析16血液濾過模擬腎臟功能示意圖血泵腎小球濾過原尿置換液尿量腎小球RRT模擬腎臟功能濾過液17血泵超濾液血濾器血液濾過置換液置換液前稀釋后稀釋0-6000mL/hRRT不同方式18血泵血濾器血液透析透析液(未使用）透析液(已使用）RRT不同方式19血泵透析液血濾器血液透析濾過置換液置換液前稀釋后稀釋透析液RRT不同方式20血泵單純超濾超濾液血濾器RRT不同方式21聯(lián)機血液濾過透析聯(lián)機HDF的原理3322bloodbloodbloodStandarddialysateStandarddialysateultrapuredialysateFrombagsSubstitutionon-lineclassicalHDFHigh-fluxdialysisOn-lineHDF聯(lián)機血液濾過透析23聯(lián)機血液濾過透析的衛(wèi)生學要求要求達到方式高質(zhì)量透析用水超濾，雙重反滲透高質(zhì)量濃縮液聯(lián)機準備透析液，干粉碳酸氫鹽液體流程特殊設計的機器，回路（無死腔）消毒嚴格消毒，防止菌膜形成超濾器嚴格按照廠家的要求時刻警惕細菌污染積極的教育聯(lián)機血液濾過透析24RecirculatingLoopDialysisStationActivatedCharcoaluFilterRo1Ro2SoftenerTankuFiltersPump0.1μ+聯(lián)機血液濾過透析25ABABAAMIwaterultrapurewaterinfusioninfusiondialysisfluiddialysisfluidAK100/200ULTRA2008/4008on-line聯(lián)機血液濾過透析26UFrateClearanceDiffusion(HD)Convection(HF)LogmolecularweightureacreatinineVitaminB12inulinalbuminβ2m聯(lián)機血液濾過透析27聯(lián)機血液濾過透析的優(yōu)點極高的低分子和中分子毒素清除率；較佳的血流動力學穩(wěn)定性；升高血紅蛋白，減少促紅素用量；改善營養(yǎng)學指標；全面的生物相容性；減少治療總費用和儲存空間；降低工作人員的勞動強度；聯(lián)機血液濾過透析28聯(lián)機血液濾過透析現(xiàn)存腎替代療法的不足之處溶質(zhì)清除效率低溶質(zhì)清除的選擇性較差僅能部分模擬腎臟功能患者-透析界面的生物不相容性29超凈水透析超凈水透析30血透用水的AAMI質(zhì)量標準

（透析液微生物學和內(nèi)毒素標準）超凈水透析1531透析用水現(xiàn)狀70年代早期發(fā)現(xiàn)血透病人致熱源反應和透析液細菌污染密切相關(guān)RO水和透析器單用的推廣顯著減少了致熱源反應透析用水和透析液細菌學超標情況依然嚴重透析用水和透析液的內(nèi)毒素超標情況也很嚴重超凈水透析32超凈水透析透析用水現(xiàn)狀流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，7.4%-35.5%的透析用水標本和11.7%-36.3%的透析液標本不符合AAMI細菌學標準，而內(nèi)毒素含量超標的標本比例更高達44%33透析用水的細菌和真菌污染

（德國30個透析中心調(diào)查）超凈水透析1834透析液的細菌和真菌污染

（德國30個透析中心調(diào)查）超凈水透析35致熱源反應的危險因素透析液被細菌和內(nèi)毒素污染；碳酸氫鹽透析液（中心自制機率大于商品化）；透析器復用（尤其是大于40次），大型透析中心（大于40個病人）未定期進行透析器膜完整性檢查；超凈水透析36致熱源反應的危險因素透析器手工復用；消毒液成份錯誤；消毒液濃度和接觸時間錯誤；高通量透析/高效率透析；超凈水透析37微生物及其碎片的通透性微生物不易穿過完整的透析膜；透析液中G－菌釋放的小分子促細胞因子物質(zhì)可穿過完整的透析膜；高通量和低通量透析器均對上述促細胞因子物質(zhì)通透；影響通透性的因素包括：透析材料吸附能力、膜厚度、膜表面蛋白覆蓋、復用透析器等；超凈水透析38超凈水的產(chǎn)生方法及標準加裝Polysulfone或Polyamide濾器，用冷濾過方法產(chǎn)生雙重反滲透裝置超凈水的標準：微生物計數(shù)<0.1CFU/ml，內(nèi)毒素測不出超凈水透析39超凈水透析的臨床價值減少PBMC的激活，降低細胞因子的產(chǎn)生；增加心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定性