護(hù)理記錄的全程管理(幻燈片)

護(hù)理記錄的全程管理樂山市人民醫(yī)院馬智群一、當(dāng)前的形勢要求1、貫徹執(zhí)行新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》病歷是醫(yī)療事故處理的法律證據(jù)，護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分

2、貫徹執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》中國護(hù)理發(fā)展史上的一場偉大變革——每個病人建立臨床護(hù)理記錄、手術(shù)病人建立手術(shù)護(hù)理記錄

3、今年衛(wèi)生部提出：管理年質(zhì)量和安全是病人選擇醫(yī)院的兩個關(guān)鍵因素

二、基本概念

1、病歷：指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。包括門（急）診病歷和住院病歷。

2、護(hù)理記錄病歷中所有有關(guān)護(hù)理文書資料統(tǒng)稱為護(hù)理記錄。指護(hù)理人員在護(hù)理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，包括體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單、臨床護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等。是病歷的重要組成部分，是醫(yī)療事故進(jìn)行技術(shù)鑒定的重要依據(jù)。3、護(hù)理記錄質(zhì)量

指護(hù)理活動記錄的客觀性、真實(shí)性、及時性、準(zhǔn)確性及完整性。

4、護(hù)理記錄質(zhì)量的全程管理

運(yùn)用PDCA管理方法，對病人從入院→出院全過程的護(hù)理記錄質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，保證為病人提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，滿足病人在住院期間的生理、心理、社會各方面的護(hù)理需求。

三、護(hù)理記錄的重要性

1、護(hù)理記錄是法律證據(jù)，具有舉證責(zé)任

（1）舉證和舉證責(zé)任舉證：指對自己主張的事實(shí)提供證據(jù)

舉證責(zé)任：★一般民事訴訟舉證：誰主張誰舉證★醫(yī)療事故的舉證：舉證倒置

因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。（2）舉證內(nèi)容（舉什么）

醫(yī)療事故舉證應(yīng)圍繞5個要點(diǎn)進(jìn)行：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員當(dāng)事者的行為有無違法是否有過失：指主觀動機(jī)，非主觀故意是否造成患者人身損害的后果過失行為與后果之間是否存在必然的因果關(guān)系（3）舉證依據(jù)（拿什么舉證）

病歷的作用及分類

作用：醫(yī)療活動的記錄，法律依據(jù)，是解決醫(yī)療事故爭議的重要證據(jù)

病歷資料分類

客觀性病歷資料：指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)、特殊檢查及其他特殊治療時向患者交待情況、患者或其近親屬簽字的醫(yī)學(xué)文書資料?；颊哂袡?quán)復(fù)印或復(fù)制客觀性病歷資料:護(hù)理記錄中的客觀資料（體溫單、醫(yī)囑執(zhí)行單、手術(shù)護(hù)理記錄單）主觀性病歷資料：

★

指在醫(yī)療活動中醫(yī)務(wù)人員通過對患者病情發(fā)展、治療過程進(jìn)行觀察、分析、討論并提出診治意見等而記錄的資料，多反映醫(yī)務(wù)人員對患者疾病及其診治情況的主觀認(rèn)識。

★如病情逐日志、手術(shù)討論記錄、會診記錄、臨床護(hù)理記錄、重癥監(jiān)護(hù)記錄單等。護(hù)理記錄

從法律上明確了護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分護(hù)理記錄分為客觀資料和主觀資料

病人可以復(fù)印、復(fù)制護(hù)理記錄，可以作為護(hù)患雙方舉證的依據(jù)

2、護(hù)理記錄質(zhì)量客觀反映了一個醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量

做和寫是護(hù)理活動的兩個方面，是有機(jī)的整體護(hù)理記錄質(zhì)量是衡量護(hù)理人員素質(zhì)、護(hù)理管理水平、護(hù)理技術(shù)水平和工作效果的重要標(biāo)志之一

3、規(guī)范護(hù)理行為，完善護(hù)理記錄，防范醫(yī)療事故

是每個護(hù)理執(zhí)業(yè)人員的基本職責(zé)應(yīng)引起每個護(hù)理執(zhí)業(yè)人員的高度重視4、護(hù)理記錄保護(hù)護(hù)士與病人的合法權(quán)益

明確責(zé)任：醫(yī)護(hù)之間、護(hù)護(hù)之間。5、護(hù)理記錄是臨床教學(xué)和護(hù)理研究的基本資料四、護(hù)理記錄的全程質(zhì)量管理1、成立護(hù)理質(zhì)量管理組織一、二級醫(yī)院：護(hù)理部——科室三級醫(yī)院：護(hù)理部——大科——科室科室：護(hù)士長——質(zhì)控護(hù)士——專業(yè)護(hù)士2、制定各級護(hù)理質(zhì)控組織的職責(zé)

（1）護(hù)理部制定各級護(hù)理質(zhì)控組織的職責(zé)設(shè)計(jì)各類護(hù)理記錄表格制定護(hù)理文件書寫規(guī)范制定護(hù)理記錄質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)各級護(hù)理人員檢查、考核、評價全院護(hù)理記錄質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)全院護(hù)理記錄質(zhì)量（2）科室

執(zhí)行護(hù)理文件書寫規(guī)范及護(hù)理記錄質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)科內(nèi)護(hù)理人員掌握護(hù)理文件書寫規(guī)范及護(hù)理記錄質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查、考核、評價科室護(hù)理記錄質(zhì)量上下反饋，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理記錄質(zhì)量（3）質(zhì)控護(hù)士執(zhí)行護(hù)理文件書寫規(guī)范及護(hù)理記錄質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查、考核、評價科室護(hù)理記錄質(zhì)量上下反饋，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理記錄質(zhì)量（4）專業(yè)護(hù)士

執(zhí)行護(hù)理文件書寫規(guī)范及護(hù)理記錄質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)自控護(hù)理記錄質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理記錄質(zhì)量3、設(shè)計(jì)各類護(hù)理記錄表格

（1）設(shè)計(jì)原則：遵照規(guī)范，結(jié)合實(shí)際，易于理解，便于操作。（2）分類設(shè)計(jì)

4、制定護(hù)理文件書寫規(guī)范

（1）基本要求護(hù)理記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、及時、完整。使用藍(lán)黑墨水或黑簽字筆書寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，文句通順，用醫(yī)學(xué)術(shù)語，標(biāo)點(diǎn)和頁數(shù)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字(句)時，應(yīng)當(dāng)用雙線橫行劃在錯字上，就近寫上正確字(句)并在右上方簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容進(jìn)行書寫，并由相應(yīng)的護(hù)士注明日期并簽全名，實(shí)習(xí)、試用期護(hù)理人員書寫記錄，必須由合法執(zhí)業(yè)的帶教老師經(jīng)過審閱、修改并注明修改日期簽全名。因搶救急?；颊?，未能及時書寫搶救記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)及時據(jù)實(shí)補(bǔ)記，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，并注明搶救完成時間和補(bǔ)記時間。

(2)書寫內(nèi)容及要求

體溫單醫(yī)囑單醫(yī)囑執(zhí)行單臨床護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄單重癥監(jiān)護(hù)記錄單產(chǎn)科護(hù)理記錄單5、制定護(hù)理記錄質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

（1）護(hù)理記錄質(zhì)量管理目標(biāo)一級綜合醫(yī)院：護(hù)理文件書寫合格率≥85％（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）

二級綜合醫(yī)院：護(hù)理文件書寫合格率≥90％（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）三級綜合醫(yī)院：護(hù)理文件書寫合格率≥95％（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）

（2）制定護(hù)理記錄質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

原則：分類制定，質(zhì)量要求明確，扣分細(xì)則易于操作，采用百分制，表格化?？己吮韮?nèi)容：項(xiàng)目、質(zhì)量要求、分值、扣分細(xì)則、得分、存在問題6、加強(qiáng)護(hù)理記錄三個關(guān)鍵性質(zhì)量的監(jiān)控

（1）基礎(chǔ)質(zhì)量：即護(hù)理記錄的要素質(zhì)量，由護(hù)理部、大科進(jìn)行評價、監(jiān)控，科室自查。科室是否成立護(hù)理質(zhì)控組織，并有效開展質(zhì)控活動是否執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度，尤其是查對制度、交接班制度、搶救工作制度及護(hù)理安全管理制度是否執(zhí)行護(hù)理文件書寫規(guī)范及護(hù)理記錄質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)是否培訓(xùn)科內(nèi)護(hù)理人員是否合理排班（2）環(huán)節(jié)質(zhì)量指護(hù)理過程的記錄質(zhì)量。自控——他控——逐級控制住院病人護(hù)理過程的幾個重要環(huán)節(jié)：入院時、手術(shù)前、術(shù)中、手術(shù)后、特殊檢查和特殊治療時、出院時

入院護(hù)理記錄記錄好五個首次首次評估首次告知首次醫(yī)囑的執(zhí)行首次TPR繪制、體重首次臨床護(hù)理首次臨床護(hù)理記錄的內(nèi)容主訴、診斷、入院方式、意識狀態(tài)、陽性體征、主要的陰性體征、重要的輔助檢查結(jié)果、特殊的醫(yī)囑內(nèi)容、護(hù)理內(nèi)容、健康教育內(nèi)容，特別是相關(guān)的安全告知，病人或家屬是否理解或掌握。

手術(shù)前記錄內(nèi)容

手術(shù)時間、麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容、重要的術(shù)前宣教內(nèi)容、病人理解或掌握的情況、病人心理反應(yīng)及心理護(hù)理、腸道準(zhǔn)備的情況等。

手術(shù)回病房時的記錄內(nèi)容

手術(shù)時間、麻醉方式、意識狀態(tài)、生命體征、傷口情況、引流管情況（包括引流液性質(zhì)、顏色、量等）、術(shù)后醫(yī)囑、適時的健康教育內(nèi)容，病人或家屬理解或掌握的情況。

手術(shù)后1～3天的記錄內(nèi)容

病人的主訴、心理狀態(tài)、陽性體征、傷口、飲食、二便、特殊的檢查、治療、護(hù)理措施、適時的健康教育內(nèi)容等

轉(zhuǎn)科記錄的內(nèi)容

入院時的診斷、主要治療護(hù)理情況、會診的科室、會診后的診斷、轉(zhuǎn)入什么科室、轉(zhuǎn)科時本科室的?？菩?/p>

出院記錄的內(nèi)容

診斷、入院后主要的治療護(hù)理情況、出院時的主要情況、與疾病相關(guān)的出院宣教內(nèi)容。環(huán)節(jié)質(zhì)量的內(nèi)容

病情的動態(tài)變化治療措施及效果基礎(chǔ)護(hù)理措施及效果病人的心理反應(yīng)、心理護(hù)理及效果健康教育內(nèi)容、措施及效果?？谱o(hù)理措施及效果康復(fù)護(hù)理措施及效果專業(yè)護(hù)士——自控

班班查，人人查★

嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度及護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程?！?/p>

運(yùn)用護(hù)理程序的工作方法，評估病人的護(hù)理需要，為病人提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，滿足病人在住院期間的生理、心理、社會各方面的護(hù)理需求?！?/p>

認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理文件書寫規(guī)范及護(hù)理記錄質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，按規(guī)范要求書寫護(hù)理記錄。做你應(yīng)做的，寫你所做的

質(zhì)控護(hù)士——他控

天天查★

檢查專業(yè)護(hù)士是否