山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(演示搞1)

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主要內(nèi)容

與病歷相關(guān)法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章《山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010年版）》（醫(yī)療部分變更不同之處）2病歷以往的作用醫(yī)、教、研：醫(yī)院管理方面：醫(yī)學(xué)發(fā)展史…….3

現(xiàn)形勢(shì)下的病歷●病歷單純?yōu)獒t(yī)院管理、醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛、意外傷害類事件等法律問(wèn)題時(shí)的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)、臨床路徑管理、單病種管理、績(jī)效工資的作用日顯突出●病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對(duì)的是來(lái)自患者及社會(huì)的挑剔以及法律法規(guī)的約束?！癫v已成為政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)

第一部分與病歷相關(guān)的法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章5◆法律

《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(中華人民共和國(guó)第5號(hào)主席令1999年5月1日)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》(中華人民共和國(guó)第21號(hào)主席令2010年7月1)◆部門(mén)規(guī)章

●衛(wèi)生部:《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)2010年3月1日

)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕193號(hào)

2002年9月1日

)《衛(wèi)生部關(guān)于下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]286號(hào)2002年1月1日)《處方管理辦法》(中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第53號(hào)

2007年5月1日)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號(hào))《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)科教發(fā)〔2008〕45號(hào),2009年1月1日)

●山東省衛(wèi)生廳《山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(2010年版》(魯衛(wèi)醫(yī)字[2010]105號(hào))●

醫(yī)院:病歷檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

病案獎(jiǎng)罰規(guī)定病房病歷管理規(guī)定案科病歷管理規(guī)定……….

6一、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》

對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的要求●第二十三條醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時(shí)填寫(xiě)醫(yī)學(xué)文書(shū)，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書(shū)及有關(guān)資料。醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無(wú)關(guān)或執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。7●第二十三條醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)給予警告或者責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書(shū)；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（一）未經(jīng)親自診查、調(diào)查，簽署診斷、治療、流行病學(xué)等證明文件或者有關(guān)出生、死亡等證明文件的；

（二）隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書(shū)及有關(guān)資料的；

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二、中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法

第七章醫(yī)療損害責(zé)任

第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

溝通記錄的重要性9第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；依法執(zhí)業(yè)的重要性（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。

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第六十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫(xiě)并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料?；颊咭蟛殚啞?fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。第六十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開(kāi)其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。第六十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。11第二部分

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）

《山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010年版）》12《山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010年版）》出版背景：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《侵權(quán)責(zé)任法》公布實(shí)施

2009年全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量專項(xiàng)評(píng)比《山東省醫(yī)療護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》衛(wèi)生廳委托山東省病案質(zhì)量控制中心13

一、病歷書(shū)寫(xiě)基本要求141、病歷書(shū)寫(xiě)基本原則：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。152、用筆顏色：

◆

藍(lán)黑墨水、碳素墨水：藍(lán)或黑色油水的圓珠筆：復(fù)寫(xiě)。紅色墨水筆：藥敏皮試(+)、體溫單、重整醫(yī)囑及上面的橫線、術(shù)后醫(yī)囑上面的橫線、取消、簽名上級(jí)醫(yī)師修改補(bǔ)充病歷不要求用紅色筆書(shū)寫(xiě)。首頁(yè)過(guò)敏藥物不用紅筆書(shū)寫(xiě)既往史過(guò)敏藥物用引號(hào)標(biāo)識(shí)，不用紅筆書(shū)寫(xiě)門(mén)(急)診病歷不能使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書(shū)寫(xiě)。

◆計(jì)算機(jī)打印病歷:符合病歷保存要求。

164、修改：病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。175、權(quán)限（簽名）:按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名（病程記錄）入院記錄、首程、出院記錄、死亡記錄、術(shù)前小結(jié)（經(jīng)治醫(yī)師）手術(shù)同意書(shū)（經(jīng)治醫(yī)師、手術(shù)者）手術(shù)記錄（手術(shù)者或第一助手）術(shù)后首次病程記錄（參加手術(shù)的醫(yī)師）各種溝通、告知、操作（實(shí)施者簽字）(模仿\代簽名):186、日期和時(shí)間◆使用阿拉伯?dāng)?shù)字，采用24小時(shí)制記錄。

◆一般記錄至年月日時(shí)，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間等需記錄至分鐘書(shū)寫(xiě)方式：

2010年4月20日下午2點(diǎn)20分，書(shū)寫(xiě)為2010-4-20,14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20

不再使用am、pm記錄方式

◆與醫(yī)療行為相符197、時(shí)限●

門(mén)（急）診病歷:患者就診時(shí)及時(shí)完成。●搶救記錄：搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)●首次病程記錄：8小時(shí)內(nèi)●入院、出院(死亡)、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、交接班記錄：24小時(shí)內(nèi)●上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：48小時(shí)內(nèi)●死亡病例討論記錄：一周內(nèi)●階段小結(jié)：每個(gè)月●病程記錄：3天●化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等：結(jié)果出來(lái)后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷●病案首頁(yè)：24小時(shí)內(nèi)209、計(jì)算機(jī)打印病歷：按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

21門(mén)（急）診病歷記錄：

初診病歷記錄：包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄：包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。

所有入院記錄、出院記錄的格式均需按照2010年醫(yī)療文書(shū)格式書(shū)寫(xiě)入院記錄中由12項(xiàng)改為10項(xiàng)姓名出生地性別職業(yè)年齡入院時(shí)間民族記錄時(shí)間

婚姻

病史陳述者

無(wú)籍貫、工作單位24小時(shí)內(nèi)入出院記錄書(shū)寫(xiě)要求凡出院患者辦理住院發(fā)票的，必須有首程、24小時(shí)內(nèi)出入院記錄及末次出院病程。2010年病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范P200、P20224更名：“住院志”更名為“入院記錄”、“手術(shù)護(hù)理記錄”更名為“手術(shù)清點(diǎn)記錄”“住院病歷”（俗稱大病歷）更名“入院病歷”25（4）既往史：●

指患者過(guò)去的健康和疾病情況?！駜?nèi)容：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。與本次疾病無(wú)緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄?；颊咛峁┑脑\斷、手術(shù)名稱、過(guò)敏藥物需加引號(hào)（“”）26（6）體格檢查：按照系統(tǒng)、檢查順序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。 體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸，肛門(mén)，外生殖器（必要時(shí)檢查），脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等

。

（7）?？魄闆r：應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。（除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其他專科均應(yīng)書(shū)寫(xiě)）27（8）輔助檢查：●指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果?！駪?yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果?！袢缦翟谄渌t(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。

28（9）初步診斷：

指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明?！耠y以明確診斷，可用主要癥狀或體征的原因待查，如“發(fā)熱原因待查，腸結(jié)核？”

29(10）醫(yī)師簽名：由書(shū)寫(xiě)入院記錄的經(jīng)治醫(yī)師簽名。

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入院病歷（俗稱大病歷）由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

不能代替入院記錄,不歸入病案。31

表格式入院記錄包含入院記錄要求的全部?jī)?nèi)容，不得空項(xiàng)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫(xiě)。須經(jīng)省地（巿）級(jí)病案質(zhì)量控制中心備案，審批后使用。32新增:

有創(chuàng)診療操作記錄

手術(shù)安全核查記錄麻醉同意書(shū)

麻醉術(shù)前訪視記錄麻醉術(shù)后訪視記錄輸血治療知情同意書(shū)病危（重）通知書(shū)刪除：一般患者護(hù)理記錄33

二、病程記錄

23項(xiàng)

首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄341、首次病程記錄。

(1)病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

(2)擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。

(3)診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

(雷同)35

2、日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)并簽名，但同時(shí)應(yīng)有經(jīng)治（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名。簽名：<1/2行,同行;>1/2下一行36

患者的病情變化情況重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義內(nèi)容上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。37間隔時(shí)間：依據(jù)患者的病情(護(hù)理級(jí)別)☉病危：據(jù)病情隨時(shí)書(shū)寫(xiě)，至少每天1次；☉病重：至少2天記錄一次。☉對(duì)病情穩(wěn)定：至少3天記錄一次。☉會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄……..38

3、上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師：主治、副高、主任上級(jí)醫(yī)師自己書(shū)寫(xiě)病程記錄時(shí)也應(yīng)寫(xiě)明自己的姓名和專業(yè)技術(shù)職稱

.疑難、危重病例，須有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師及時(shí)查房的記錄.39■上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：

1、患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成。

2、內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。不能雷同于首次病程記錄.40上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄：

1、間隔時(shí)間：視病情和診療情況確定病危：每天一次，病重：2-3天，一般：每周1～2次。

2、內(nèi)容：查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。

3、科主任或副主任及以上醫(yī)師查房記錄：內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。查房?jī)?nèi)容除要求解決醫(yī)療疑難問(wèn)題外，應(yīng)有教學(xué)意識(shí)并體現(xiàn)出當(dāng)前國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)的新進(jìn)展。

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