急診醫(yī)學(xué)病例

病案患者，男性，30歲左右，因神志不清30分鐘入院?；颊哂?0分鐘前被路人發(fā)現(xiàn)倒臥在公園的草叢邊，神志不清，發(fā)紺，嘔吐胃內(nèi)容物，無(wú)抽搐，呼“120”送院。既往病史不詳。體檢:T36攝氏度，P60次/min，R8次/min，BP90/60mmHg，深昏迷，全身發(fā)紺，四肢見多處注射痕跡，未見外傷，雙瞳孔呈針尖樣大小，口鼻見污物，呼吸淺慢，不規(guī)則，雙肺呼吸音弱，未聞及干濕啰音，心率60次/min，律齊，未聞及雜音，生理反射消失，病理反射未引出。血液急診生化：血糖5.5mmol/L三大常規(guī)，無(wú)殊心電圖大致正常頭顱CT未見異常血?dú)夥治觯簆H7.30，PaO251mmHg,PaCO258mmHg,SaO283%.SBE-3.2mmol/L病案患者，男性，58歲，因頭痛、嘔吐、視物模糊4小時(shí)，昏迷2小時(shí)急診入院。既往有長(zhǎng)期飲酒史，來(lái)診前6小時(shí)曾喝酒（量不詳）。查體：體溫不升，P60次/min，R40次/min，BP40/20mmHg.深昏迷，呼吸深大，皮膚、四肢濕冷。兩側(cè)瞳孔對(duì)稱性擴(kuò)大（直徑約6nm），光反射消失。雙肺滿布干濕性啰音，心率60次/min，律齊，四肢腱反射消失，病理反射未引出。輔助檢查：三大常規(guī)：尿酮體（+），余無(wú)殊血?dú)猓簆H6.98PaCO260mmHgPaO250mmHgBE-3.1mmol/L血急診生化：血糖13.3mmol/L.K3.3mmol/L血液醇類濃度：尚未出報(bào)告影像學(xué)檢查：無(wú)殊心電圖檢查：無(wú)殊考慮診斷藥物中毒?阿片類？呼衰（分型）酸中毒（待定）需要及時(shí)報(bào)警，聯(lián)系家人!!!疑點(diǎn)：酸中毒？嚴(yán)重程度？？？視物模糊？光反射消失？追問(wèn)病史其他人是否有類似癥狀？發(fā)現(xiàn)不同程度有“視物不適”癥狀既往酒量？既往酒量佳，此次也未多喝請(qǐng)眼科會(huì)診，發(fā)現(xiàn)“眼底視乳頭水腫”，患者有喝酒病史+明顯的酸中毒（pH=6.98<7.2），不能排除甲醇中毒的可能，請(qǐng)眼科會(huì)診，發(fā)現(xiàn)“眼底視乳頭水腫”，高度懷疑甲醇中毒治療立即給氧，保持呼吸道通暢用碳酸氫鈉糾正酸中毒葉酸50mg靜注，4H一次。急診血液透析。護(hù)眼：B類維生素，煙酸類經(jīng)治療后2天，患者神志轉(zhuǎn)清，體查：雙眼僅有光感。雙上肢腱反射消失，雙側(cè)巴彬斯基征（+），左下肢肌力2級(jí)，右下肢肌力1級(jí).對(duì)癥治療半年后患者能扶行，但視力無(wú)改善。其血樣經(jīng)檢測(cè)，血中甲醇濃度為31.25mmol/L，最后確證為重度甲醇中毒。病案患者，女性，56歲，4天前出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“急性腸胃炎”，經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)。3天前出現(xiàn)尿黃、皮膚鞏膜黃染、尿少，癥狀逐漸加重，繼而頭暈、眼花、時(shí)而胡言亂語(yǔ)。由家人送院。患者發(fā)病前10h曾進(jìn)食蘑菇，同食的1人有類似癥狀。查體：T36.9℃,R24次/分，P106次/分，BP70/50mmHg，神志譫妄，全身皮膚黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對(duì)光反射存在，頸無(wú)抵抗，雙肺（-），心率106次/分，律齊，無(wú)雜音，腹平，全腹深壓痛，無(wú)反跳痛，肝右肋緣下1.5cm，劍突下3cm，肝區(qū)叩痛，無(wú)移動(dòng)性濁音、腎區(qū)叩痛，雙下肢輕度凹陷性水腫。輔助檢查心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，心肌缺血性改變B超，肝腎腫脹血急診生化+心肌酶譜ALT7116U/L,AST5454U/L,直膽249.6umol/L，CK26430U/L，CK-MB1193U/L，LDH3669U/L,BUN15.41mmol/L，Cr485umol/L三大常規(guī)尿膽原（+++）；尿膽紅素（+++）血?dú)鉄o(wú)殊診斷毒蕈中毒MODS病情進(jìn)展該患者經(jīng)過(guò)10h的潛伏期先后進(jìn)入胃腸炎期，假愈期，隨后進(jìn)入內(nèi)臟損害期，出現(xiàn)心，肝，腎等臟器損害，以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，錯(cuò)失了治療的最好時(shí)機(jī)，入院后2小時(shí)因多器官衰竭死亡。需引以為戒！??！病案患者，男性，35歲，3h前進(jìn)食海魚約200g，2h前感到嘴唇麻木或刺痛感，延及手指、腳趾，再到四肢的其他部位，麻木感逐漸加重，并出現(xiàn)言語(yǔ)不清，全身乏力，呼吸急促，面色發(fā)紺，由家人送至急診，送院過(guò)程中出現(xiàn)呼吸淺慢，神志模糊。查體：HR50次/L，R8次/L，BP60/40mmHg?；杳?，全身發(fā)紺，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑4mm，對(duì)光反射遲鈍，肌張力減弱。1、血?dú)猓ㄊ走x，緊急）PH6.925，PaO240mmHg，PaCO270mmHg2、心電圖竇性心動(dòng)過(guò)緩3、其他實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)，生化需要進(jìn)一步明確：同食者情況，所食魚樣本?。?！檢查同時(shí)進(jìn)行CPR病情進(jìn)展由于及時(shí)的發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行CPR，建立人工氣道和機(jī)械通氣，改善了缺氧，減少了繼發(fā)損傷，洗胃及血液凈化增加毒素排出，肌注新斯的明改善肌麻痹，患者獲救，未留下后遺癥。同食另一人因發(fā)現(xiàn)較晚，心肺衰竭死亡。CASEDEVELOPMENT病例的發(fā)展

你走近一看，該男性已喪失了意識(shí)、且沒(méi)有脈搏和呼吸。你馬上開始進(jìn)行CPR并讓你的同學(xué)去叫醫(yī)院的救護(hù)車（？？？）和急救人員。你在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了約十分鐘的復(fù)蘇，感到似乎有些力不從心。此時(shí)你發(fā)現(xiàn)那位同學(xué)已回到了現(xiàn)場(chǎng)。做為這名同學(xué)應(yīng)如何去幫助那位精疲力盡的復(fù)蘇者？16第二位搶救者進(jìn)入替代第一位第二者出現(xiàn)并

*介紹自己：“我會(huì)做CPR，我來(lái)幫助你?！?詢問(wèn)有無(wú)通知急救系統(tǒng)并提供必要的幫助。*檢查脈搏。

如果沒(méi)有脈搏，第二者替代第一位搶救者開始行一人CPR并盡可能減少干擾地繼續(xù)原來(lái)的按壓及通氣比例。第一位搶救者通過(guò)下述情況評(píng)估第二者復(fù)蘇的有效性：

*呼吸復(fù)蘇時(shí)觀察胸部起伏情況。

*胸外按壓時(shí)檢查脈搏情況。

當(dāng)一位搶救者行胸外按壓及通氣已精疲力盡時(shí)，另一位搶救者應(yīng)及時(shí)替代前者，兩位搶救者應(yīng)輪流進(jìn)行直至急救中心人員到達(dá)。

17CASE病例分析你的鄰居有一8歲的小男孩非常頑皮，一日他一邊奔跑著一邊吃著東西，當(dāng)他正叫喊著將一個(gè)果凍塞進(jìn)嘴里時(shí)，突然之間被噎住了。

此時(shí)你作為現(xiàn)場(chǎng)目擊者，應(yīng)如何去幫助這個(gè)小男孩？18FBAO-UNCONSCIOUSCHILD昏迷患兒氣道異物梗阻Determineunresponsiveness;callforhelp;positionvictim判斷有無(wú)反應(yīng)（評(píng)估），叫幫助，放好體位

如何評(píng)估？？？

GOODAIREXCHANGE

氣體交換情況好的表現(xiàn)

Forcefulcough咳嗽有力（鼓勵(lì)咳嗽）wheezing哮鳴

DONOTINTERFERE

請(qǐng)勿打擾患者

GOODAIREXCHANGE

氣體交換情況好的表現(xiàn)

Forcefulcough咳嗽有力（鼓勵(lì)咳嗽）wheezing哮鳴

DONOTINTERFERE

請(qǐng)勿打擾患者

GOODAIREXCHANGE

氣體交換情況好的表現(xiàn)

Forcefulcough咳嗽有力（鼓勵(lì)咳嗽）wheezing哮鳴

DONOTINTERFERE

請(qǐng)勿打擾患者FBAO-UNCONSCIOUSCHILD昏迷患兒氣道異物梗阻2.Openairway;determinebreathlessness;attempttoventilate(airwayobstructed)開放氣道；判斷有無(wú)呼吸；試著吹氣（有氣道梗阻）3.Reattempttoventilate(airwaystillobstructed)再次試著吹氣（仍有氣道梗阻）4.Perform5abdominalthrustsHeimlich手法？？？FBAO-UNCONSCIOUSCHILD昏迷患兒氣道異物梗阻（續(xù)）5.Performtongue-jawlift;removeforeignbodyonlyifseen實(shí)施拉舌抬下頜法；清楚地看見異物時(shí)予以清除6.Reattemptventilation試著吹氣7.Repeatsteps4,5,6untilsuccessful重復(fù)步驟4，5，6直至成功8.ActivatetheEMSsystemASAP盡快通知急救系統(tǒng)患者，女性，52歲，因“發(fā)熱2周，加重3天伴呼吸困難”來(lái)院?；颊?周前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)40℃伴寒戰(zhàn)。咳嗽，咯少量白痰。外院血常規(guī)示：WBC13.5*109/L,N82%,Hb121g/L,PLT128*109/L。予常規(guī)青霉素抗炎、對(duì)癥處理效果不佳。2周來(lái)間斷發(fā)熱，癥狀時(shí)輕時(shí)重。近3天來(lái)出現(xiàn)呼吸困難，且進(jìn)行性加重，癥狀與體位無(wú)關(guān)。入院查體T40℃，R40次/min，BP160/95mmHg。喘息狀，口唇發(fā)紺。雙肺呼吸音低，散在中小水泡音；HR137次/min，律齊，無(wú)雜音；腹部體征陰性；雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查血常規(guī)：WBC10.2*109/L,，N82%，Hb112g/L，PLT78*109/L。血?dú)夥治觯篜aO252mmHg,PaCO228mmHg,SaO288%,HCO3-,22mmol/L,SBE-3.5mmol/L.面罩吸氧，F(xiàn)iO250%胸片：雙肺浸潤(rùn)性斑片影，外周為重。診斷該患者入院前2周出現(xiàn)發(fā)熱，T>38℃，WBC>12.0*109/L,來(lái)院后查體表現(xiàn)為口唇發(fā)紺，此為嚴(yán)重缺氧表現(xiàn)。同時(shí)呼吸頻速，但與體位無(wú)關(guān)，且血壓并非很高，不符合心源性哮喘的臨床表現(xiàn)。在FiO2為50%的情況下，PaO252mmHg，同時(shí)，PaCO2下降，存在呼吸性堿中毒。換算氧和指數(shù)為100，顯著低于正常。胸片存在雙肺浸潤(rùn)性陰影，且與心源性肺水腫以肺門為中心的肺水腫不同。綜上所述，符合ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)。可以診斷為ARDS。。處理為進(jìn)一步確診和治療，需要做如下檢查：病原微生物檢查血生化檢查定期復(fù)查血?dú)猓Ｒ?guī)，胸片凝血功能檢查CT（必要時(shí)）治療（前述）此病人的發(fā)病過(guò)程為典型的嚴(yán)重感染引起SIRS，進(jìn)而導(dǎo)致全身免疫系統(tǒng)紊亂發(fā)展為ARDS。那么，什么是SIRS呢？患者，女，24歲，1周前坐車回家，從車上跳下后突然覺(jué)得呼吸困難、心悸、氣促，家人發(fā)現(xiàn)其面色蒼白、口唇發(fā)紺，立即送往醫(yī)院?；颊邿o(wú)發(fā)熱、無(wú)關(guān)節(jié)肌肉疼痛，無(wú)咳嗽咯血，無(wú)惡心嘔吐。就近治療，立即做心電圖、胸片、肝膽超聲、心肌酶譜輕度升高，胸片未見異常。留院觀察中，患者右季肋部劇烈疼痛，深呼吸加重。治療觀察一周，病情未見好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)我院。既往史，個(gè)人史，家族史無(wú)殊?；橛罚?65/（28-30）2008.9.25；未婚0-0-1-0，2年前人流，恢復(fù)良好查體：T37℃，P110次/L，BP90/60mmHg，R30次/分。面色蒼白、冷汗、口唇發(fā)紺。雙肺叩診清音，未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音，心律齊，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)伴分裂。

檢查1、心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的ST段下移，T波低平，呈廣泛心肌缺血的表現(xiàn)；2、胸片：上腔靜脈略寬；3、心超：無(wú)殊4、CT：急診CT未發(fā)現(xiàn)異常5、血?dú)夥治觯簆H7.42，PaO2，58mmHg，PaCO2，23mmHgSBE-3.0mmol/L6、血生化：AST:40U/L；ALT35U/L；LDH533U/L7、血心肌酶譜：CK385U/L,CK-MB35U/L8、血常規(guī)：WBC8.5*109/L,N70%,Hb121g/L,PLT98*109/L

急性左心衰竭？？？患者無(wú)上感征象，既往無(wú)高血壓、心臟病史，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，查體心界不大，胸片無(wú)肺淤血或肺水腫改變?；颊唠m有心悸，氣短，心電圖和心肌酶譜有改變，其呼吸困難也難以用心肌炎及其他心臟病所致的左心衰竭來(lái)解釋BNP（血漿B型腦鈉肽）80pg/ml（目前在急診用于判斷呼吸困難是否為心力衰竭的指標(biāo)）

上呼吸道梗阻？患者呼吸困難并非發(fā)生在進(jìn)食時(shí)，查體無(wú)“三凹癥”不支持感染？過(guò)敏？阻塞性？氣胸患者無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽咳痰，雙肺無(wú)干濕羅音，血常規(guī)，胸片無(wú)異常，既往無(wú)肺部疾病，不支持病情發(fā)展患者住院后兩天，反復(fù)兩次發(fā)作呼吸困難，右側(cè)季肋部針刺樣疼痛，深呼吸加重，相繼出現(xiàn)小量咯血，聞及胸膜摩擦音，查體肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)伴分裂肺栓塞？發(fā)作性呼吸困難、胸痛、咯血、發(fā)紺血壓偏低、肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)伴分裂，提示有肺動(dòng)脈高壓輔助檢查：低氧血癥，廣泛心肌缺血，胸片提示上腔靜脈寬，提示右心壓力增大。D-二聚體：800ug/L（特異性低）

追問(wèn)病史：患者未婚，有男友，有性生活史，長(zhǎng)期服用避孕藥立即予以：1、核素掃描（無(wú)介入治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)）2、肺動(dòng)脈造影（有介入治療）發(fā)現(xiàn)右側(cè)后頁(yè)肺栓塞明確診斷急性肺栓塞Ⅰ型呼衰代謝性酸中毒，呼吸性堿中毒（待定）治療一般治療：絕對(duì)臥床，吸氧，止痛（相對(duì)措施），抗休克（多巴胺，洋地黃）抗凝治療：肝素，低分子肝素，華法林溶栓治療保守療法介入療法其他，外科等患者，女性，52歲，因“發(fā)熱2周，加重3天伴呼吸困難”來(lái)院?；颊?周前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)40℃伴寒戰(zhàn)?？人?，咯少量白痰。外院血常規(guī)示：WBC13.5*109/L,N82%,Hb121g/L,PLT128*109/L。予常規(guī)青霉素抗炎、對(duì)癥處理效果不佳。2周來(lái)間斷發(fā)熱，癥狀時(shí)輕時(shí)重。近3天來(lái)出現(xiàn)呼吸困難，且進(jìn)行性加重，癥狀與體位無(wú)關(guān)。入院查體T40℃，R40次/min，BP160/95mmHg。喘息狀，口唇發(fā)紺。雙肺呼吸音低，散在中小水泡音；HR137次/min，律齊，無(wú)雜音；腹部體征陰性；雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查血常規(guī)：WBC10.2*109/L,，N82%，Hb112g/L，PLT78*109/L。血?dú)夥治觯篜aO252mmHg,PaCO228mmHg,SaO288%,HCO3-,22mmol/L,SBE-3.5mmol/L.面罩吸氧，F(xiàn)iO250%胸片：雙肺浸潤(rùn)性斑片影，外周為重。病情進(jìn)展患者入院后予面罩持續(xù)吸氧，氧濃度50%。但呼吸困難進(jìn)行性加重，于入院后第2天進(jìn)行氣管插管，機(jī)械通氣治療。入院后第3天起，患者肌酐、尿素氮進(jìn)行性升高，最高時(shí)肌酐為822umol/L，在未使用血管活性藥物情況下，血壓維持在80/50mmHg左右。入院后第5天，患者胃管內(nèi)吸引大量咖啡色樣內(nèi)容物，潛血試驗(yàn)為陽(yáng)性。復(fù)查血常規(guī)：WBC6.7*109/L，HGB93g/L，PLT59*109/L凝血功能：AT50%，INR2.3。痰細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果為“耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌”。

患者臨床發(fā)展為什么?應(yīng)如何處理？此患者入院診斷為“ARDS”，前章已述，患者入院后腎功能進(jìn)行性下降，符合急性腎功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨后出現(xiàn)上消化道出血，且既往無(wú)消化道潰瘍病史，可診斷為“應(yīng)激性潰瘍”。根據(jù)復(fù)查血常規(guī)和凝血功能結(jié)果，PLT進(jìn)行性降低，凝血功能指標(biāo)明顯異常，患者有發(fā)生DIC的可能。此患者有明確的感染細(xì)菌學(xué)證據(jù)，血壓低于正常，可診斷為“感染性休克”，同時(shí)有肺及泌尿、消化、血液系統(tǒng)器官功能障礙，可明確診斷MODS，此患者發(fā)病過(guò)程為典型SIRS導(dǎo)致MODS，肺為首發(fā)器官損傷，隨即出現(xiàn)序貫性多器官功能障礙。完整診斷MODS3期？(ARDS,腎功能不全，上消化道出血)感染性休克Ⅰ型呼衰代謝性酸中毒，呼吸性堿中毒（待定）DIC待排治療措施1、控制原發(fā)?。嚎垢腥?，防治休克2、器官功能支持急診實(shí)例1：73M劇烈胸骨后痛，伴出汗、呼吸困難6小時(shí)到急診ER:BP250/134，HR104規(guī)則，RR36，T37.6肺：雙肺底羅音，廣泛呼氣性哮鳴音肢體：脈搏好、無(wú)浮腫心：無(wú)雜音、頸v怒張，S1、S2規(guī)則，S3、S4增強(qiáng)，EKG廣泛ST降低，心超-收縮性下降，CXR：心界大，雙肺水腫高血壓史，不規(guī)則治療大致診斷：急性心肌缺血，心功不全（左心）嚴(yán)重高血壓思維心內(nèi)心肌缺血和高血壓誰(shuí)原發(fā)誰(shuí)繼發(fā)？推去超聲，造影？CKMB急診心臟高后負(fù)荷與心縮性下降是需立即糾正的危害高血壓是否已引起的各靶臟損害？CKMB、ECG動(dòng)態(tài)立即治療！思維措施急診實(shí)例265F夜間跌到后意識(shí)障礙，3小時(shí)后到急診既往高血壓、DM史，均在治療和控制中ER：BP190/110，心律不規(guī)則室率105，RR32，T37.7意識(shí)：昏迷，GCS6肺:雙肺呼吸音低，上呼吸道痰鳴音，輕度鼾聲心：收縮期III級(jí)粗糙雜音，無(wú)頸V怒張，EKG房顫腎：Na138,K3.2,Cr2.2,BUN50mg%,發(fā)病后尿失禁1次肢體：右側(cè)肢體無(wú)運(yùn)動(dòng)，左側(cè)不自主運(yùn)動(dòng)大致診斷：腦卒中思維

神內(nèi)卒中性質(zhì)：出血？血栓？栓塞？定位？措施神經(jīng)系統(tǒng)檢查CT脫水限液

急診呼吸？呼吸道？氧合？組織灌注？體溫？卒中性質(zhì)與大致部位措施導(dǎo)氣管、氧氣血?dú)?、尿管、監(jiān)測(cè)BP、HR、SpO2、GCS、凝血CT脫水、限液，講程度頭顱CT：左外囊部出血，出血量約35ml看兩?？飘愅完P(guān)系急診實(shí)例356M進(jìn)行性加重意識(shí)障礙、伴惡心嘔吐2天

農(nóng)民，既往無(wú)特殊病史記錄110/65HR115規(guī)則RR22T38導(dǎo)尿500色深意識(shí)：昏迷，GCS8肢體：雙側(cè)均有運(yùn)動(dòng)，皮膚干燥心、肺無(wú)特殊，EKG、CXR無(wú)明顯異常Na163，K5.6，Cl102，Cr3.2，BUN77，血糖677mg%Hb15.5g%，WBC14000，Plt27萬(wàn)Bil2.1mg%，Amy85，血酮體微量，尿酮體（-）大致診斷：高滲非酮昏迷專業(yè)基礎(chǔ)與治療措施內(nèi)分泌高糖高滲，兼ECF不足措施RI皮下輸液：高糖不能用糖水，高鈉不能用鹽水，胃管滴白水監(jiān)測(cè)血糖、滲透壓急診當(dāng)務(wù)之急是嚴(yán)重脫水：ICF、ECF，缺體液8-10L病因有三：DM，腎不全，誘因（感染？）措施大量快速NS、RL、KCl？RI負(fù)荷0.3u/kg后小量泵入+液體稀釋，降糖速度<10%/hr呼吸道與氧合維持維持尿量找誘因,感染灶?不同專業(yè)角度產(chǎn)生不同病生理解與不同治療重點(diǎn)和緊迫性急診實(shí)例437M2分鐘前從過(guò)街天橋摔下ER：BP100/60，HR125，RR35，T35神清，耳鼻口有不凝血流出，右股骨開放骨折呼吸淺快，CXR右6、7肋骨折，右側(cè)血?dú)庑匮獨(dú)猓簆H7.56PaCO227PaO272Hb13g%,WBC10000,Plt17萬(wàn)Na134K4.4Cl99Cr1.2BUN18傷后導(dǎo)尿150ml頭顱CT顱底骨折,顱內(nèi)無(wú)可見血腫腹平片(-),FAST:脾周液區(qū)大致診斷：復(fù)合傷思維神外胸外骨科普外要求先明確診斷，反復(fù)腹穿、超聲直至死亡

急診BLS、張力氣胸、FAST、iv、O2有關(guān)科室到什么危害最大診查不考慮腹穿抓病程演進(jìn)、休克進(jìn)展協(xié)調(diào)先后先開火后瞄準(zhǔn)出血性休克液體療法有特點(diǎn)先瞄準(zhǔn)可能導(dǎo)致死亡急診實(shí)例5

M40，煩躁、嘔吐訴頭痛8h來(lái)院急診ER：意識(shí)清，右側(cè)肢體活動(dòng)少呼吸循環(huán)正常范圍CT(入院1hr)示左顳頂部出血,但中線無(wú)偏移,腦室無(wú)壓縮既往酒精性肝硬變留觀：止血吸氧留觀中癲癇樣驚厥驚厥時(shí)轉(zhuǎn)入急診搶救室穩(wěn)定后重復(fù)CT(入院7hr)

出血量明顯增加意識(shí)喪失但無(wú)其它腦疝表現(xiàn)思維神經(jīng)內(nèi)科臨床及CT定性、定位留觀對(duì)癥治療止血、吸氧驚厥用鎮(zhèn)靜、抗驚厥神經(jīng)外科腦血管造影，除外腦內(nèi)動(dòng)靜脈畸形后考慮手術(shù)急診科加鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛導(dǎo)氣管/驚厥加IPPB監(jiān)測(cè)循環(huán)、呼吸重視出凝血機(jī)制血腫在6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行性增大，意識(shí)進(jìn)行性喪失，保守治療無(wú)效，情況嚴(yán)重，應(yīng)立即手術(shù)干預(yù)病人DSA證實(shí)非a-v畸形，但于術(shù)前死于腦疝急診實(shí)例6F32難產(chǎn)外院剖腹產(chǎn)過(guò)程中心肺驟停CPR成功后轉(zhuǎn)我院急診ER：深昏迷，無(wú)自主呼吸，BP130/76，HR95，UO500ml/D(無(wú)甘露醇及其它利尿劑,全日液體2500ml)，尿比重<1.005,Uosm<200,血Na189，K3.1，Cl125，血糖210mg%中樞性尿崩?內(nèi)分泌不能診斷，需測(cè)ADH（抗利尿激素）試驗(yàn)治療：長(zhǎng)效尿崩停4u滴鼻急診科大致診斷DI治療立即按重癥DI處理DDAVP(去氨加壓素)4ugiv2/D或Vasopressin(血管加壓素)2.5u/hriv或長(zhǎng)效尿崩停(血管加壓素油劑)，深部肌注1ml（60單位）內(nèi)分泌再查專業(yè)角度再次產(chǎn)生差異，差異互相補(bǔ)充案例一中年女性，夜間突發(fā)呼吸困難、咯粉紅色泡沫樣痰。既往有風(fēng)濕性心臟病史。體檢：血壓120/90mmHg，端坐位，口唇發(fā)紺，雙肺大量濕羅音，心率140次/min，心率絕對(duì)不齊，心尖雙期雜音。

如果你是他的急診接診醫(yī)生，請(qǐng)給出該患者的急診診斷和措施？此時(shí)直接威脅該病人的病理生理狀態(tài)時(shí)急性左心衰竭所引起的肺水腫。因此急診診斷應(yīng)該是：1、急性左心衰竭、心源性肺水腫2、風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全3、房顫

由此出發(fā)而采取的搶救措施是利尿、擴(kuò)血管、使用洋地黃類藥控制急性左心衰。至于基礎(chǔ)心臟病的準(zhǔn)確情況，待病情緩解后再進(jìn)行超聲檢查、風(fēng)濕指標(biāo)檢查等案例你是一名急診醫(yī)生，你在醫(yī)院候診大廳發(fā)現(xiàn)一人突然意識(shí)喪失、抽搐的病人？你該怎么辦？作為急診醫(yī)生，你首先應(yīng)該想到的是病人可能發(fā)生了心臟驟停。原因：1、表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失、抽搐的病因以心臟驟停最多見2、心臟驟停的搶救容不得半點(diǎn)耽擱，而其他原因引起的類似表現(xiàn)則可以容先做簡(jiǎn)單的鑒別再作處理3、心臟驟停可在短時(shí)間內(nèi)不需要任何儀器的幫助就能確定。措施：確定有無(wú)呼吸，有無(wú)大動(dòng)脈搏動(dòng)，若沒(méi)有，首先想到的是“猝死”，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，此時(shí)無(wú)需考慮基礎(chǔ)疾病，完整診斷。思考你在急診面對(duì)一個(gè)急性胸痛的病人，為了明確診斷，我們可能要給他做一系列檢查，如何合理安排順序？首先：心電圖，排除急性心梗的首選檢查（同時(shí)進(jìn)行血檢，有時(shí)間延后）其次：胸片，排除肺部疾病(氣胸，栓塞，肺炎，胸膜炎等)動(dòng)脈CT，排除主動(dòng)脈瘤其他，排除上述，再考慮非致命疾?。ㄊ车姥祝窠?jīng)官能癥，肋軟骨炎，帶狀皰疹等）患者，男，34歲，已婚，公務(wù)員，酒后神志不清30分鐘入院?；颊?0分鐘前飲53度白酒約400ml,其后出現(xiàn)惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)咖啡色樣物，繼而神志不清，呼吸淺慢，無(wú)抽搐、無(wú)大小便失禁，由朋友送至我院。體檢：T36℃，P100次/分，R11次/分，BP90/60mmHg,全身冰涼，深昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對(duì)光反射遲鈍，口角見少許嘔吐物，呼出氣體有濃烈酒味，口唇輕度發(fā)紺，頸軟，呼吸慢，不規(guī)則，雙肺呼吸音弱，，未聞及干濕羅音，心率100次/分，心率規(guī)整，未聞及雜音，腹軟，肝脾未及，腸鳴音無(wú)殊，病理征未引出。所需檢查：血清醇類濃度：乙醇，甲醇：乙醇4980mg/L血急診生化+電解質(zhì):血糖：5.6mmol/L,血鉀，鈣無(wú)殊動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.33,PaCO226.6mmHg,PaO277.4mmHg,BE-10.1mmol/L，HCO3-13.9mmol/L,AG25mmol/L心電圖:竇性心動(dòng)過(guò)速三大常規(guī)：尿酮體（+）影像學(xué)檢查：頭部CT無(wú)殊眼底檢查：無(wú)殊臨床特點(diǎn)：1、患者為年輕男性，急性起病2、有短時(shí)間飲用大量白酒的明確病史3、臨床特點(diǎn)：昏迷，口唇輕度發(fā)紺，伴有呼吸淺慢，不規(guī)則，低體溫，低血壓等表現(xiàn)是醇類中毒的特征，呼出氣體有醇類的特殊氣味作為一個(gè)急診醫(yī)生，首先考慮：急性醇類中毒？是否有酸中毒？是否有呼衰？是否有繼發(fā)損傷？治療嚴(yán)密監(jiān)測(cè)該患者神志、血壓、心率、呼吸、尿量等；該患者中毒深，呼吸中樞抑制明顯伴代酸，短期內(nèi)考慮人工輔助呼吸：無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)或氣管插管洗胃補(bǔ)充血容量，補(bǔ)充VB,VC，必要時(shí)使用血管活性藥物如多巴胺等納洛酮：阿片受體拮抗劑催醒適當(dāng)運(yùn)用制酸劑?：短期無(wú)明顯改善盡快進(jìn)行透析。病案下午4時(shí)，急診室接到某工地打來(lái)電話，一名男子在工地被斷落的裸包電線擊中，已切斷電源，但是該患者依然昏迷不醒，呼叫無(wú)反應(yīng)，面色蒼白，口唇發(fā)黑，無(wú)呼吸動(dòng)作，要求指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)處理，立即派人出診請(qǐng)問(wèn)該男子目前處于何種危急狀態(tài)?

根據(jù)本案被電擊后呼叫無(wú)反應(yīng)，面色蒼白，口唇發(fā)黑，無(wú)呼吸動(dòng)作，是電擊傷后心搏呼吸停止