產(chǎn)后出血及輸血

產(chǎn)后出血及成分輸血陽(yáng)曲縣中醫(yī)醫(yī)院

侯愛蓮2013年6月7日基本概況母親安全不僅反映婦女本身的健康問(wèn)題，還反映了國(guó)家政治、經(jīng)濟(jì)、文化的整體水平，關(guān)系到兒童的生存和發(fā)展，成為生殖健康的核心內(nèi)容2005年部分國(guó)家和地區(qū)孕產(chǎn)婦

死亡率（1∕10萬(wàn)）孕產(chǎn)婦主要死亡原因 出血41.3%妊高征11.9%羊水栓塞10%妊娠合并心臟病9.6%妊娠合并肝病4%感染2%產(chǎn)科的出血產(chǎn)前的出血、前置胎盤、胎盤早剝、宮頸疾病產(chǎn)后的出血宮縮乏力占70%

軟產(chǎn)道裂傷20%胎盤因素10%凝血功能異常腫瘤如滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、宮頸癌等產(chǎn)后出血的概念產(chǎn)后出血：產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)出血量≧400ml或產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)出血量≧500m早期產(chǎn)后出血：產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)出血量≧500ml；晚期產(chǎn)后出血（產(chǎn)褥期出血）產(chǎn)后24小時(shí)至產(chǎn)后42天內(nèi)出血量≧500m

產(chǎn)后出血的關(guān)注:2:1:1理論產(chǎn)時(shí)分娩出血≧200ml產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)≧100ml產(chǎn)后2-24小時(shí)≧100ml查找出血的原因a.總出血量=體重×10%b.測(cè)量+評(píng)估=失血量，往往偏少認(rèn)真評(píng)估產(chǎn)后出血量收集：器皿敷料：稱重墊子，地盆等血量測(cè)量目測(cè)不準(zhǔn)確，常為失血量的1∕2Hb下降1gHb，失血量約400-500ml，RBC下降100萬(wàn)，Hb至少下降3g低估出血量休克指數(shù)通過(guò)觀察生命體征能更客觀反映失血量：休克指數(shù)（SI）=脈率/收縮壓SI≦0.5血容量正常SI=0.5--1失血<20%500-750mlSI=1失血20-30%，1000-1500mlSI>1失血30-50%，1500-2500ml失血量的估計(jì)（識(shí)別）休克程度補(bǔ)液原則補(bǔ)液原則輸血的同時(shí)繼續(xù)補(bǔ)充血容量，確保達(dá)到估計(jì)失血量的3倍補(bǔ)液量：3倍晶:膠:血（全血）3:1:0.5-1臨床輸血需要更新的幾個(gè)概念全血比較全的觀念新鮮血比保存血好的觀念急性失血需要補(bǔ)全血的觀念輸血對(duì)病人好處多害處少的觀念血液的補(bǔ)充急性出血需要補(bǔ)充全血？失掉的的確是全血，補(bǔ)充的全血并不全；失血后的代償機(jī)制和體液轉(zhuǎn)移1.血液重新分布2.組織間液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移（自身輸血）急性出血通常用的輸注方法失血量不超過(guò)血容量的20%時(shí)只輸液，可以不輸血失血量達(dá)血容量的20%-50%時(shí)輸液（晶體液或并用膠體液）加紅細(xì)胞失血量超過(guò)血容量50%或100%時(shí)加白蛋白失血量超過(guò)血容量時(shí)加血小板及冷沉淀失血量大，且伴有進(jìn)行性失血病人需輸部分全血治療過(guò)程中應(yīng)注意的檢驗(yàn)指標(biāo)1.PLT計(jì)數(shù)小于5×109/L應(yīng)預(yù)防性輸注2.凝血酶原時(shí)間（PT）大于正常對(duì)照1.5倍，應(yīng)按10-15ml/Kg劑量輸注FFP3.纖維蛋白原小于0.8/L應(yīng)該按1-5u/10Kg劑量輸注冷沉淀成分輸血定義：就是把全血中的各種有效成分分離出來(lái)，分別制成高濃度的制品，然后根據(jù)不同患者的需要，輸給相應(yīng)制品。這是當(dāng)前輸血技術(shù)發(fā)展的總趨勢(shì)，也是輸血現(xiàn)代化的標(biāo)志之一。發(fā)的國(guó)家的成分輸血比例幾乎達(dá)到，100%很少用全血。

全血紅細(xì)胞富含血小板血漿粒細(xì)胞血小板新鮮冰凍血漿冷沉淀血漿（普通）凝血因子濃縮劑白蛋白、血漿蛋白成分、IgG輻照紅細(xì)胞冰凍紅細(xì)胞洗滌紅細(xì)胞少白細(xì)胞紅細(xì)胞濃縮紅細(xì)胞添加劑紅細(xì)胞（全血已成為制備上述成分血的原料）紅細(xì)胞

添加液紅細(xì)胞用三聯(lián)袋制備，含凝保存液，添加劑配方主要成分:1.添加了紅細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)劑（葡萄糖、腺嘌呤）2.添加了紅細(xì)胞膜的穩(wěn)定劑（甘露醇或蔗糖）適應(yīng)癥:臨床各科急、慢性貧血病人的輸血優(yōu)點(diǎn)：密封條件下制備，不發(fā)生污染添加劑，延長(zhǎng)紅細(xì)胞壽命、保存期紅細(xì)胞被添加劑稀釋，輸注更流暢理論上輸2個(gè)單位該制品可提升Hb1.0g/L洗滌紅細(xì)胞將全血或添加劑紅細(xì)胞在無(wú)菌條件下用生理鹽水洗滌3-6次，最后加50ml生理鹽水即制成適應(yīng)癥：1.輸入全血或血漿后反映的病人2.高鉀血癥及肝、腎功能障礙需要輸血的病人3.自身免疫性溶血性貧血的病人4.反復(fù)輸血或妊娠已產(chǎn)生抗體引起輸血反應(yīng)的病人理論上輸3個(gè)單位該制品能提升Hb10g/L《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》紅細(xì)胞血紅蛋白>100g/L，可以不輸血紅蛋白<70g/L,應(yīng)考慮輸血紅蛋白在70-100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能，有無(wú)代謝率增高以及年齡等因素決定血紅蛋白<60g/L或Hct<0.2考慮輸（內(nèi)科）血漿《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》附件三：手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南新鮮冰凍血漿采出的全血于6-8小時(shí)內(nèi)將血漿分出，并迅速在-30℃條件下冰凍成塊即成，幾乎含有全部凝血因子普通冰凍血漿主要用于補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子普通冰凍血漿與FFP的主要區(qū)別是缺少兩種不穩(wěn)定的凝血因子（Ⅷ和Ⅴ）新鮮冰凍血漿適應(yīng)癥PT或APTT>正常5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血急性大出血輸入大量庫(kù)存血或紅細(xì)胞后（出血量或輸血量≧患者自身血容量）病史或臨床過(guò)程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙緊急對(duì)抗華法令抗凝血作用冷沉淀（冷沉淀凝血因子）冷沉淀是將新鮮冰凍血漿置4℃條件下融化，有一部分不易溶解的白色沉淀物即為冷沉淀。含有5種主要成分豐富的因子Ⅷ豐富的纖維蛋白原血管性學(xué)友病因子纖維結(jié)合蛋白因子ⅩⅢ冷沉淀的用途治療兒童及成人（輕型）甲型血友病治療先天性或獲得性纖維蛋白原缺乏癥治療血管性血友病治療ⅩⅢ因子缺乏癥補(bǔ)充纖維結(jié)合蛋白冷沉淀的常用劑量是1-1.5單位/10Kg體重（纖維蛋白原<0.8g/L）血小板附件三：手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南機(jī)器單采法從單個(gè)供者采集一次可獲得1個(gè)治療量，含血小板≥2.5×1011

血小板計(jì)數(shù)>100×109/L，可以不輸血小板計(jì)數(shù)<50×109/L,應(yīng)該考慮輸血小板計(jì)數(shù)50-100×109/L，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定如術(shù)中出現(xiàn)不可控制滲血，不受限制預(yù)防性輸注不可濫用，防止產(chǎn)生同種免疫導(dǎo)致輸注無(wú)效經(jīng)驗(yàn)用血大量輸血時(shí)為預(yù)防稀釋性凝血因子障礙，初始計(jì)量可按照150ml/Kg輸注FFP不少于800-1000ml，或每輸4-6單位的紅細(xì)胞或庫(kù)存全血加輸200mlFFP紅細(xì)胞:血漿:血小板6單位:200ml:1單位急救情況下，Rh陰性患者用血問(wèn)題急救情況下，Rh陰性患者用血流程1.告知要用Rh陰性紅細(xì)胞和血小板沒(méi)有庫(kù)存，需血液中心聯(lián)系，但溶解Rh陰性紅細(xì)胞需要3-6小時(shí)，病人情況允許，輸血科與血液中心聯(lián)系，進(jìn)行解凍，上報(bào)醫(yī)務(wù)處2.病人情況不允許或庫(kù)存無(wú)該類Rh陰性血，臨床積極進(jìn)行抗休克治療，擴(kuò)容補(bǔ)充晶膠體液，保持血容量3.患者有抗-D，必須輸注交叉配血相合的的Rh陰性紅細(xì)胞，臨床采取低血容量稀釋技術(shù)和血液回收，可以輸注Rh陽(yáng)性紅細(xì)胞4.患者如無(wú)抗-D，急診搶救生命的同時(shí)，根據(jù)臨床輸血技術(shù)規(guī)范啟動(dòng)相容性輸注Rh陽(yáng)性紅細(xì)胞程序，采取Rh陽(yáng)性紅細(xì)胞配血相合輸注急救情況下，Rh陰性患者用血問(wèn)題措施告知患者和家屬病情，在緊急情況下輸注的利和弊，該類Rh陰性紅細(xì)胞缺乏，不輸Rh陽(yáng)性紅細(xì)胞危及生命，此時(shí)搶救生命是第一位的輸注Rh陽(yáng)性紅細(xì)胞是搶救生命的必要條件，在輸血治療同意書注明給患者帶來(lái)的后果和并發(fā)癥“可能產(chǎn)生抗-D，將來(lái)只能輸RhD陰性血液或可能發(fā)生流產(chǎn)，新生兒溶血病，因本身原發(fā)病不治而非輸血治療所能挽回時(shí)，不能借故歸罪于輸血治療不當(dāng)，”征得患者或其家屬同意并簽字后，臨床醫(yī)生簽字認(rèn)可，醫(yī)務(wù)處（總值班）報(bào)批，才能實(shí)施，患者知情后患者或家屬簽字認(rèn)可預(yù)防產(chǎn)后出血（高危因素）多孕、多產(chǎn)及曾有多次宮腔手術(shù)者高齡初產(chǎn)婦或低齡孕婦有子宮肌瘤剔除史生殖器發(fā)育不全或畸形妊高征:合并糖尿病、血液病宮縮乏力產(chǎn)程延長(zhǎng)行胎頭吸引、產(chǎn)鉗等助產(chǎn)手術(shù)助產(chǎn)，特別是并用宮縮劑更需注意死胎產(chǎn)后出血的處理查明原因，迅速止血、抗休克、補(bǔ)足血容量病因是治療的根本補(bǔ)充血容量是原則糾正缺氧防治凝血機(jī)制障礙防治心衰防腎衰糾酸防治感染產(chǎn)科處理FIGO子宮乏力PPH行動(dòng)規(guī)范H.A.E.M.O.S.T.A.S.I.SH呼救A評(píng)估（生命體征、出血量）和復(fù)蘇E尋找病因和進(jìn)行醫(yī)療準(zhǔn)備及血源M按摩子宮O注射縮宮素、前列腺素S轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室，除外殘留和裂傷，雙合診壓迫TTamponade氣球，子宮填紗A予以壓迫縫合S盆腔血流阻斷（結(jié)扎子宮動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈）I介入干預(yù)，如子宮動(dòng)脈栓塞S次全或全子宮切除A評(píng)估和復(fù)蘇監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室及生命體征血液常規(guī)檢查凝血功能檢查T,P,R,BPECG,氧飽和度導(dǎo)尿管，尿量/hrE醫(yī)療準(zhǔn)備及血源配血、準(zhǔn)備輸血深靜脈穿刺：CVP（有條件時(shí)）轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院或ICUM按摩子宮一定要有效，一個(gè)人用力按壓最多可堅(jiān)持10-20分鐘，需要多人輪換持續(xù)按摩，按壓時(shí)間以子宮恢復(fù)正常收縮，并能保持收縮狀態(tài)為止，有時(shí)可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)按摩時(shí)要配合應(yīng)用縮宮劑，同樣適用于剖宮產(chǎn)按摩子宮雙手法--經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按摩*一手帶手套伸進(jìn)陰道并向上擠壓子宮體（注意：手放在前穹窿）*另一手放在腹部宮底部的上方，與陰道內(nèi)的手相對(duì)應(yīng)壓迫子宮O宮縮劑a.催產(chǎn)素：稀釋后靜脈給藥3-5分鐘起效，半衰期短（1-6分鐘），維持時(shí)間30-60分鐘受體在宮體>子宮下段>宮頸，故主要對(duì)宮體起作用，作用溫和大劑量時(shí)可導(dǎo)致水中毒（抗利尿作用），可使心臟冠狀動(dòng)脈收縮Hedicks報(bào)道，快速靜推5u，于35秒后血壓下降，心率加快，10分鐘后恢復(fù)，故不宜快速靜推宮縮劑的應(yīng)用b.米索前列醇：200-600ug，口服或直腸給藥，10分鐘起作用，持續(xù)2小時(shí)，過(guò)敏者禁用，高血壓、活動(dòng)性心肝腎病時(shí)慎用。副作用為惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、發(fā)熱或面色潮紅c.卡孕栓：1mg，含服或塞肛、陰道，10分鐘起作用，持續(xù)12小時(shí)d.卡貝縮宮素：?jiǎn)蝿┝快o脈注射100ug（1ml），2分鐘起效，持續(xù)12小時(shí)e.前列腺素F2α（15-甲基前列腺素F2α）欣母沛：0.25mg肌注或子宮肌注，3分鐘起效，30分鐘達(dá)高峰，維持2小時(shí)，總量不超過(guò)2mg催產(chǎn)素時(shí)機(jī)體自然產(chǎn)生的一種物質(zhì)，作用更符合生理；但當(dāng)受體位點(diǎn)飽和后，增加藥物劑量將不會(huì)再起作用，故24小時(shí)總量應(yīng)控制在80u一般情況下催產(chǎn)素可作為一線預(yù)防用藥，起效快，但持續(xù)時(shí)間短，必須跟隨其他作用時(shí)間較持久、有效濃度維持時(shí)間較長(zhǎng)的藥物記住！宮腔水囊填塞器械：三腔帶囊胃管、Rusch球、Bakri球，或用尿管和避孕套代替方法*注入250-500ml的生理鹽水（37℃）膨脹宮腔，必要時(shí)也可注入500-1000ml，24-48小時(shí)后移去*為防止球囊脫出，陰道內(nèi)填塞無(wú)菌紗布*在球囊填充期間需要預(yù)防性使用抗生素適應(yīng)癥*陰道分娩后宮縮乏力致產(chǎn)后出血，用宮縮劑無(wú)效*并且在放射介入或者手術(shù)干預(yù)如B-Lynch縫合、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或者子宮切除術(shù)之前剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后或者既往有剖宮產(chǎn)者陰道分娩中出現(xiàn)產(chǎn)后出血也適用宮腔紗布填塞紗布：寬4-6cm，四層，長(zhǎng)5m、10m用碘伏或滅滴靈浸透并擰干有序填塞，并壓緊不留空隙前置胎盤出血時(shí)從下往上填（將紗條送至宮頸外口，由另一人捏住宮頸，直至下