妊娠期高血壓孕期管理與治療

妊娠高血壓孕期管理與治療

崇州市人民醫(yī)院高金全醫(yī)師妊娠期高血壓疾病定義：

是妊娠期特有的疾病，妊娠期間出現(xiàn)一過(guò)性高血壓、蛋白尿等癥狀，分娩后即隨之消失的疾病。強(qiáng)調(diào)了育齡期婦女發(fā)生高血壓、蛋白尿等癥狀與妊娠間的因果關(guān)系。妊娠期高血壓疾病在我國(guó)妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率為9.4%~10.4%，國(guó)外為7%~12%。多在妊娠20周后發(fā)病，嚴(yán)重者發(fā)展為子癇前期或子癇，表現(xiàn)抽搐、昏迷，甚至危及母兒安全，是孕產(chǎn)婦、新生兒死亡的主要原因之一。妊娠期高血壓疾病

在我國(guó)妊娠期高血壓疾病是孕產(chǎn)婦死亡第二位原因，嚴(yán)重威脅母嬰健康和安全。在美國(guó)妊娠期高血壓疾病發(fā)病率為10%，嚴(yán)重的妊娠期高血壓疾病占孕產(chǎn)婦死亡原因的第二位。*全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)組：全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)結(jié)果分析。中華婦產(chǎn)科雜志，1999.11*ACOGcommitteeonpracticeBulletine-obsterics,ACOGpracticebulletin-DignosisandmanagementofpreeclampsiaandeclampsiaobstectGynecol2002:99:159-67妊娠期高血壓疾病

據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年約有五萬(wàn)婦女死于子癇及其嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中大多數(shù)都發(fā)生在發(fā)展國(guó)家*JamliaTukur.Theuseofmagesiumsulphateforthetreatmentofseverepre-eclampsiaandeclampsia.AnnalsofAfricanMedicineVOL.8.No.2:2009;76-80妊娠期高血壓疾病子癇前期及其他HDP可以引起全球每年62000~76000孕婦死亡。500000新生兒死亡99%與子癇前期相關(guān)的死亡發(fā)生在低收入國(guó)家，由于轉(zhuǎn)診及治療的延誤病因至今尚未徹底闡明

1.高危因素（1）初產(chǎn)婦、孕婦年齡<18歲或>40歲（2）多胎妊娠（3）妊娠期高血壓病史及家族史（4）慢性高血壓、腎炎、糖尿病等病史（5）抗磷脂綜合征（6）血管緊張素基因T235陽(yáng)性（7）營(yíng)養(yǎng)不良（8）低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況病因?qū)W說(shuō)發(fā)病機(jī)理中的兩個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)：滋養(yǎng)細(xì)胞功能異常和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷1免疫學(xué)說(shuō)：胚胎是一種同種半移植抗原，可引起母體排斥反應(yīng)。

§同種異體抗原↑，影響血管重鑄

§母胎免疫失衡，封閉抗體↓

§蛻膜細(xì)胞對(duì)NK細(xì)胞的抑制作用↓

§夫妻、母嬰HLA-DR4出現(xiàn)頻率↑2胎盤(pán)淺著床：妊娠期高血壓疾病常見(jiàn)于子宮張力過(guò)高及合并有全身血管病變的孕婦，其發(fā)生可能與導(dǎo)致“胎盤(pán)淺著床”有關(guān)病因?qū)W說(shuō)3血管內(nèi)皮細(xì)胞受損：細(xì)胞毒性物質(zhì)和炎性介質(zhì)引起血管內(nèi)皮損傷。胎盤(pán)血管內(nèi)皮損傷可能先于全身其它臟器。4遺傳因素：目前遺傳模式尚無(wú)定論，多認(rèn)為是多基因遺傳。也有認(rèn)為單基因隱性遺傳，線粒體遺傳。5營(yíng)養(yǎng)缺乏：

多種營(yíng)養(yǎng)如以白蛋白減少為主的低蛋白血癥、鈣、鎂、鋅、硒等缺乏與先兆子癇發(fā)生發(fā)展有關(guān)。6胰島素抵抗：

高胰島素血癥可導(dǎo)致NO合成下降及脂質(zhì)代謝紊亂，影響前列腺素E2的合成，增加外周血管的阻力，升高血壓。發(fā)病機(jī)制胎盤(pán)形成障礙滋養(yǎng)細(xì)胞侵潤(rùn)

螺旋動(dòng)脈重鑄?

粥樣硬化

胎盤(pán)灌注減少內(nèi)皮細(xì)胞功能損害全身系統(tǒng)損害妊娠期高血壓疾病診斷與分類(lèi)妊娠期高血壓gestationalhypertension子癇前期preeclampsia（輕度、重度）子癇eclampsia慢性高血壓并發(fā)子癇前期superimposedpreeclampsia(onchronichypertension)妊娠合并慢性高血壓chronichypertension管理

門(mén)診治療（僅有妊娠期高血壓，無(wú)蛋白尿）；管理的重點(diǎn)是子癇前期（高血壓+蛋白尿），特別是重度子癇前期。重度子癇前期診斷評(píng)估

子癇前期（severepreeclampsia)分為輕度和重度輕度子癇前期1.BP≥140/90mmHg2.孕20周后期出現(xiàn),尿蛋白≥0.3g/24hr或（+）3.可伴上腹不適、頭痛等癥狀重度子癇前期1.BP≥160/110mmHg2.尿蛋白≥2.0g/24hr或（++）；血肌酐>106μmol/L；ALT或者AST升高；血小板<100x109/L；微血管性溶血（血LDH升高）；3.持續(xù)性頭痛或其他腦神經(jīng)或視覺(jué)障礙；持續(xù)性上腹不適。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACOG，2003）的診斷

在妊娠期高血壓疾病基礎(chǔ)上，至少符合以下一項(xiàng)改變，即可診斷重度子癇前期*血壓≥160/110mmHg;*尿蛋白5g/24hr或間隔4小時(shí)尿蛋白（+++）*少尿24小時(shí)尿量<500ml;*中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)：視力模糊、頭痛、頭暈、嚴(yán)重神智不清、昏迷;美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACOG，2003）的診斷上腹部不適或右上腹持續(xù)性疼痛，肝包膜下血腫或肝破裂癥狀肝細(xì)胞受損表現(xiàn)，血清轉(zhuǎn)氨酶升高(ALT、AST)血小板減少，<100x109/L肺水腫腦血管意外血管內(nèi)溶血：貧血、黃疽或乳酸脫氫酶升高凝血功能障礙胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）或羊水過(guò)少重度子癇前期妊娠期管理

孕產(chǎn)婦的評(píng)估及監(jiān)護(hù)

胎兒評(píng)估

孕產(chǎn)婦的評(píng)估及監(jiān)護(hù)

1.高危因素評(píng)估年齡<18歲或者>40歲多胎妊娠體重指數(shù)≥35妊娠期高血壓疾病的個(gè)人史及家族史慢性高血壓腎臟疾病糖尿病營(yíng)養(yǎng)不良等個(gè)體化對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)孕產(chǎn)婦的管理2.監(jiān)測(cè)措施對(duì)診斷重度子癇前期孕婦，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)臥床休息，每日測(cè)量體重連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度。孕產(chǎn)婦的管理2.監(jiān)測(cè)措施全血分析凝血功能檢查，PT、ATTP、纖維蛋白原尿蛋白及定量腎功能：肌酐、尿量氮、血糖、電解質(zhì)、尿酸肝功能：AST、ALT、LDH、膽紅素、血漿血蛋白呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)：氧飽和度、體溫、脈搏、呼吸頻率預(yù)測(cè)方法平均動(dòng)脈壓(MAP)=（收縮壓+2×舒張壓）/3，MAP≥85mmHg有發(fā)生子癇前期傾向，MAP≥140mmHg易發(fā)生腦血管以外翻身試驗(yàn)(ROT)仰臥舒張壓較左側(cè)≥20mmHg血液流變學(xué)實(shí)驗(yàn)血細(xì)胞比積≥0.35，全血粘度＞3.6，血漿粘度>1.6尿鈣測(cè)定Ca/Cr≤0.04胎兒評(píng)估定期超聲檢查評(píng)估胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況羊水指數(shù)和最大羊水池深度NST(無(wú)刺激胎心監(jiān)護(hù))臍動(dòng)脈多普勒顯示舒張末期，監(jiān)測(cè)舒張期血流反流征象，評(píng)估胎兒安危ParraM,RodrigoR,AariaPetal,screeningtestforpreeclampsiathroughassessmentofuteroplacentalbloodflourandbiochemicalmarkersofoxidativestreesandendhelialdysfunction.AnJObstetGynecol2005;193:1486-1491.治療Management治療目的和原則爭(zhēng)取母體完全恢復(fù)健康，胎兒生后存活，采取對(duì)母兒影響最小的方式終止妊娠。妊娠期高血壓休息鎮(zhèn)靜密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)間斷吸氧飲食子癇前期休息鎮(zhèn)靜解痙降壓合理擴(kuò)容必要時(shí)利尿密切監(jiān)測(cè)母胎狀態(tài)適時(shí)終止妊娠子癇控制抽搐糾正缺氧和酸中毒控制血壓抽搐控制后終止妊娠加強(qiáng)護(hù)理密切觀察病情變化妊娠期高血壓

妊娠期高血壓

（1）休息：取左側(cè)臥位。改善子宮胎盤(pán)的血供。（2）鎮(zhèn)靜：一般不需用藥。必要時(shí)可給予安定2.5～5mg，每日3次或5mg睡前口服。（3）密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)：每日測(cè)體重及血壓，每2日復(fù)查尿蛋白。定期檢測(cè)血液、胎兒發(fā)育狀況和胎盤(pán)功能。（4）間斷吸氧：改善全身主要臟器和胎盤(pán)的氧供。（5）飲食：應(yīng)包括充足的蛋白質(zhì)、熱量，補(bǔ)足鐵和鈣劑。不限鹽和液體。全身浮腫者應(yīng)限制食鹽。子癇前期治療

重度子癇前期治療目的是防止子癇及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，在對(duì)孕婦和胎兒充分評(píng)估后，治療原則是休息、解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、合理擴(kuò)容、必要時(shí)利尿、密切監(jiān)護(hù)母兒情況，適時(shí)終止妊娠利尿解痙降壓鎮(zhèn)靜擴(kuò)容休息子癇前期治療1.休息，注意飲食營(yíng)養(yǎng)供給子癇前期治療2鎮(zhèn)靜地西泮（安定）：具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌肉松弛作用?？梢钥诜?、肌注和靜推。冬眠藥物：可廣泛抑制神經(jīng)系統(tǒng)，有助于解痙降壓、控制子癇抽搐。缺點(diǎn)是血壓可急速下降，影響腎臟及胎盤(pán)血流，損害肝臟，產(chǎn)生體位性低血壓等，對(duì)硫酸鎂禁忌或療效不佳者仍可使用。其他鎮(zhèn)靜藥物：苯巴比妥、異戊巴比妥、嗎啡等子癇前期治療解痙：首選硫酸鎂1）硫酸鎂作用機(jī)制2）硫酸鎂用藥指征

控制子癇抽搐及防止再抽搐；預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成為子癇；子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐3）硫酸鎂用藥方案4）硫酸鎂毒性反應(yīng)5）注意事項(xiàng)子癇前期治療1）硫酸鎂作用機(jī)制⑴抑制運(yùn)動(dòng)神徑末稍,釋放乙先膽堿，阻斷神經(jīng)和肌肉間的傳導(dǎo),使骨絡(luò)肌松弛等,預(yù)防和控制抽搐。⑵鎂離子能夠使血管內(nèi)皮合成前列腺素增加，血管擴(kuò)張,痙攣解除，血壓下降。⑶Mg++使平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平下降,從而解除血管痙攣、減少血管內(nèi)皮損傷;⑷Mg++可提高孕婦和胎兒血紅蛋白的親和力，改善氧代謝。3）硫酸鎂用藥方案：靜脈給藥結(jié)合肌內(nèi)給藥

①靜脈給藥：

25%MgSO420ml+10%葡萄糖20ml靜脈注射（慢）

25%MgSO460ml+25%葡萄糖500ml靜脈滴注1-２g/h,25-30g/日②肌內(nèi)給藥：25%MgSO420ml臀部深部肌注射子癇前期治療4）毒性反應(yīng)：硫酸鎂過(guò)量會(huì)使呼吸及心肌收縮功能受到抑制，危及生命。正常濃度——0.75-1mmol/L

治療濃度——1.7-3mmol/L

中毒癥狀——

＞3-3.5mmol/L

中毒癥狀首先為膝反射消失，繼之全身肌張力減退、呼吸困難、復(fù)視、語(yǔ)言不清，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止。5）硫酸鎂注意事項(xiàng)膝反射必須存在呼吸每分鐘不少于16次，尿量每小時(shí)不少于25ml，≥600ml/24h。治療時(shí)須備鈣劑作為解毒劑。10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射腎功不全時(shí)應(yīng)減量或停用；有條件時(shí)監(jiān)測(cè)血鎂濃度；產(chǎn)后24小時(shí)停藥。子癇前期治療4降壓目的：延長(zhǎng)孕周或改變圍生期結(jié)局。用于血壓≥160/110mmHg，或舒張壓≥110mmHg或平均動(dòng)脈壓≥140mmHg者，以及原發(fā)性高血壓、妊娠前高血壓已用降壓藥者。降壓藥物選擇的原則：對(duì)胎兒無(wú)毒副作用，不影響心每搏輸出量、腎血漿流量，子宮胎盤(pán)灌注量，不致血壓急劇下降或下降過(guò)低為宜。子癇前期治療1）肼屈嗪：周?chē)軘U(kuò)張劑，擴(kuò)張周?chē)?dòng)脈→外周阻力↓→血壓↓→心排出量、腎血漿流量、子宮胎盤(pán)血流量↑降壓快，舒張壓下降顯著。副作用：頭痛、潮熱、心率加快?？梢钥诜?、靜推。妊娠高血壓疾病性心臟病心衰者不宜用。子癇前期治療2）拉貝洛爾：

α、β能腎上腺素受體阻斷劑，降低血壓但不影響腎及胎盤(pán)血流量，并可對(duì)抗血小板凝集，促進(jìn)胎兒肺成熟。該藥顯效快，不引起血壓過(guò)低或反射性心動(dòng)過(guò)速。3）硝苯地平：鈣離子通道阻滯劑，抑制鈣離子內(nèi)流，松弛血管平滑肌，可解除外周血管痙攣，使全身血管擴(kuò)張，血壓↓。子癇前期治療4）硝普鈉：強(qiáng)有力的速效血管擴(kuò)張劑，擴(kuò)張周?chē)苁寡獕合陆?，由于藥物能迅速透過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)，并保持較高的濃度，其代謝產(chǎn)物（氰化物）對(duì)胎兒有毒性作用，分娩期或血壓過(guò)高時(shí)，其他藥物效果不佳時(shí)，方可考慮。子癇前期治療5）尼莫地平：鈣離子通道阻滯劑，優(yōu)點(diǎn)在于選擇性的擴(kuò)張腦血管。6）甲基多巴：中樞性降壓藥，興奮血管運(yùn)動(dòng)中樞的受體，從而抑制外周交感神經(jīng)，使得血壓下降。7）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑：導(dǎo)致新生兒少尿和無(wú)尿，引起死亡，已禁用。子癇前期治療5.利尿劑指征：心力衰竭，全身水腫，血容量過(guò)高伴有潛在肺水腫、腦水腫危險(xiǎn)者。用藥：速尿，甘露醇等觀察：利尿后觀察尿量，監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)，判斷治療效果。

子癇前期治療6.擴(kuò)容劑（不主張使用）指征：適用于明顯的低血容量（紅細(xì)胞壓積>35%,全血粘度比值>3.6，血漿粘度>1.6),低蛋白血癥、貧血的孕婦;用藥：以膠體為主，如白蛋白、血漿或全血等。配合利尿，有利于消除水腫。早發(fā)型重度子癇前期治療早發(fā)型重度子癇前期，部分學(xué)者以32周孕作為界定，更能反映發(fā)病時(shí)間與圍產(chǎn)兒結(jié)局的關(guān)系，此時(shí)終止妊娠，可避免孕產(chǎn)婦嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，預(yù)防終末器官不可逆損害。延長(zhǎng)孕期，以34周為界定，對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行監(jiān)測(cè)和治療，是降低圍產(chǎn)兒死亡的主要措施。臨床應(yīng)以預(yù)期結(jié)局作為決策的依據(jù)，慎重評(píng)估后開(kāi)始治療。AlanisMs.Robinson