原發(fā)性胃淋巴瘤的診斷和治療進(jìn)展

原發(fā)性胃淋巴瘤

診斷和治療進(jìn)展

第1頁(yè)胃淋巴瘤治療那些是正確？

與胃癌同樣手術(shù)化療放療抗H.P治療第2頁(yè)一、胃淋巴瘤特點(diǎn)起源于粘膜或粘膜下層，廣泛擴(kuò)散并侵犯胃壁全層。一般無淋巴結(jié)侵犯。盡管有胃淋巴瘤存在,卻少有梗阻癥狀.臨床體現(xiàn)多樣化,如消化性潰瘍病,胃炎或原發(fā)性胃癌等胃鏡一般不容易發(fā)覺病變部位，經(jīng)常誤診,活檢需一定深度。對(duì)放化療敏感第3頁(yè)二、發(fā)病機(jī)制

胃幽門H.P與MALT型淋巴瘤發(fā)生密切有關(guān)。慢性炎癥是取得性黏膜有關(guān)淋巴組織形成基礎(chǔ),進(jìn)而形成MALT淋巴瘤。t(1;14)(p22;q32)/BCL10免疫球蛋白重鏈(IgH)

和t(11;18)(q21;q21)/API22MALT1是淋巴瘤發(fā)生中兩個(gè)主要基因MALT1和BCL10在激活NF-κB過程中互相作用，促使了淋巴瘤發(fā)生第4頁(yè)第5頁(yè)第6頁(yè)第7頁(yè)t(11:18)(q21:q21)染色體易位造成API2-MALT1融合癌蛋白形成第8頁(yè)NK-κB通路激活第9頁(yè)鄭州大學(xué)一附院淋巴瘤中心第10頁(yè)31個(gè)原發(fā)胃淋巴瘤患者（18例為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，

13例為MALT淋巴瘤）19例胃炎患者原發(fā)胃淋巴瘤胃炎組織COX-2體現(xiàn)51.6%21.1%P=0.032IL-32體現(xiàn)58.126.3%P=0.029成果1：第11頁(yè)成果2：原發(fā)胃淋巴瘤患者中，COX-2體現(xiàn)、IL-32體現(xiàn)與幽門螺桿菌感染密切有關(guān)（P值分別為0.01和0.003)第12頁(yè)成果3：

1.COX-2高體現(xiàn)與侵襲性腫瘤類型、Ki-67高體現(xiàn)、頻繁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、進(jìn)展期密切有關(guān)(P<0.05)。

2.IL-32高體現(xiàn)與頻繁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、進(jìn)展期密切有關(guān)(P<0.05)

第13頁(yè)成果4第14頁(yè)病理轉(zhuǎn)歸機(jī)制在MALT型淋巴瘤和向中高度惡性轉(zhuǎn)化早期為幽門螺桿菌依賴性，抗幽門螺桿菌治療有效。轉(zhuǎn)化為中高度惡性后則為幽門螺桿菌非依賴性，抗幽門螺桿菌治療無效。T(11;18)和T(1;14)是兩個(gè)預(yù)測(cè)非H.P依賴性主要基因標(biāo)志第15頁(yè)三、病理類型大部分原發(fā)性胃惡性淋巴瘤是B細(xì)胞起源非霍奇金淋巴瘤大多數(shù)屬?gòu)浡驜細(xì)胞淋巴瘤。其次是MALT型淋巴瘤。間變性大細(xì)胞(Ki-1+)淋巴瘤偶見報(bào)告。第16頁(yè)JezersekNovakovicB報(bào)告245例胃淋巴瘤

1990－2023年間DLBCL淋巴瘤：59.2%MALT淋巴瘤：26.1%混合性淋巴瘤（惰性和侵襲性共存）:9.8%其他型淋巴瘤：５％

JezersekNovakovicB,VovkM,JuznicSetinaT.Asingle-centerstudyoftreatmentoutcomesandsurvivalinpatientswithprimarygastriclymphomasbetween1990and2023.AnnHematol.2023Aug30。

第17頁(yè)臨床體現(xiàn)原發(fā)性胃惡性淋巴瘤臨床表現(xiàn)和胃癌相同，臨床表現(xiàn)缺乏特異性。多以上腹隱痛為首刊登現(xiàn)早期癥狀常不顯著或類似潰瘍病癥狀，病程進(jìn)展時(shí)可出現(xiàn)上腹部疼痛與不適，厭食、惡心、嘔吐、嘔血和黑便晚期尚可出現(xiàn)不規(guī)則低熱，肝脾腫大，血行播散和惡病質(zhì)等。第18頁(yè)第19頁(yè)第20頁(yè)六、診斷胃MALT淋巴瘤診斷超聲胃鏡+組織活檢螺旋CT胃MALT淋巴瘤典型免疫表型為CD5-，CDl0-，CD20+，CD23±，CD43±和周期素D1-，bcl-2+,bcl-10+。H.P(+)遺傳和分子：t（11;18）和t(1;14)

其他類型淋巴瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)參見有關(guān)章節(jié)第21頁(yè)超聲內(nèi)鏡技術(shù)在原發(fā)胃淋巴瘤中診斷和分期第22頁(yè)胃MALT淋巴瘤，應(yīng)用內(nèi)鏡檢測(cè)到息肉型病變與彌漫浸潤(rùn)性或潰瘍型相比，需更長(zhǎng)時(shí)間達(dá)成CR,復(fù)發(fā)也許性也更高。第23頁(yè)P(yáng)ET/CT在胃MALT淋巴瘤中應(yīng)用第24頁(yè)治療第25頁(yè)第26頁(yè)第27頁(yè)第28頁(yè)3個(gè)月重新分期(檢查HP和淋巴瘤)和內(nèi)鏡隨訪

再觀測(cè)3個(gè)月或局部放療HP(-)淋巴瘤(-)有癥狀觀測(cè)無癥狀HP(-)淋巴瘤(+)HP(+)淋巴瘤(-)HP(+)淋巴瘤(+)放療和二線抗生素治療疾病穩(wěn)定進(jìn)展或有癥狀疾病二線抗生素治療放療見內(nèi)鏡隨訪胃MALT淋巴瘤后續(xù)治療--抗生素治療后3個(gè)月再分期和內(nèi)鏡隨訪第29頁(yè)3-6個(gè)月重新分期和內(nèi)鏡活檢胃MALT淋巴瘤后續(xù)治療--放療后HP(-)淋巴瘤(-)觀測(cè)HP(-)淋巴瘤(+)HP(+)淋巴瘤(+)HP(+)淋巴瘤(-)3-6月再分期和內(nèi)鏡隨訪見I、II期濾泡淋巴瘤初始治療考慮抗生素治療見I、II期濾泡淋巴瘤初始治療見內(nèi)鏡隨訪見內(nèi)鏡隨訪第30頁(yè)從NCCN中悟出什么？強(qiáng)調(diào)了抗H.P治療提升了放療地位化療作為早期病變救援治療和晚期病變治療伎倆（參照濾泡性淋巴瘤治療）觀測(cè)等候觀念反復(fù)內(nèi)窺鏡檢查監(jiān)察淡化了手術(shù)作用（病變局限而其他辦法治療無效時(shí)）第31頁(yè)（1）抗幽門螺旋桿菌（H.P）治療H.P感染加快了MALT型胃淋巴瘤進(jìn)展H.P根治能夠減少早期腫瘤惡性程度80%行H.P根治早期患者能夠得到長(zhǎng)期完全緩和。第32頁(yè)H.P檢測(cè)辦法胃鏡組織切片細(xì)菌培養(yǎng)尿素酶試驗(yàn)

C14呼氣試驗(yàn)血清抗體第33頁(yè)第34頁(yè)中華全國(guó)HP會(huì)議(2007-2023年)第35頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法根除率Hp耐藥率上升

標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法（PPI+克拉霉素+阿莫西林或PPI+克拉霉素+甲硝唑x7d）根除率已低于或遠(yuǎn)低于80%。標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法療程從7d延長(zhǎng)至10d或14d，根除率僅能提升約5%。第36頁(yè)口服7天口服7天既往第37頁(yè)第38頁(yè)第39頁(yè)第40頁(yè)第41頁(yè)治療成人幽門螺桿菌感染

多倫多共識(shí)（2023年）第42頁(yè)QuadrupletherapiesPAMCorPBMT

shouldplayamoreprominentroleinH.

pylori

eradicationandalltreatmentsshouldbegivenfor14days.第43頁(yè)15條提議：1.連續(xù)治療時(shí)間：14天。2.根據(jù)地域耐藥性和根除率選擇一線療法。3.推薦一線療法之一：含鉍劑四聯(lián)療法：PPI+鉍+阿莫西林+克拉霉素，連續(xù)治療14天。4.不含鉍劑四聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑（PPI）+阿莫西林+甲硝唑+克拉霉素（PAMC），連續(xù)治療14天。5.推薦一線療法之一：含鉍劑四聯(lián)療法：PPI+鉍+甲硝唑+四環(huán)素（PBMT），連續(xù)治療14天。第44頁(yè)6.只能在克拉霉素低耐藥區(qū)（＜15%）、根除率高地域（＞85%）使用PPI三聯(lián)療法（PPI+克拉霉素+阿莫西林/甲硝唑（PAC或PMC））連續(xù)治療14天。7.不推薦左氧氟沙星三聯(lián)療法作為一線治療。8.不推薦序貫不含鉍劑四聯(lián)療法（PA→PMC）。第45頁(yè)考慮到目前較低抗菌治療耐藥率，克拉霉素仍是胃MALT淋巴瘤治療一種選擇。第46頁(yè)療程

14d第47頁(yè)H.P-胃MALT淋巴瘤如何治療？

第48頁(yè)無論H.P感染狀態(tài)，H.P根治治療可作為胃MALT淋巴瘤初始治療。第49頁(yè)第50頁(yè)無論幽門螺桿菌感染狀態(tài)，H.P根治療法都能夠作為目前胃MALT淋巴瘤一線治療。第51頁(yè)避免H.P根除后復(fù)發(fā)注意口腔衛(wèi)生:牙齒菌斑飲食衛(wèi)生習(xí)慣家庭組員交叉感染第52頁(yè)（2）放療NCCN推薦治療胃MALT淋巴瘤主要伎倆IE或Ⅱ期MALT淋巴瘤放療5年生存率和無病生存率分別超出90%和80%。放療應(yīng)掌握劑量不要過大（30-33GY）特殊胃部定位技術(shù)生物靶向適形調(diào)強(qiáng)第53頁(yè)（3）化療化療主要應(yīng)用于：抗H.P感染治療無效、ⅡE期以上、有t(11;18)(q21;q21)易位或轉(zhuǎn)化中、高度惡性淋巴瘤。由于細(xì)胞毒性藥品對(duì)晚期惡性淋巴瘤取得令人鼓舞療效，促使某些學(xué)者提出對(duì)早期病人亦可采取化療。第54頁(yè)一線治療苯達(dá)莫司汀+利妥昔單抗RCHOP方案RCVP利妥昔單抗來那度胺+利妥昔單抗高齡或一般情況差上述化療方案無法耐受者利妥昔單抗單藥烷化劑（苯丁酸氮芥或CTX）±利妥昔單抗放射免疫治療MALToma化療參照濾泡性淋巴瘤化療二線治療免疫化療利妥昔單抗來那度胺±利妥昔單抗放射免疫治療Idelalisib氟達(dá)拉濱+利妥昔單抗R-FND第55頁(yè)第56頁(yè)手術(shù)弊端費(fèi)用高創(chuàng)傷性治療術(shù)后生存質(zhì)量很差第57頁(yè)從23年以來NCCN胃淋巴瘤治療指南有威脅生命大出血時(shí)才手術(shù)切除胃！第58頁(yè)刀下留人!第59頁(yè)刀下留胃!第60頁(yè)手術(shù)適應(yīng)癥:有并發(fā)癥者(如出血、梗阻、穿孔)應(yīng)采取手術(shù)，術(shù)后輔以化療或放療。反復(fù)發(fā)生H.P感染和胃MALT第61頁(yè)彌漫大B細(xì)胞治療第62頁(yè)對(duì)于局限期IPI評(píng)分0-1分胃BLBCL患者，手術(shù)聯(lián)合化療與單用化療相比，5年生存率相同。第63頁(yè)64法國(guó)胃DLBCL治療對(duì)比BinnM.AnnOncol.

2023;14(12):1751第64頁(yè)法國(guó)胃DLBCL治療對(duì)比第65頁(yè)16129例原發(fā)胃腸道非霍奇金淋巴瘤患者中，絕大多數(shù)為胃起源彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。接近50%患者行外科手術(shù)，并未改善生存。需進(jìn)行更多前瞻性、病例對(duì)照研究指導(dǎo)診斷。第66頁(yè)65例胃進(jìn)展期DLBCL回憶性研究：

受累野放療影響

EFS

OS對(duì)單獨(dú)化療患者.受累野放療可顯著改善EFS和OSZhangJ,etal.Leukemia&Lymphoma,November2023;53(11):2175–2181第67頁(yè)65例胃進(jìn)展期DLBCL回憶性研究：

受累野放療影響

EFS

OS對(duì)應(yīng)用美羅華患者，受累野放療不改善EFS和OSZhangJ,etal.Leukemia&Lymphoma,November2023;53(11):2175–2181第68頁(yè)美羅華在胃DLBCL治療中地位：

R-類CHOPvs類CHOPDFSOS美羅華組患者OS和DFS顯著延長(zhǎng)，5年DFS和OS均達(dá)成100%LeopardoD,etal.WorldJGastroenterol.2023May28;16(20):2526-2530第69頁(yè)胃彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤治療CHOP方案6周期+放療若R-CHOP方案6周期，不用放療第70頁(yè)潰瘍型胃淋巴瘤治療第71頁(yè)潰瘍型胃淋巴瘤化療可選用單藥也可選用CV方案但不宜用足量讓它一邊壞死、一邊新生組織生長(zhǎng)4周后再轉(zhuǎn)為正常方案、正常劑量目是防止穿孔第72頁(yè)鄭州大學(xué)一附院淋巴瘤病房第73頁(yè)潰瘍型胃彌漫大B淋巴瘤治療

鄭州大學(xué)一附院淋巴瘤病房(2005-2023年)共54例，男18例,女36例年紀(jì)18-76歲Ⅰ-II1期28例,II2-Ⅳ期26例.H.P(+)36例,H.P(-)18例,第74頁(yè)治療辦法小劑量CTX小劑量VCR連續(xù)3-4周然后轉(zhuǎn)入正規(guī)CHOP方案化療6周期第75頁(yè)成果第76頁(yè)OSPFSlow-dosepre-phasetherapybeforeconventional-doseCTprovidesasafeandeffectivemethodforulcerativeG-DLBCL.第77頁(yè)典型病例劉某某,女,胃彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(2023年),H.P(+),胃鏡證明有潰瘍,出血.應(yīng)用克拉霉素0.5,Bid,飯后服;阿莫西